No perdamos la oportunidad

AUTORES

1. Patricia Boned Blas. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.
2. Esther Gracia Soguero. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.
3. Bárbara Pérez Moreno. Médico de familia en Centro de Salud Barrio Jesús. Zaragoza.
4. Martha Urdaz Hernández. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Ana Ballesteros Abad. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.
6. Virginia Blasco Marco. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.

RESUMEN

En España, un elevado número de personas que presentan infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desconoce que están infectadas. El diagnóstico tardío de la infección es uno de los principales obstáculos de la respuesta a esta epidemia, ya que aumenta la morbimortalidad asociada, disminuye la respuesta al tratamiento e incrementa la tasa de transmisión y el coste de la asistencia sanitaria.

El 16% de los pacientes que fueron diagnosticados de VIH perdieron la oportunidad de ser diagnosticados en los 5 años previos a su diagnóstico, por lo que es necesario el instaurar unas medidas de cribado en los Servicios de Urgencias Hospitalarias y promover la solicitud de serologías frente al VIH durante la atención a pacientes que presenten situaciones indicadoras de infección por VIH ó que compartan su misma vía de transmisión, cómo pueden ser : infecciones de transmisión sexual, profilaxis post exposición, herpes zoster, práctica de chemsex, neumonía adquirida en la comunidad y síndrome mononucleósido.

PALABRAS CLAVE

Virus de la inmunodeficiencia adquirida, primoinfección, serología.

ABSTRACT

In Spain, a high number of people infected with the human immunodeficiency virus (HIV) are unaware that they are infected. Late diagnosis of infection is one of the main obstacles in the response to this epidemic, since it increases the associated morbidity and mortality, decreases the response to treatment and increases the transmission rate and the cost of healthcare.

16%of patients who were disgnosed with HIV , lost the opportunity to be diagnosed in the 5 years before to their diagnosis, so it is necessary to establish screening measures in Hospital Emergency Rooms and promote the request for serology test against HIV during the care of patientswho present situations indicative of HIV infection or who share the same route of transmission, such as: sexually transmitted infecyion, post-exposure prophylaxis, herpes zoster, chemsex practice, community-acquired pneumonia and mononucleoside síndrome.

KEY WORDS

Human immunodeficiency virus, primary infection, serology.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES:

Paciente varón de 38 años sin alergias medicamentosas conocidas, natural de Guinea, residente en España desde hace 12 años donde trabaja como ayudante decarpintería.

Como antecedentes personales destaca el haber padecido neumonías de repetición y rinitis crónica. Además había sido intervenido de apendicitis en 2022. Fumador de 10 cigarrillos al día y bebedor ocasional de alcohol.

HISTORIA CLÍNICA:

Paciente con los antecedentes descritos que acude a nuestro servicio de urgencias tras haber sido encontrado en el suelo por pérdida de consciencia. Entrevista dificultada por la barrera del lenguaje. Al interrogar al paciente refiere haber presentado debilidad, sudoración y sensación distérmica, lo que le obligó a colocarse en decúbito. No recuerda pérdida de consciencia, con amnesia posterior del episodio y sin haber testigos presenciales. Cuadro catarral previo en el último mes de tos con expectoración verdosa, acompañada de sensación distérmica no termometrada que había tratado con Paracetamol sin mejoría.

No presentaba dolor torácico ni abdominal. No náuseas ni vómitos. No alteraciones del ritmo deposicional ni productos patológicos en heces, así como tampoco clínica miccional.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Consciente y orientado, con buen estado general. Bien hidratado y coloreado. Llama la atención la presencia de candidiasis orofaríngea y leucoplasia lingual, así como adenopatías submaxilares derechas.

Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos.

Auscultación pulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni visceromegalias palpables, presentando peristaltismo conservado. No se evidenciaron edemas en extremidades inferiores.

A la exploración neurológica el paciente presentaba pares craneales normales, pupilas isocóricas y normorreactivas, sin signos de focalidad neurológica ni dismetrías, la marcha era estable, y no se objetivó pérdida de fuerza ni de sensibilidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Electrocardiograma en ritmo sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización.

Bioquímica sanguínea con cifras elevadas de CK 1166 UI/L y CKMB 31 UI/L. No se objetivaron alteraciones en el hemograma ni en la coagulación, así como tampoco en el sedimento de orina.

En la radiografía de tórax se evidenció un proceso consolidativo en lóbulo inferior izquierdo retrocardíaco asociado a engrosamiento peribronquial difuso.

Se realizó TC craneal sin contraste IV (Fig 1), donde se apreciaron áreas de hipodensidad en sustancia blanca de región occipital y parietal medial izquierda, sugestivo de área de isquemia subaguda/crónica en el territorio de arterial cerebral posterior izquierda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS:

Síncope:

Accidente Isquémico Transitorio.

Neumonía.

EVOLUCIÓN

Ante los hallazgos observados en la TC se contacta con el servicio de Neurología, consensuándose ingreso hospitalario para completar estudio. En los días consecutivos se realiza RMN cerebral que resultó sugestiva de Toxoplasmosis cerebral (Fig 2 y 3), sospechándose posible inmunodepresión, y tras una primera serología positiva para VIH el paciente pasó a cargo del servicio de Medicina Interna.

Se realizaron serologías: anti-VHA IgG positivo, lúes negativo, anti- HBc positivo, IgG toxoplasma positivo, IgG CMV positivo, AgHBs negativo, anti HBs negativo, anti HBc positivo, anti VHC negativo. VIH 1 y 2 combo Ag y Ac positivo.

