Paciente con meningioma sometida a craneotomía: un caso clínico

18 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Paula Pastor Morales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Erica Victoria Delgado Hynes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Marina Pisonero Rivero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Sonia López Abia, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Ana Belén García Garrido. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Ángela Molina Sierra. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Presentamos el caso de una mujer de 55 años que acude a urgencias por cefalea intensa localizada en la región izquierda de la cabeza de carácter pulsátil que no cede con la medicación analgésica habitual. Asocia también mareos y aumento de la intensidad del dolor con algunos movimientos. Pese a la normalidad de la exploración física, se decide realizar una resonancia magnética que confirmó la presencia de una masa tumoral que impresiona de meningioma benigno. Seguidamente, se decide ingresar a la paciente para intervención quirúrgica de resección del tumor en la unidad de neurocirugía, se le practicará una craneotomía. Tras los cuidados pertinentes pre y postquirúrgicos, la paciente es dada de alta sin incidencias y regresará para la recolocación de la pieza ósea retirada.

PALABRAS CLAVE

Craneotomía, meningioma, cirugía, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

We present the case of a 55-year-old woman who came to the emergency service due to an intense and beating headache located in the left region of the head that did not resolve with the usual analgesic medication. It also associates dizziness and increased pain intensity with some movements. Despite the normal physical examination, it was decided to make a magnetic resonance scanning that confirmed the presence of a tumor mass that appeared to be a benign meningioma. Next, it was decided to admit the patient for surgery to resection the tumor in the neurosurgery unit, a craniotomy will be performed. After the relevant pre- and post-surgical care, the patient is discharged without incident and will be readmitted for repositioning of the removed bone piece.

KEY WORDS

Craniotomy, meningioma, surgery, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La craneotomía es el procedimiento quirúrgico por el que se accede al cerebro mediante la retirada temporal de una pieza del cráneo. Son numerosos los diagnósticos que requieren esta técnica como solución a la enfermedad que se padece. En este caso, se emplea para extirpar la masa anómala que ha ido acumulándose en el cerebro de la paciente con el objetivo de evitar compresión en las estructuras adyacentes. Este procedimiento ha ido desarrollándose a lo largo de la historia y han surgido numerosos avances con el fin de que la técnica fuera más segura y pudiera reducirse la morbimortalidad1.

Se conoce como meningioma a la masa tumoral localizada en el cerebro que se forma a partir de las células aracnoideas y que constituye alrededor del 35% de los tumores cerebrales primarios en la población adulta. El término se le atribuye a Cushing desde 1922, relacionado con el proceso de formación de la masa, las células componentes y la zona en la que se encuentra. Su incidencia es de 6 casos por cada 100000 habitantes al año, con una aparición más frecuente en el sexo femenino, aumenta con la edad (edad media de aparición de 65 años), y se conoce que el crecimiento de la masa es relativamente lento, en un año puede ser en torno a 0,03 y 2,62 cm. Si bien estos tumores son de carácter benigno en su mayoría, la extirpación mediante la intervención quirúrgica de craneotomía es el protocolo de elección dado el espacio que ocupa en el cerebro y la presión que puede ejercer la masa sobre las diferentes estructuras cerebrales, ya que, podría comprometer la calidad de vida de la persona que lo padece hasta el punto de desarrollar síntomas neurológicos según la zona en la que se haga la presión, como por ejemplo convulsiones, alteración de la movilidad, la visión o el lenguaje. La sintomatología clínica cursa habitualmente con dolor de cabeza intenso por la hipertensión intracraneal, náuseas o vómitos, a veces edema1,2.

Para diagnosticar, lo ideal sería realizar estudios de imagen como TAC o resonancia que confirmen la presencia de la masa, acompañados siempre de la sintomatología del paciente, que va a guiar la actuación del profesional. No tiene etiología definida, aunque se ha relacionado con posibles traumatismos1,2.

