Optimización de las técnicas de neuroimagen en el código ictus: perspectiva del técnico de radiodiagnóstico

 

AUTORES

1. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Aragón, España.
2. Jaime Coromina Nestares. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. Alba Pérez Millas. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. María Jiménez Trasobares. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. Sonia Delgado García. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Sergio Lacámara Laborda. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El ictus es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad a nivel mundial, con un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. En este contexto, el Código Ictus se ha establecido como un protocolo esencial para la atención rápida y eficaz de pacientes con ictus agudo, optimizando los tiempos de diagnóstico y tratamiento. Las técnicas de neuroimagen, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética (y sus variantes avanzadas, desempeñan un papel crucial en la identificación del tipo de ictus, la extensión del daño cerebral y la planificación terapéutica.

El Técnico en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear tiene como responsabilidades principales la preparación adecuada del paciente, la correcta configuración de los equipos de imagen y la obtención de imágenes de alta calidad. Es necesario para la optimización de estas poseer un amplio conocimiento de los aspectos técnicos de las pruebas de neuroimagen más relevantes, como la TC craneal, la Angio-TC y la TC de perfusión, junto con las secuencias avanzadas de RM, que se expondrán a continuación.

PALABRAS CLAVE

Ictus, código ictus, neuroimagen, tomografía computarizada, resonancia magnética, técnicos en radiología, imagen de perfusión, diagnóstico por imagen.

ABSTRACT

Stroke is one of the leading causes of disability and mortality worldwide, with a significant impact on patients’ quality of life. In this context, the Stroke Code has been established as an essential protocol for the rapid and effective management of acute stroke patients, optimizing diagnostic and treatment times. Neuroimaging techniques, such as computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and their advanced variants, play a crucial role in identifying the type of stroke, assessing the extent of brain damage, and planning therapeutic interventions.

The Imaging and Nuclear Medicine Technician has key responsibilities, including the proper preparation of the patient, the correct configuration of imaging equipment, and the acquisition of high-quality images. To optimize these processes, it is essential to have a thorough understanding of the technical aspects of the most relevant neuroimaging tests, such as cranial CT, Angio-CT, and perfusion CT, along with advanced MRI sequences, which will be discussed below.

KEY WORDS

Stroke, stroke code, neuroimaging, computed tomography (TC), magnetic resonance imaging (MRI), radiologic technologists, perfusion imaging, diagnostic imaging.

DESARROLLO DEL TEMA

El ictus, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV), representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En España, esta enfermedad tiene un impacto significativo, con más de 330.000 personas que presentan limitaciones funcionales derivadas de haber sufrido un ictus^1. Ante esta realidad, el desarrollo de protocolos como el Código Ictus (CI) ha sido fundamental para optimizar la atención médica, desde la identificación temprana de los síntomas hasta la intervención terapéutica.

En este contexto, las técnicas de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico y tratamiento del ictus, permitiendo no solo la detección precoz de la isquemia cerebral, sino también la evaluación de la extensión del daño y la planificación de estrategias terapéuticas. Herramientas como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y sus variantes avanzadas, como la RM de difusión o la TC de perfusión, han demostrado ser esenciales para diferenciar entre tejido infartado y tejido en penumbra isquémica, lo que resulta crucial para la toma de decisiones clínicas.

El papel del Técnico en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear (TER) en este proceso es clave. Su responsabilidad no solo radica en la correcta ejecución de las pruebas de imagen, sino también en garantizar la calidad de estas mediante un manejo eficiente de la tecnología. Esto impacta directamente en la precisión del diagnóstico y, en consecuencia, en el tratamiento que recibirán los pacientes

Este artículo tiene como objetivo explorar la implicación del técnico en la realización de pruebas de neuroimagen dentro del marco del Código Ictus, destacando su relevancia en la mejora de la atención a los pacientes y en la optimización de los recursos del sistema sanitario.

¿QUÉ ES UN ICTUS?

