Optimización perioperatoria en la cirugía abierta de aorta abdominal: revisión crítica y perspectiva actualizada

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.69.41.001

AUTORES

1. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Maria Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. José Manuel Buisán Bardají. Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Aunque las técnicas endovasculares dominan el panorama actual, la cirugía abierta sigue siendo el patrón oro para anatomías complejas. Sin embargo, su agresividad fisiológica conlleva una elevada morbilidad. Los protocolos de recuperación acelerada (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) proponen un abordaje multimodal para mitigar esta respuesta al estrés. El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia reciente sobre la implementación de ERAS en la reparación abierta de aneurismas, analizando su impacto en la recuperación funcional y los costes. Para ello, se realizó una revisión narrativa de la literatura reciente (2015-2025), incluyendo estudios de cohortes y guías clínicas. La adopción de ERAS, caracterizada por anestesia multimodal (bloqueo paravertebral), restricción de fluidos y movilización precoz, ha demostrado en estudios recientes reducir la estancia hospitalaria y disminuir complicaciones mayores como la neumonía sin aumentar la mortalidad de manera significativa. Por lo tanto, se puede concluir que el cambio de paradigma hacia cuidados perioperatorios estandarizados es seguro y coste-efectivo, por lo que se recomienda su implantación en centros de alto volumen.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma de aorta abdominal, cirugía aórtica abierta, recuperación acelerada.

ABSTRACT

Open surgery remains the reference treatment for abdominal aortic aneurysms with complex anatomies, although its high physiological impact translates into considerable morbidity. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols propose a multimodal approach to attenuate the response to surgical trauma. The objective of this document is to evaluate recent evidence regarding the implementation of ERAS protocols in open aortic aneurysm repair, analyzing their impact on functional recovery and healthcare costs. A narrative review of literature published between 2015 and 2025, including cohort series and current clinical guidelines. The results show that the implementation of ERAS—characterized by multimodal anesthesia with paravertebral block, restrictive fluid therapy, and early mobilization—has shown in recent studies a significant reduction in hospital length of stay and major complications such as pneumonia, without an increase in mortality. To conclude, the shift towards protocolized perioperative care demonstrates safety and economic efficiency, and its adoption is recommended in centers with significant aortic volume.

KEY WORDS

Abdominal aortic aneurysm, open aortic surgery, enhanced recovery.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo tecnológico ha supuesto un cambio de paradigma en el manejo del aneurisma de aorta abdominal (AAA) en los últimos años. Si bien las técnicas de reparación aórtica endovascular (EVAR) han ganado terreno por su carácter mínimamente invasivo, la cirugía abierta (CA) continúa siendo esencial en la práctica clínica diaria. Esta es el tratamiento de elección o «gold standard» en aquellos pacientes que presentan anatomías aórticas complejas u hostiles que impiden un sellado endovascular seguro, pacientes jóvenes, y aquellos casos urgentes donde la planificación endovascular no es factible.

Sin embargo, la reparación quirúrgica abierta es un procedimiento de alta agresividad fisiológica. Históricamente, se ha asociado con tasas considerables de morbilidad perioperatoria, estancias prolongadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y periodos de convalecencia extensos. La cirugía implica grandes incisiones, manipulación visceral y, fundamentalmente, el clampaje aórtico, un evento que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica y alteraciones hemodinámicas severas que desafían la reserva fisiológica del paciente.

Es esencial, por tanto, realizar un manejo perioperatorio adecuado, optimizando los periodos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Este concepto de la optimización global ha evolucionado desde el antiguo concepto «Fast Track», que se centraba esencialmente en el alta temprana tras la intervención, hacia protocolos integrales de recuperación acelerada después de la cirugía o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). ERAS supone un cambio de concepto, esto es, un programa multimodal, estandarizado y basado en la evidencia que abarca las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, realizando un enfoque global perioperatorio¹. Su objetivo fundamental es atenuar la respuesta neuroendocrina y metabólica al estrés quirúrgico para preservar la función orgánica y acelerar la recuperación funcional del paciente.

A pesar de la sólida evidencia de los beneficios de ERAS en otras especialidades quirúrgicas, su adopción en la cirugía vascular mayor ha sido tradicionalmente limitada y heterogénea. No obstante, la literatura más reciente, publicada entre 2024 y 2025, ha comenzado a arrojar luz sobre la eficacia de estos programas específicamente en la cirugía de aorta abierta. Estudios recientes sugieren que la implementación de estos protocolos, que combinan anestesia multimodal, estrategias de fluidos restrictivas y movilización temprana, pueden mejorar de manera considerable los resultados perioperatorios sin comprometer la seguridad².