A día de hoy no existe una guía clínica consensuada que explique de qué manera deben realizarse los cuidados postoperatorios (vigilancia y monitorización) a este tipo de pacientes quirúrgicos, por lo que en cada centro se sigue un protocolo en función del estado previo del paciente, el seguimiento de la intervención y el periodo postoperatorio, clasificándolo en función del grado de riesgo para poder determinar los cuidados que requiere, y de esta manera será ubicado en una zona u otra tras la operación3. A continuación, se describe el proceso más detenidamente junto con el plan de cuidados.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años que acude al servicio de urgencias acompañada de su marido por cefalea intensa desde el día anterior. La paciente lo describe como un dolor localizado y pulsátil en la zona parietoccipital izquierda de inicio brusco que no asocia a ninguna actividad en concreto o situación de estrés y que no ha cedido pese a haber tomado la analgesia habitual en el domicilio (paracetamol 1g alternado con nolotil 575 mg). También refiere algo de mareo e intensificación del dolor cuando agacha la cabeza. No más síntomas. Tampoco refiere haberse dado ningún golpe en la zona. EVA de 9/10.

Medicación actual: analgesia descrita anteriormente.

Antecedentes: Exfumadora. Intervenida de cesárea en el año 1996.

Se valora a la paciente. Presenta un Glasgow de 15. Se toman constantes: T.A: 126/65, FC: 89 lpm, saturación O2: 98%, Tª: 36,8ºC. Se realiza también valoración de pares craneales sin hallazgos destacables.

Se decide realizar una resonancia magnética para diagnosticar o descartar la presencia de una lesión ocupante de espacio a nivel craneal. La paciente debe estar en ayunas para dicha prueba, por lo que se esperan unas horas.

La resonancia confirma la existencia de una masa localizada en la región parietoccipital izquierda, se calculan las dimensiones: 20x5x15 mm, está bien delimitada, con áreas de necrosis/degeneración quística en su interior. Hallazgos sugestivos de meningioma, de carácter benigno.

Dicha lesión provoca efecto masa improntando el esplenio del cuerpo calloso, desplazando anteriormente y comprimiendo el asta occipital del ventrículo lateral izquierdo y obliterando los surcos cerebrales adyacentes. Asocia mínimo edema vasogénico perilesional.

Para evitar la compresión de estructuras adyacentes, se decide extirpar mediante intervención quirúrgica.

Ingresa en la unidad de neurocirugía derivada desde el área de urgencias. En ese momento se le realizan los cuidados pertinentes al ingreso en planta. A la llegada, la paciente se muestra muy nerviosa tras la comunicación de los resultados.

El neurocirujano propone fecha para la intervención quirúrgica con el objetivo de extirparla y realizar la petición de pruebas complementarias para el preoperatorio.

Una vez extraído el contenido, se decide no recolocar el hueso del cráneo dado el edema cerebral, se sutura la herida con grapas y se continúan administrando los cuidados y el tratamiento correspondientes con el fin de conseguir una buena evolución. En ningún momento se registran incidencias graves, por lo que la paciente es dada de alta y será citada próximamente en su centro de salud para ir retirando las grapas, además, pasará consulta con el neurocirujano para hacerle un seguimiento de la evolución y se irá valorando cuando será el momento más idóneo para recolocar el hueso del cráneo.

 

Valoración de las necesidades BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE Virginia Henderson

-Respiración:

No presenta dificultad para respirar, lo hace con normalidad sin necesidad de oxigenoterapia.

-Alimentación/Hidratación:

Completamente independiente para realizar esta actividad. Dieta habitual, ingesta de sólidos y líquidos adecuada.

-Eliminación:

Completamente independiente para usar el WC. Sin alteraciones.

-Movilización:

Completamente independiente para realizar las actividades de la vida diaria y movilizarse, aunque desde la aparición del dolor, la paciente señala que hay ciertos movimientos que empeoran el dolor, como agachar la cabeza.

-Reposo y sueño:

Dificultad para conciliar el sueño a causa del dolor.

-Vestirse/Desvestirse:

Sin alteraciones, presencia adecuada.

-Termorregulación:

Sin alteraciones, se mantiene afebril.

-Higiene y piel:

Completamente independiente para asearse. Piel hidratada. Sin riesgo de úlceras por presión.

-Seguridad:

Sin alergias conocidas hasta la fecha. La paciente llega a planta consciente y orientada, aunque con notable ansiedad ante el proceso.

-Comunicación:

Sin alteraciones.

-Creencias y valores:

Sin alteraciones.

-Trabajar/realizarse:

Es ama de casa, desde la aparición del dolor presenta dificultad para realizar las tareas habituales.

-Ocio:

Acude al gimnasio 4 días a la semana. Aficionada a la lectura.

-Aprendizaje:

Sin alteraciones.

 

FASE DIAGNÓSTICA

Véase tabla 1.