El ictus es un trastorno brusco de la circulación cerebral que provoca un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en el cerebro, generando una disfunción focal del tejido cerebral y afectando la función de una región específica del cerebro².

Se clasifica en dos tipos principales: el ictus isquémico, que representa el 85-90% de los casos y se produce por la oclusión de un vaso arterial, pudiendo causar daño neuronal irreversible o, en casos transitorios, manifestarse como un ataque isquémico transitorio (AIT); y el ictus hemorrágico, que supone el 5-10% de los casos y se origina por la rotura de un vaso sanguíneo, generando una colección hemática, con la hipertensión arterial como principal factor de riesgo. Entre los factores de riesgo destacan la hipertensión arterial, fibrilación auricular, diabetes, dislipemia, tabaquismo, edad avanzada y consumo excesivo de alcohol.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el ictus isquémico se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo debido a la oclusión de un vaso, lo que provoca hipoxia y muerte celular en el tejido cerebral afectado, mientras que el ictus hemorrágico genera daño por compresión del tejido cerebral debido al aumento de la presión intracraneal. En ambos casos, se distinguen dos zonas clave: el tejido infartado, que sufre daño irreversible, y la penumbra isquémica, que es tejido con flujo sanguíneo comprometido, pero potencialmente recuperable si se restablece la circulación a tiempo. Clínicamente, el ictus se manifiesta con síntomas como debilidad o parálisis en un lado del cuerpo, alteraciones del habla, pérdida de visión, desequilibrio y, en el caso del ictus hemorrágico, cefalea intensa. Las consecuencias funcionales y sociales son significativas, ya que el ictus es la principal causa de discapacidad adquirida en adultos y una de las principales causas de demencia secundaria, afectando gravemente la calidad de vida de los pacientes y su entorno familiar.

¿QUÉ ES EL CÓDIGO ICTUS?

El Código Ictus es un sistema de alerta médica diseñado para actuar de manera rápida y eficaz ante pacientes con síntomas sugestivos de ictus agudo. Su principal objetivo es reducir los tiempos de diagnóstico y tratamiento, optimizando la atención en las fases críticas de la enfermedad. Este protocolo garantiza una atención homogénea y basada en evidencia científica, involucrando a múltiples profesionales de la salud, como neurólogos, radiólogos y técnicos en radiodiagnóstico, quienes desempeñan un papel clave en la obtención de imágenes de alta calidad para un diagnóstico preciso. La implementación del Código Ictus en España ha mostrado resultados positivos, aunque su desarrollo ha sido desigual entre comunidades autónomas³.

El Código Ictus se activa en pacientes que presentan síntomas con menos de 24 horas de evolución, sin límite de edad, y con una calidad de vida y pronóstico vital aceptable, evaluados mediante la escala de Rankin modificada (mRS ≤ 3) (Anexo 1). La rapidez en la activación del protocolo es crucial, ya que el tiempo es un factor determinante en la evolución del ictus³.

Este protocolo se divide en dos fases principales. La fase extrahospitalaria comienza con la identificación de los síntomas por parte de los servicios de emergencia, quienes activan el Código Ictus y priorizan el traslado urgente del paciente al hospital más cercano con capacidad para atender ictus agudos. Una vez en el hospital, se inicia la fase intrahospitalaria, que incluye una valoración clínica inicial, la coordinación con los servicios de Neurología y Neurorradiología, y la realización de pruebas de neuroimagen como tomografía computarizada, angio-TC o resonancia magnética. Estas pruebas permiten determinar el tipo de ictus y su extensión, lo que facilita la toma de decisiones terapéuticas, como la administración de trombólisis intravenosa o la realización de trombectomía mecánica en casos de ictus isquémico.

La ventana terapéutica para tratamientos como la trombólisis intravenosa es limitada, generalmente a las primeras 4-5 horas desde el inicio de los síntomas. Cada minuto sin tratamiento aumenta el riesgo de daño cerebral irreversible, lo que subraya la importancia de una coordinación eficiente entre los equipos extrahospitalarios e intrahospitalarios. Este enfoque integral y multidisciplinar ha demostrado ser esencial para maximizar las posibilidades de recuperación funcional de los pacientes y reducir las secuelas asociadas al ictus.