OBJETIVO

Esta revisión tiene como objetivo analizar críticamente la literatura existente y actualizada hasta 2025 sobre el manejo perioperatorio en la cirugía abierta de aorta. Se han examinado los componentes clave de los protocolos ERAS, contrastando el manejo tradicional con las nuevas estrategias de optimización hemodinámica y anestésica, y se han analizado evaluaciones de impacto clínico y económico de su implementación en centros de alto volumen.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este manuscrito se ha optado por un diseño tipo Revisión Narrativa, que permite sintetizar y analizar evidencia de diversas fuentes para ofrecer una visión holística, siendo especialmente útil cuando se integran datos de estudios de cohortes, protocolos clínicos y revisiones teóricas.

La estructura y el rigor de la revisión han sido guiados por el marco de calidad SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles), asegurando que la discusión se base en la evaluación crítica de las fuentes. La estrategia de búsqueda bibliográfica se centró en bases de datos biomédicas clave como PubMed, Web of Science y Scopus, cubriendo un periodo de diez años (2014 a 2024), con una inclusión específica de literatura publicada a principios de 2025 para garantizar la máxima actualización de los datos. Se han utilizado diferentes herramientas de Inteligencia Artificial para ampliar y profundizar la información.

Se seleccionaron estudios que incluyeran específicamente la reparación abierta de aneurismas de aorta abdominal y la implementación de protocolos de recuperación acelerada o anestesia multimodal. Se incluyeron estudios de cohortes retrospectivos clave, como el realizado por Dunham et al. (2025)², que compara resultados pre y post-implementación de ERAS, así como revisiones narrativas recientes como la de Al-Ariki et al. (2025)¹, que sintetizan estrategias para reducir complicaciones.

RESULTADOS

Resultados y revisión de la evidencia:

El éxito de los protocolos ERAS en cirugía aórtica no depende de una intervención aislada, sino de la agregación de múltiples mejoras marginales a lo largo del proceso asistencial³. A continuación, se detallan los hallazgos relativos a las tres fases del cuidado perioperatorio.

Optimización Preoperatoria:

La fase preoperatoria en los protocolos modernos se enfoca en la «prehabilitación» y la educación del paciente. La evidencia destaca la importancia de educar y aconsejar al paciente de manera integral, utilizando formatos verbales, escritos y visuales para alinear las expectativas del paciente con los objetivos de recuperación diaria⁴.

Desde el punto de vista nutricional, se ha producido un cambio radical respecto al concepto tradicional de ayuno prequirúrgico. Los protocolos actuales abogan por un ayuno limitado, permitiendo la ingesta de sólidos hasta 8 horas antes y de líquidos claros hasta 2 horas antes de la intervención. Un punto clave es la carga de carbohidratos: se administra una bebida rica en carbohidratos (36 g) la noche anterior y 2 horas antes de la inducción anestésica (con ajuste de dosis en pacientes diabéticos). Esta estrategia busca atenuar la resistencia a la insulina postoperatoria y mantener al paciente en un estado anabólico.

La optimización médica incluye el cese de hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, la corrección de la anemia y la evaluación del riesgo cardiovascular. El manejo de la medicación antitrombótica es estricto para equilibrar el riesgo hemorrágico y trombótico: se suspende la warfarina y los anticoagulantes orales de acción directa 5 días antes, y el clopidogrel 10 días antes, mientras que la aspirina se mantiene hasta 5 días antes o puede continuarse según el riesgo individual. Asimismo, se evita la premedicación con sedantes o ansiolíticos para facilitar una recuperación cognitiva inmediata tras la anestesia.

Manejo Intraoperatorio: Anestesia y Hemodinámica:

El manejo intraoperatorio es el pilar central para reducir la respuesta al estrés quirúrgico. La literatura reciente de 2025 enfatiza la transición hacia una anestesia multimodal libre de los efectos adversos de la epidural torácica tradicional.

La técnica anestésica preferente en los protocolos ERAS actuales es la anestesia multimodal que integra el Bloqueo Paravertebral Continuo (PVC) con ropivacaína al 0.2%. A diferencia de la epidural, el bloqueo paravertebral proporciona una analgesia eficaz sin provocar un bloqueo simpático extenso, lo que reduce la incidencia de hipotensión intraoperatoria y retención urinaria postoperatoria⁵. Esta técnica se combina con regímenes de ahorro de opioides y el uso de agentes de inducción de vida media corta, evitando las benzodiacepinas para prevenir el delirium.

En cuanto a la fluidoterapia, existe un consenso claro a favor de las estrategias restrictivas frente a la reanimación liberal, ya que el exceso de volumen se asocia a edema pulmonar y mayor estancia en UCI. Se recomienda el uso de Terapia Dirigida por Objetivos (GDFT), guiada por variables dinámicas como la variación del volumen sistólico, manteniendo un ritmo basal de cristaloides de 2-4 mL/kg/h.

