Nuestra experiencia con la pseudoartrosis en fracturas diafisarias de húmero con funcionalidad residual aceptable, el papel del «skillful neglect» en el paciente frágil

AUTORES

1. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
2. Jorge Luis de la Fuente González. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
4. Ana Esplugues Campos. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
5. Alberto Planas Gil. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
6. Ismael Marín Cebrián. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.

RESUMEN

El tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero siempre representa un reto, maximizándose en pacientes ancianos con comorbilidades importantes que dificultan la decisión y la realización del tratamiento adecuado. El tratamiento habitual suele ser la osteosíntesis con el fin de restituir la anatomía y estabilizar la fractura para aumentar las posibilidades de consolidación, pero estas cirugías muchas veces suponen un riesgo en los pacientes geriátricos. Presentamos tres casos, atendidos en nuestro hospital, de fracturas diafisarias de tercio medio de húmero, tratadas deliberadamente mediante manejo conservador bajo el concepto de «skillful neglect» y que acabaron en pseudoartrosis, al final del seguimiento los pacientes mantuvieron una función suficiente para las actividades de su vida diaria y sin dolor significativo. Intentamos cuestionar la necesidad absoluta de consolidación en este tipo de pacientes, poniendo de manifiesto la buena tolerancia en ocasiones de estos pacientes a la pseudoartrosis humeral y detallando los riesgos que justifican la abstención quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Fracturas humerales, tratamiento conservador, adultos mayores frágiles.

ABSTRACT

The treatment of humeral shaft fractures always represents a challenge, which is maximized in elderly patients with significant comorbidities that hinder the decision-making process and the implementation of appropriate treatment. The standard treatment is usually osteosynthesis, aimed at restoring the anatomy and stabilizing the fracture to increase the chances of consolidation; however, these surgeries often pose a high risk in geriatric patients. We present three cases, treated at our hospital, of midshaft humeral fractures deliberately managed conservatively under the concept of «skillful neglect,» all of which resulted in nonunion. At the end of the follow-up period, the patients maintained sufficient function for their activities of daily living without significant pain. We aim to challenge the absolute necessity of consolidation in this patient profile, highlighting their good tolerance to humeral nonunion in certain cases and detailing the risks that justify surgical abstention.

KEY WORDS

Humeral fractures, conservative treatment, frail elderly.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas diafisarias de húmero representan aproximadamente el 3% de todas las fracturas, con una distribución bimodal, es decir, afectando a pacientes jóvenes con traumatismos de alta energía o a pacientes geriátricos dada su fragilidad. Históricamente, el tratamiento conservador mediante yeso colgante ha sido ampliamente utilizado, con tasas de consolidación superiores al 90% en la población general¹. En la actualidad, con la tendencia más intervencionista, la fijación quirúrgica se ha extendido incluso a pacientes de edad avanzada, buscando la movilización temprana y el aumento de las tasas de consolidación.

No obstante, en el paciente anciano, frágil y con baja demanda funcional, dada su biología ósea y la reserva fisiológica, es de esperar que esas tasas de consolidación sean menores. El cirujano se enfrenta a la decisión del primum non nocere. El concepto de «skillful neglect» (abstención terapéutica razonada) implica aceptar una desviación de la anatomía normal para evitar complicaciones iatrogénicas que podrían ser devastadoras en estos pacientes frágiles².

Queremos presentar en este trabajo la evolución de tres casos clínicos de fracturas diafisarias de tercio medio de húmero que, debido a contraindicaciones quirúrgicas, evolucionaron a pseudoartrosis. Damos nuestra opinión de por qué, en el húmero, la falta de unión ósea no es necesariamente sinónimo de fracaso clínico.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

Se presentan tres pacientes con fracturas cerradas del tercio medio de la diáfisis humeral, con un seguimiento mínimo de 12 meses. En todos los casos, la decisión de no operar fue tomada considerando la relación riesgo/beneficio.

Caso 1: Paciente, mujer, de 85 años edad, antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, osteoporosis diagnosticada, encefalopatía vascular, disección aórtica y glosectomía por un carcinoma lingual. Fractura transversa de tercio medio de húmero izquierdo (Figura 1). Tratamiento conservador mediante férula de yeso en “U” inicialmente y posterior cambio a ortesis tipo “brace” al mes de evolución. Evolución a pseudoartrosis indolora con movilidad de codo limitada pero preservada.

Caso 2: Paciente, varón, de 80 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes tipo II, EPOC avanzado, colesteatoma y deterioro cognitivo. Fractura transversa de tercio medio húmero izquierdo (Figura 2). Difícil colaboración para rehabilitación postquirúrgica. Tratamiento conservador mediante férula de yeso en “U” inicialmente y posterior cambio a ortesis tipo “brace” al mes de evolución. Evolución a pseudoartrosis levemente dolorosa de manera ocasional, tolerable.