 

ASPECTOS TÉCNICOS DE LAS PRUEBAS DE NEUROIMAGEN EN EL CÓDIGO ICTUS:

Las técnicas de neuroimagen desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y manejo del ictus dentro del protocolo del Código Ictus.

En 2023, la SENR, SERAU, GEECV-SEN y la SERAM⁴ publicaron un documento de consenso sobre recomendaciones del uso de TC en el código ictus. A continuación, se detallan los puntos clave:

Preparación del paciente:

1. Eliminación de objetos metálicos: Antes de iniciar el estudio, es imprescindible retirar cualquier elemento metálico presente en la cabeza o el cuello del paciente. Esto incluye prótesis dentales, gafas, horquillas, pendientes u otros accesorios que puedan generar artefactos en las imágenes y comprometer su calidad diagnóstica.
2. Acceso venoso adecuado:
   • Es necesario disponer de una vía periférica de calibre 18-20 gauge o mayor, preferiblemente localizada en el miembro superior derecho.
   • Esta vía debe permitir una velocidad de inyección de contraste intravenoso de al menos 4 mL/s, aunque la mayoría de los estudios sugieren una tasa óptima de 5 mL/s para obtener imágenes de alta calidad y mejorar la detección de lesiones isquémicas o hemorrágicas.
3. Manejo de pacientes agitados: En casos de pacientes con agitación o incapacidad para colaborar, se debe valorar la administración de sedación. Esta decisión debe tomarse en conjunto con el equipo de neurología y anestesia, garantizando la seguridad del paciente durante el procedimiento.
4. Posicionamiento del paciente:
   • El paciente debe colocarse en decúbito supino, asegurándose de que la cabeza esté inmovilizada y en una posición simétrica.
   • Una correcta alineación es crucial para evitar distorsiones en las imágenes y facilitar la interpretación por parte del equipo médico.

 

A continuación, se describen las principales técnicas utilizadas⁴:

Tomografía Computarizada (TC) craneal simple:

La TC craneal simple es la técnica inicial de elección debido a su alta disponibilidad, rapidez y eficacia. Permite diferenciar entre ictus isquémico y hemorrágico, así como descartar otras patologías intracraneales. Además, es útil para identificar signos precoces de isquemia y cuantificarlos según la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score). Esta evalúa los cambios isquémicos en el territorio de la arteria cerebral media,asignando puntuaciones de 0 a 10 según la extensión de la hipodensidad. (Anexo 2). Un ASPECTS ≥ 7 indica que el paciente es candidato a tratamiento endovascular⁵.

Inicialmente se realizará sin contraste, reservándose la aplicación de este, cuando los hallazgos en la TC craneal simple requieran una mayor precisión para el diagnóstico final.

Se recomienda que, al iniciar el estudio del código ictus, se realice un localizador amplio que abarque desde el cayado aórtico hasta el vértice de la calota craneal. Esto permite planificar de manera adecuada la angio-TC de los troncos supraaórticos (TSA). En el caso de la TC craneal, el área de adquisición debe incluir desde la base del cráneo hasta el vértice de la calota craneal, pudiendo realizarse mediante técnicas de adquisición secuencial o helicoidal⁴.

El grosor de corte debe ser de 2 mm o menos, y es imprescindible incluir reconstrucciones con un grosor de 5 mm como mínimo, ya que este es el estándar utilizado por algunos programas homologados, como RAPID, para la selección de pacientes candidatos a tratamiento endovascular en ictus isquémico agudo. Además, la adquisición dual puede optimizar el contraste, facilitando la identificación de hipodensidades sutiles y mejorando la diferenciación de transformaciones hemorrágicas.