El control hemodinámico durante el clampaje aórtico es crítico. En situaciones de aneurisma roto, se aplica la hipotensión permisiva (PAS 70-90 mmHg) hasta el control proximal del cuello aórtico para limitar la pérdida sanguínea. En cirugía electiva, se busca mantener una presión arterial sistólica de 100-120 mmHg, evitando rigurosamente la hipotensión prolongada (PAM < 65 mmHg), que podría desencadenar insuficiencia renal o infarto de miocardio.

La anticoagulación se asegura mediante la administración de heparina sódica (50-100 UI/kg) previa al clampaje, monitorizada mediante el Tiempo de Coagulación Activado (ACT) con un objetivo superior a 250-300 segundos. La reversión con protamina se calcula de forma precisa (1 mg por cada 100 UI de heparina), ajustando la dosis si ha transcurrido tiempo significativo desde la administración de heparina para evitar efectos de rebote, y confirmando la hemostasia con un ACT de control⁷.

Recuperación Postoperatoria Acelerada:

El algoritmo postoperatorio de ERAS rompe con el dogma del reposo prolongado, estructurando la recuperación en fases funcionales.

En la fase de estabilización inmediata (UCI, primeras 24 horas), el objetivo prioritario es la extubación precoz. Se promueve la extubación en quirófano o dentro de las primeras horas tras la cirugía si el paciente está despierto y estable. Esto es fundamental para prevenir complicaciones respiratorias como la neumonía y las atelectasias. El control del dolor se basa en la infusión continua a través del catéter paravertebral y paracetamol reglado, limitando al máximo los opioides sistémicos⁸.

A partir del primer día postoperatorio (Fase 2), se inicia la recuperación acelerada propiamente dicha. La movilización es agresiva: se exige la deambulación asistida y la sedestación desde el primer día (POD 1). Simultáneamente, se retiran los dispositivos invasivos como la sonda vesical y las líneas arteriales para reducir el riesgo de infección y aumentar el confort del paciente. La nutrición también se acelera; tras un día de dieta líquida o ayuno (NPO) en el día 0, se progresa a dieta sólida cardiaca en el POD 1 si no hay náuseas, lo que favorece la recuperación de la función gastrointestinal y previene el íleo¹.

Impacto Clínico y Datos de Eficiencia:

La eficacia de estos protocolos ha sido evaluada recientemente en estudios de cohortes como el de Dunham et al. (2025)², que comparó resultados antes y después de la implementación de ERAS en cirugía abierta de aorta. Los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa en la estancia hospitalaria mediana, que descendió de 6 días en el grupo convencional a 3 días en el grupo ERAS.

Desde el punto de vista de la seguridad, la aplicación de ERAS se asoció con una disminución notable de las complicaciones mayores. La incidencia de neumonía se redujo del 13.8% al 1.3%, y la de delirium postoperatorio descendió del 20% al 8.8%. Estos beneficios se atribuyen en gran medida a la estrategia de ahorro de opioides, cuyo consumo se redujo drásticamente de 59 a 24 equivalentes de morfina.

Además de los beneficios clínicos, el estudio demostró que ERAS es una estrategia coste-efectiva. La reducción en la estancia y las complicaciones generó un ahorro medio de aproximadamente 4.700 dólares estadounidenses por paciente. Es importante destacar que esta aceleración en el alta no conllevó un aumento en la mortalidad a 30 días ni en las tasas de readmisión, confirmando la seguridad del modelo.

DISCUSIÓN

La revisión de la literatura actual confirma que la cirugía abierta de aorta abdominal, pese a su complejidad técnica y fisiológica, es subsidiaria de programas de optimización perioperatoria. Los hallazgos sugieren que la percepción tradicional de que estos pacientes requieren largos periodos de convalecencia en cama y ayuno está obsoleta^1,2.

El cambio más significativo identificado es la transición de la anestesia epidural al bloqueo paravertebral. Mientras que la epidural ofrece una excelente analgesia, su bloqueo simpático asociado a menudo causa hipotensión que requiere vasopresores o fluidos, retrasando la movilización. El bloqueo paravertebral, en el contexto de ERAS, ofrece un equilibrio superior entre control del dolor y estabilidad hemodinámica, facilitando el cumplimiento de los objetivos de fisioterapia temprana⁵.

Asimismo, la evidencia respalda la seguridad de las estrategias restrictivas de fluidos y transfusiones. La sobrecarga hídrica es un predictor conocido de fallo orgánico y retraso en la recuperación de la función intestinal. Al limitar los fluidos y basar la transfusión en umbrales restrictivos (Hb < 7-8 g/dL), se evitan complicaciones iatrogénicas comunes⁸.