Poblaciones linfocitarias: CD4 60/mm3 (3.34%), CD4/CD8 0.04. Mantoux negativo. Se realizó analítica de control permaneciendo cifras de CK elevadas. Se instauró tratamiento para neumonía con amoxicilina-clavulánico durante cinco días y se inició tratamiento con pirimetamina y sulfadaizina para toxoplasmosis cerebral con buena tolerancia y evolución, permaneciendo afebril y sin focalidad neurológica durante todo el ingreso.

DIAGNÓSTICO FINAL:

– Toxoplasmosis cerebral probable.

– Infección crónica por VIH con inmunodepresión severa (SIDA).

– Neumonía retrocardíaca.

– Cifras elevadas de CK.

– Candidiasis orofaríngea.

DISCUSIÓN

La primoinfección por VIH ocurre entre la primera y sexta semana tras la exposición al VIH. El cuadro simula un síndrome mononucleósido denominado síndrome retroviral agudo (SRA) caracterizado por fiebre, adenopatías generalizadas, sudoración, mialgias, anorexia, náuseas, diarrea y faringitis no exudativa. Otros síntomas que pueden aparecer con frecuencia son odinofagia, cefalea y fotofobia, así como exantema cutáneo eritematoso o maculopapular¹.

Algunas de las manifestaciones más frecuentes de la infección por VIH que se pueden encontrar en los servicios de Urgencias son la neumonía por Pneumocystis jiroveci, la toxoplasmosis tanto cerebral como retiniana y la retinitis por CMV. Por otra parte, son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales como la disfagia, las diarreas y la candidiasis orofaríngea.

La fiebre en el paciente VIH también constituye un posible motivo de consulta en el servicio de urgencias pudiendo ser secundario a un síndrome de reconstitución inmune tras el inicio de la terapia antirretroviral².

En España, se estima que unas 120.000 personas viven actualmente infectadas por el VIH y que alrededor del 35% de los pacientes desconocen su condición de infectados³. El conocimiento del estado serológico con respecto al VIH es uno de los aspectos clave para detener la propagación de la epidemia. La reducción del tiempo que transcurre entre la infección y el diagnóstico es una prioridad, dado que el retraso en el diagnóstico tiene consecuencias negativas no sólo para el propio paciente sino también de salud pública.

Por un lado, las personas infectadas por el VIH con un estadio avanzado de inmunosupresión presentan peor respuesta al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y tienen mayor riesgo de presentar SIDA o finalmente muerte. Por otro lado, desde la perspectiva de salud pública, la probabilidad de transmitir la infección por el VIH es mayor cuanto más tiempo permanezca el individuo sin conocer que está infectado al no adoptar comportamientos de menor riesgo⁴.

La infección oculta por el VIH es, por tanto, un problema sanitario que no solo influye en un diagnóstico tardío de la infección, y por tanto en una demora en el inicio del tratamiento, sino que supone un mayor riesgo de transmisión del virus.

Por otra parte, el creciente fenómeno inmigratorio que ha acontecido en las últimas dos décadas en nuestro país ha favorecido la aparición de un grupo social con mayor vulnerabilidad ante la infección por VIH dado que se trata de un grupo de personas sujetas a marginación escapando así a las estrategias de prevención y control de esta enfermedad⁵.

En toda la Unión Europea se observa una disminución progresiva de los casos de sida desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad, pero esta disminución es significativamente menor entre los inmigrantes. Esto podría deberse a un acceso peor a los sistemas de salud por barreras administrativas, legales, lingüísticas y culturales.

Por tanto, al exponer este caso clínico queremos plantear dos cuestiones importantes en relación con la infección por VIH. Por una parte, la gran relevancia y necesidad del diagnóstico temprano ya desde los servicios de urgencias donde a veces la infección por VIH es la gran olvidada, pasando por alto en muchas ocasiones su diagnóstico de sospecha^6,7. Por otra parte, el problema social de los grupos de pacientes inmigrantes que tienen un menor acceso a la sanidad y que, por tanto, constituyen un grupo con mayor riesgo de infección y diagnóstico tardío.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cuándo sospechar una primoinfección por el VIH. Leal M, Pulido I. JANO 21-27 abril 2006. N.º 1.604.
2. Unidad de Vigilancia de VIH, ITS y hepatitis. Vigilancia Epidemiológica del VIH y sida en España 2019: Sistema de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Plan Nacional sobre el Sida – D.G. de Salud Pública / Centro Nacional de Epidemiología – ISCIII. Madrid; Nov 2020.
3. Gargallo-Bernada, et al. Oportunidades perdidas en el diagnóstico de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana en la Comunidad de Aragón. Importancia del diagnóstico tardío. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(2):100–108 DOI: 10.1016/j.eimc.2018.03.007
4. Moreno S, Berenguer J, Fuster-Ruizdeapodaca MJ, Garcia Ontiveros M. Early diagnosis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018;(36 Supl 1):35-9.
5. Recomendaciones dirigidas a los servicios de urgencias para el diagnóstico precoz de pacientes con sospecha de infección por VIH y su derivación para estudio y seguimiento González del Castillo J, et al. Emergencias 2020;32:416-426
6. Papel actual de los servicios de urgencias hospitalarios en la lucha contra la pandemia VIH. Juan González del Castillo. Emergencias 2021;33:7-8.
7. Gobierno de España. Unidad de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Estimación del continuo de atención del VIH en España, 2016. 2019. Disponible en: https:// www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/ docs/ESTIMACION_DEL_CONTINUO_DE_ATENCION_DEL_VIH_EN_ ESPANA.pdf

ANEXOS

Fig 1. TAC cerebral sin contraste IV sugestivo de área de isquemia subaguda/crónica en el territorio de arteria cerebral posterior izquierda.

Fig 2 y 3– RMN cerebral con imágenes anulares sugestivas de toxoplasmosis cerebral.