Caso 3: Paciente, mujer, de 91 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, múltiples fracturas osteoporóticas, fragilidad y dependencia. Fractura oblicua larga de diáfisis humeral izquierda (Figura 3). Tratamiento conservador mediante férula de yeso en “U” inicialmente y posterior cambio a ortesis tipo “brace” al mes de evolución. Resultado final de pseudoartrosis con rango de movilidad limitado pero útil, sin dolor en actividades cotidianas.

La decisión de evitar la cirugía en estos tres casos fue tomada tras evaluar los riesgos específicos de la osteosíntesis de húmero en este tipo de pacientes, los cuales a menudo superan los beneficios teóricos del tratamiento quirúrgico.

La cirugía de la diáfisis humeral en el anciano no es inocua. A diferencia del hueso joven, el stock óseo en estos pacientes presenta una cortical adelgazada y un canal medular ensanchado. Esto genera problemas biomecánicos graves para la fijación interna adecuada. Además, las posibles complicaciones son múltiples, riesgos específicos y potencialmente severos del acto anestésico en sí, abordajes muy amplios y agresivos con gran morbilidad local y sistémica, pérdida sanguínea, riesgo de lesión del nervio radial, riesgo de lesión neurovascular, desvascularización del hueso, lesiones de manguito rotador, infecciones del material y osteomielitis, rigidez postoperatoria, fallo del material con “pull-out”, y algunos más^3,4.

La pseudoartrosis es tolerable, a diferencia de en las extremidades inferiores, donde la pseudoartrosis impide la carga y la marcha, con la pérdida de funcionalidad que eso conlleva. En el húmero la gravedad juega a favor de la alineación, no en contra de la carga axial.

La bibliografía válida lo que nuestra experiencia clínica sugería: la pseudoartrosis de húmero en ancianos es, frecuentemente bien tolerada⁵. A pesar de la discontinuidad en la radiografía, un tejido fibroso denso puede puentearlo y puede otorgar suficiente estabilidad para transmitir fuerzas leves. Estudios como los de Clement et al. demuestran que, en pacientes mayores de 75 años, las puntuaciones funcionales (DASH) no difieren significativamente entre aquellos que consolidaron y aquellos que desarrollaron una pseudoartrosis estable no dolorosa².

En nuestros casos, la ausencia de dolor se explica por la estabilidad del tejido fibroso interpuesto y la adaptación neuromuscular. Consideramos funcionalidad suficiente el hecho de poder llevarse la mano a la boca para comer y realizar tareas de higiene. Si el paciente no tiene dolor, o este es leve y bien tolerado, y realiza estas funciones, una cirugía de rescate (con sus altísimas tasas de complicaciones) sería un ensañamiento terapéutico.

El término de «skillful neglect» no implica abandono. Implica realizar al paciente un seguimiento estrecho y una rehabilitación adecuada para asegurar que la pseudoartrosis no sea inestable y dolorosa. Si se logra una pseudoartrosis firme, el tratamiento ha sido un éxito clínico.

CONCLUSIÓN

La consolidación ósea no debe ser el único objetivo en las fracturas de diáfisis humeral en los pacientes frágiles. En estos pacientes con alta comorbilidad, la osteosíntesis conlleva riesgos que no justifican la intervención. La pseudoartrosis asintomática es un resultado aceptable que permite mantener la calidad de vida sin exponer al paciente a la agresividad quirúrgica⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sarmiento A, Latta L. Functional treatment of fractures of the humeral shaft. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(1):185-6.
2. Clement ND, Duckworth AD, McQueen MM, Court-Brown CM. The outcome of proximal humeral fractures in the elderly: predictors of failure of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(9):1264-70.
3. Ring D, Jupiter JB. Operative treatment of osteoporotic fractures of the upper extremity. Hand Clin. 2000;16(3):479-92.
4. Claessen FMAP, Peters RM, Verbeek DO, Helfet DL, Ring D. Factors associated with nonunion after nonoperative treatment of humeral shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(10):1523-9.
5. Oliver WM, Smith TJ, Nicholson JA, Molyneux SG, White TO, Clement ND, et al. The outcome of humeral shaft fractures in the elderly: a predictor of mortality. Bone Joint J. 2019;101-B(7):849-56.
6. Brinker MR, O’Connor DP. The incidence of fractures and dislocations referred to an orthopaedic trauma center. J Orthop Trauma. 2004;18(8):471-8.

ANEXOS

Figura 1: Paciente número uno, radiografías el primer día, a los 3 meses y a los 6 meses.

Figura 2: Paciente número dos, radiografías el primer día, a los 3 meses y a los 6 meses.

Figura 3: Paciente número tres, radiografías el primer día, a los 3 meses y a los 6 meses.