CONCLUSIONES

A partir de la evidencia analizada, se pueden establecer las siguientes conclusiones sobre el manejo perioperatorio actual de la cirugía abierta de aorta:

El protocolo ERAS, combinado con anestesia multimodal, se asocia con una mejora significativa en los resultados postoperatorios tempranos en comparación con el manejo convencional. Estas mejoras incluyen una reducción de las complicaciones pulmonares, cardíacas y del delirium, impulsadas por la movilización temprana y el ahorro de opioides.

La implementación de estas medidas logra reducir la estancia hospitalaria y los costes asociados sin aumentar la mortalidad ni las tasas de reingreso, lo que demuestra su eficiencia y seguridad. Por tanto, se recomienda la extensión de estos protocolos estandarizados a centros con alto volumen de cirugía aórtica abierta para mejorar la calidad asistencial y optimizar recursos.

DECLARACIONES ÉTICAS Y CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que se ha utilizado una herramienta de inteligencia artificial generativa (ChatGPT, OpenAI) como apoyo en la redacción y mejora del estilo lingüístico del manuscrito. El contenido científico, la interpretación de la evidencia y las conclusiones son responsabilidad exclusiva de los autores.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido ayudas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Al-Ariki MK, Sidik AI, Ghosh D, Hossain ML, Asadi R, Mishra R, Abuirayyeh AMA, Samnang E, Kairatuly MI, Uktamov DS, Soni S, Atadzhanov IIU. Perioperative Advances in Repair of Abdominal Aortic Aneurysm: A Narrative Review of Strategies to Enhance Outcomes and Reduce Complications. Cureus. 2025 Apr 29;17(4):e83205. doi: 10.7759/cureus.83205. PMID: 40443616; PMCID: PMC12122050.
2. Dunham A, Renfro LA, Kitsantas P, Motta JC, De Grandis EC, Lee WA. Impact of Enhanced Recovery After Surgery protocol with multimodal anesthesia on perioperative outcomes after open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2025 May;81(5):1049-1057.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2024.12.040. Epub 2024 Dec 25. PMID: 39725247.
3. Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Goncalves F, Bellmunt Montoya S, Berard X, Boyle JR, D’Oria M, Prendes CF, Karkos CD, Kazimierczak A, Koelemay MJW, Kölbel T, Mani K, Melissano G, Powell JT, Trimarchi S, Tsilimparis N; ESVS Guidelines Committee; Antoniou GA, Björck M, Coscas R, Dias NV, Kolh P, Lepidi S, Mees BME, Resch TA, Ricco JB, Tulamo R, Twine CP; Document Reviewers; Branzan D, Cheng SWK, Dalman RL, Dick F, Golledge J, Haulon S, van Herwaarden JA, Ilic NS, Jawien A, Mastracci TM, Oderich GS, Verzini F, Yeung KK. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024 Feb;67(2):192-331. doi: 10.1016/j.ejvs.2023.11.002. Epub 2024 Jan 23. PMID: 38307694.
4. Zammert M, Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016 Sep;30(3):257-69. doi: 10.1016/j.bpa.2016.07.006. Epub 2016 Aug 1. PMID: 27650338.
5. García-de-la-Asunción J, Pastor E, Perez-Griera J, Belda FJ, Moreno T, García-del-Olmo E, Martí F. Oxidative stress injury after on-pump cardiac surgery: effects of aortic cross clamp time and type of surgery. Redox Rep. 2013;18(5):193-9. doi: 10.1179/1351000213Y.0000000060. PMID: 24020718; PMCID: PMC6837630.
6. McGinigle KL, Spangler EL, Pichel AC, Ayyash K, Arya S, Settembrini AM, Garg J, Thomas MM, Dell KE, Swiderski IJ, Lindo F, Davies MG, Setacci C, Urman RD, Howell SJ, Ljungqvist O, de Boer HD. Perioperative care in open aortic vascular surgery: A consensus statement by the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2022 Jun;75(6):1796-1820. doi: 10.1016/j.jvs.2022.01.131. Epub 2022 Feb 16. PMID: 35181517.
7. Ali-Heybe Z, Mohamed A, Hamer O, Hill J. Prehabilitation exercise therapy ahead of elective abdominal aortic aneurysm repair: A commentary of existing evidence to inform clinical practise. Br J Card Nurs. 2023 Oct 2;18(10):2023.0078. doi: 10.12968/bjca.2023.0078. Epub 2023 Oct 19. PMID: 38808305; PMCID: PMC7616023.
8. Yoshida K, Yakushiji T, Sasaki R, Obara S, Inoue S. Pain Management in Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Potential Alternatives to Epidural Anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2025 Mar;39(3):785-791. doi: 10.1053/j.jvca.2024.12.028. Epub 2024 Dec 20. PMID: 39757026.