Angio-TC:

La Angio-TC permite la evaluación no invasiva de la circulación arterial y venosa cerebral mediante el uso de contraste intravenoso. Es esencial para identificar oclusiones en grandes vasos, estenosis y otras anomalías vasculares. En el contexto del ictus isquémico, se utiliza para determinar la viabilidad de tratamientos como la trombectomía mecánica. La Angio-TC multifase, que evalúa la repleción vascular en diferentes fases (arterial, venosa precoz y tardía), ofrece ventajas adicionales al caracterizar la circulación colateral, un factor clave en la toma de decisiones terapéuticas⁴.

La angio-TC se realiza con detección automática del bolo de contraste, desde el arco aórtico hasta el vértice, mediante adquisición helicoidal y sin angulación del gantry. Se recomienda un grosor de corte fino (≤1,5 mm, idealmente 0,625 mm) y reconstrucciones de al menos 1,25 mm. El protocolo estándar utiliza un kV de 100-120, aunque puede emplearse 70 kV en equipos avanzados para reducir la dosis de contraste.

La región de interés (ROI) debe situarse en la aorta ascendente, pero si la inyección es por el brazo izquierdo, puede colocarse en la aorta descendente para evitar artefactos. El umbral de detección recomendado es de 80 UH, ajustado según el equipo. La concentración de yodo debe ser de 300-370 mg/mL, con un volumen de 60-80 cc de contraste seguido de 20 cc de suero salino a 2 mL/s. Si se realiza una TC multifase tras la angio-TC, se recomienda usar al menos 80 cc de contraste.

TC de perfusión:

La TC de perfusión proporciona mapas funcionales que evalúan parámetros como el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC), el Volumen Sanguíneo Cerebral (VSC) y el Tiempo de Tránsito Medio (TTM). Estos mapas permiten diferenciar entre tejido infartado, que no es recuperable, y penumbra isquémica, que es tejido con flujo comprometido, pero potencialmente salvable mediante recanalización. Esta técnica es crucial para decidir la administración de terapias de reperfusión y para excluir imitadores del ictus⁶.

Los aspectos técnicos fundamentales para la adquisición de la TC de perfusión incluyen varios parámetros clave. El grosor de corte recomendado es de 5 mm, con incrementos de 5 mm, para garantizar una adecuada resolución de las imágenes. La duración de la adquisición dinámica del bolo de contraste debe ser de 60 a 70 segundos, ya que exploraciones más cortas pueden generar mapas de perfusión inexactos al no capturar completamente el paso del contraste, mientras que exploraciones más largas aumentan innecesariamente la dosis de radiación sin aportar información útil. En la mayoría de los pacientes (>90%), una duración de 60 segundos es suficiente para obtener imágenes de calidad. El muestreo de datos debe ser rápido durante la curva ascendente, con una imagen por segundo durante 37 segundos, mientras que en la curva descendente puede ser más lento, con una imagen cada tres segundos durante 33 segundos, lo que permite reducir la radiación en las partes de la curva que no aportan información relevante.

En cuanto al contraste, se administra un bolo de 50 mL a un flujo de 4-6 mL/s, seguido de 40 mL de suero salino a 2 mL/s. Es fundamental sincronizar el inicio de la inyección con la adquisición, comenzando esta última cuatro segundos después del inicio de la inyección de contraste. La cobertura anatómica mínima debe ser de 4 cm, centrada en los ganglios de la base, donde coinciden las arterias cerebral anterior, media y posterior. Sin embargo, para capturar toda la extensión de la lesión isquémica, se recomienda una cobertura de al menos 8 cm del eje Z, desde la parte superior de las órbitas. Esto puede lograrse mediante exploraciones individuales en niveles adyacentes, cada una con su propia inyección de contraste, o moviendo la mesa durante una sola adquisición.

Por último, la radiación es una limitación importante en la TC, por lo que debe seguirse el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible). Los equipos modernos cuentan con sistemas de reducción de dosis que deben adaptarse a los protocolos de perfusión para minimizar la exposición del paciente sin comprometer la calidad de las imágenes. Estos parámetros son esenciales para garantizar la precisión diagnóstica y la seguridad en la realización de la TCP⁴.

Resonancia Magnética:

La RM es especialmente útil en casos de ictus de etiología incierta o en localizaciones complejas, como el territorio vertebrobasilar. Las secuencias avanzadas, como la RM de difusión (DWI) y la RM de perfusión (PWI), permiten detectar de forma precoz el tejido infartado y cuantificar la extensión del tejido hipoperfundido. Aunque la RM es más sensible y específica que la TC en la identificación de infartos pequeños o lacunares, presenta limitaciones en la fase hiperaguda debido a su menor disponibilidad y mayor tiempo de adquisición ⁷.

El protocolo de RM para ictus debe incluir secuencias específicas que permitan identificar las áreas afectadas y diferenciar entre un ictus isquémico y hemorrágico. Las secuencias más importantes son:

• Difusión (DWI – Diffusion Weighted Imaging): Es la secuencia más sensible para detectar un ictus isquémico agudo, ya que permite identificar áreas de restricción de la difusión en minutos tras el inicio del evento^8,9.
• Perfusión (PWI – Perfusion Weighted Imaging): Evalúa el flujo sanguíneo cerebral y ayuda a identificar el área de penumbra isquémica (tejido en riesgo de infarto) ¹⁰.
• FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): Útil para detectar lesiones isquémicas subagudas y crónicas. En ictus agudo, puede mostrar hiperseñal en los vasos afectados (signo de arteria hiperdensa)¹⁰.
• T2 o SWI (Susceptibility Weighted Imaging): Detecta hemorragias intracraneales o microhemorragias¹¹.
• TOF (Time of Flight) o Angio-RM: Evalúa la permeabilidad de los vasos cerebrales y detecta oclusiones arteriales¹¹.
• T1 con contraste (opcional): Puede ser útil para evaluar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica en casos específicos¹².

 

En cuanto a los parámetros técnicos, se recomienda utilizar un equipo de al menos 1.5 Tesla para obtener imágenes de alta resolución, aunque los equipos de 3 Tesla ofrecen mayor sensibilidad, especialmente en secuencias de difusión y perfusión¹². Es importante ajustar el grosor de los cortes entre 3 y 5 mm para lograr imágenes detalladas sin comprometer el tiempo de adquisición. Además, se debe minimizar el tiempo total del estudio para evitar movimientos del paciente, lo cual es especialmente relevante en situaciones de urgencia^8. Por último, es fundamental reducir los artefactos por movimiento o flujo mediante técnicas como la sincronización con el pulso o el uso de secuencias rápidas, como las de Echo Planar Imaging (EPI) ¹⁰.

El Técnico en Radiodiagnóstico desempeña un papel esencial en la implementación del Código Ictus, siendo una figura clave para garantizar la calidad, rapidez y precisión en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ictus. Su labor abarca desde la preparación del paciente hasta la configuración de los equipos de imagen y la colaboración con el equipo médico, lo que lo convierte en un pilar fundamental dentro del equipo multidisciplinar.

En la preparación del paciente, el TER es responsable de retirar cualquier elemento metálico que pueda interferir con la calidad de las imágenes, como prótesis dentales, gafas o accesorios metálicos. Además, debe posicionar al paciente correctamente en la mesa de exploración, asegurando la inmovilización de la cabeza en decúbito supino para evitar artefactos en las imágenes. En casos de pacientes agitados, el TER colabora estrechamente con el equipo médico y de anestesia para valorar la necesidad de sedación, garantizando tanto la seguridad como la comodidad del paciente durante el procedimiento (Sociedad Española de Neurología, 2006).

En cuanto a la realización de las pruebas de neuroimagen, el TER configura los equipos ajustando los parámetros técnicos según los protocolos establecidos para el Código Ictus. Esto incluye la TC craneal simple, la Angio-TC y la TC de perfusión, optimizando los tiempos de adquisición para que las pruebas se realicen dentro de los plazos recomendados, como la realización de la TC craneal simple en menos de 20 minutos desde la llegada del paciente a urgencias. Además, el TER asegura la calidad de las imágenes obtenidas, un aspecto crítico para un diagnóstico preciso y para la planificación del tratamiento (Artal et al., 2024). La capacidad del TER para ajustar los parámetros técnicos y garantizar imágenes de alta calidad es especialmente relevante en técnicas avanzadas como la Angio-TC multifase o la RM de difusión (DWI), que requieren un conocimiento técnico especializado.

La coordinación con el equipo médico es otro aspecto fundamental del trabajo del TER. Una comunicación efectiva con neurólogos y radiólogos permite que las imágenes estén disponibles para su interpretación en el menor tiempo posible, lo que es crucial en un contexto donde cada minuto cuenta. Además, el TER debe estar preparado para adaptarse rápidamente a situaciones de alta complejidad, como cambios en el estado clínico del paciente o la necesidad de realizar estudios adicionales.

La formación continua es indispensable para el TER, quien debe mantenerse actualizado en técnicas avanzadas de neuroimagen y en los protocolos del Código Ictus. Esto incluye el manejo de tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial aplicada a la detección precoz de ictus, que promete optimizar aún más los tiempos de diagnóstico y tratamiento. La capacitación constante permite al TER adaptarse a los avances tecnológicos y contribuir de manera eficiente al éxito del tratamiento de los pacientes con ictus³.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, el TER es un pilar esencial en el manejo del Código Ictus, contribuyendo de manera decisiva a la mejora de los resultados clínicos y a la eficiencia del sistema sanitario. Su compromiso con la excelencia técnica y su capacidad para adaptarse a los avances tecnológicos consolidan su papel como un profesional clave en la atención integral del ictus.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Alfonso, C. G., Reyes, A. E. M., García, V., Fajardo, A. R., Torres, I., & Casas, J. C. (2019). Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Universitas Médica, 60(3), 1-17. https://doi.org/10.11144/javeriana.umed60-3.actu
3. Artal, J., Barrena, R., Bestué, M., Campello, I., García. C., Garcés, E., Gimeno, MJ., Gómez, A., Gros, B., Jariod, & Pardiñas, B. (2024, abril). Plan de atención al ictus en Aragón: actualización 2024. https://www.aragon.es/documents/d/guest/plan-ictus-2024-modificado-julio-2024
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6. Jiménez Sánchez AF et al. (2018) Pitfalls en el Código Ictus. Cómo protegerse de las falsas penumbras. (s. f.). htps://piper.espacioseram.com/index.php/seram/article/view/8106/6572
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10. Bammer R. Clinical Applications of Diffusion-Weighted Imaging in Stroke. J Magn Reson Imaging. 2003; DOI: 10.1002/jmri.10376.
11. Wintermark M. Imaging of Acute Stroke: Current Status and Future Directions. Stroke. 2015; DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.004590.
12. Westbrook C. Manual de Resonancia Magnética. Elsevier; 2020. ISBN: 978-8491136893.

 

ANEXOS

Anexo 1: Escala de Rankin Modificada³:

 

Anexo 2: Escala Aspects²:

Esta escala va desde 0 a 10 puntos. El puntaje se calcula restando 1 punto de 10 si se evidencia hipodensidad del parénquima en cada una de las regiones definidas. En caso de que la TC craneal sea normal se aplicará una puntuación de 10 puntos y si se evidencia afectación difusa en todo el territorio de la ACM se da una puntuación de 0 puntos. El puntaje del ASPECTS tiene importancia para valorar y decidir el manejo del paciente, y si es candidato o no a tratamiento endovascular, el cual es posible si presenta un ASPECTS ≥ 7 ⁵.

Para calcularlo se utilizan dos cortes axiales: el primero en los ganglios basales y el segundo en los ventrículos laterales y se divide el territorio de la arteria cerebral media (ACM) en diez regiones².

Territorios vasculares según escala ASPECTS.

A). Territorios vasculares M1, M2, M3, cabeza de núcleo caudado (C), ínsula (I), núcleo lenticular (L). B). Territorios vasculares M4, M5, M6.