FASE DE PLANIFICACIÓN

Véase tabla 2.

FASE DE EJECUCIÓN

Desde que ingresa no se hayan incidencias, se administran los cuidados de enfermería correspondientes y el tratamiento pautado.

Ya en planta, la paciente es valorada por el neurocirujano de nuevo, que solicita parte interconsulta a anestesia para valoración pre quirúrgica para resección de meningioma. También se extrae analítica, se le canaliza vía periférica y se realiza electrocardiograma para el preoperatorio.

Se les explica a la paciente y familiares las alternativas terapéuticas y los respectivos riesgos. Se describe la técnica quirúrgica para craneotomía. Se hace entrega del consentimiento informado para la intervención. Debe estar en ayunas previamente a la operación.

Día de la intervención: se realiza resección total de la masa, no se repone placa ósea por edema cerebral. Desde el quirófano pasa a UCI con perfusión continua de analgesia.

Al día siguiente se le realiza un TAC craneal de control cuyos resultados muestran una buena evolución. Se inicia la tolerancia de la dieta sin incidencias.

Datos de interés:

-Se encuentra despierta y consciente: tiene un Glasgow de 15. Pupilas isocóricas reactivas, lenguaje coherente, moviliza las extremidades.

-Eupneica en reposo, sin trabajo respiratorio.

-Hemodinámicamente estable. Frecuencia cardiaca: 75 lpm.

-Afebril, se administra antibioterapia profiláctica con cefazolina durante 2 días.

-Inicia tolerancia oral. Glucemias controladas. Diuresis adecuadas.

-Analgesia con nolotil.

Sube a planta desde UCI, intervenida de craneotomía, está consciente y orientada.

Los días posteriores continúa con buena evolución, se comienza a levantar del sillón. Se le realiza cura diaria de la incisión (cerrada con grapas) que tiene buen aspecto. Dado el buen control del dolor se pasa el tratamiento a vía oral.

Finalmente, la paciente es dada de alta del servicio. Debe acudir a su centro de salud en las próximas semanas para ir retirando las grapas progresivamente.

Volverá a ser intervenida para recolocar la placa ósea del cráneo según la evolución de la paciente y la reducción del edema.

 

FASE DE EVALUACIÓN

Ver tabla 3.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

A pesar de que los meningiomas son más comúnmente de carácter benigno, se ha visto que el tratamiento ideal es la resección quirúrgica mediante procedimiento de craneotomía con el fin de prevenir posibles complicaciones posteriores resultantes de la presión que puede generar la masa en la cavidad craneal. El papel de enfermería en este proceso, tanto pre como postquirúrgico, es sumamente importante, de ahí la necesidad de elaborar un plan de cuidados que guíe la actuación enfermera en cualquier momento del proceso.

El dolor es un síntoma subjetivo que puede incapacitar gravemente a la persona y comprometer la realización de sus actividades con normalidad. Atender al paciente en ese momento y proporcionarle un alivio de este síntoma por parte del equipo multidisciplinar, va a producirle mucho confort.

Una de las complicaciones del postoperatorio inmediato es el edema cerebral que puede aparecer tras la intervención, como surge en el caso concreto de nuestra paciente. Para poner solución a este problema, se decide no recolocar la pieza ósea del cráneo hasta ver reducido el edema, con el fin de no crear más presión en las cavidades cerebrales. Por tanto, se realiza sutura con grapas tras la intervención y se hace un seguimiento de la paciente hasta la posterior recolocación. Por otro lado, una herida quirúrgica, por pequeña que sea, siempre tiene un mínimo riesgo de infección, aquí es también fundamental la actuación enfermera para proporcionar los cuidados adecuados, realizar las curas y crear un ambiente aséptico en el lecho de la herida.

Cabe destacar también la importancia de disponer de personal altamente cualificado en este tipo de intervenciones, al igual que en el resto de áreas de la salud, y la necesidad de ir actualizando los conocimientos del tema en cuestión, puesto que siempre surgen novedades gracias a la investigación.

BIBLIOGRAFÍA

  1. María Belén Sailema Ronquillo APPFMLGMLPJL. Proceso de atención de enfermería aplicado a paciente sometido a craneotomía por meningioma: caso clínico de estudio. nternational Journal of Interdisciplinary Studies. 2022 Junio; III(3)
  2. Klever Palacios-Ruilova MRLJACACPPBMAOGSF. Meningioma cerebral en paciente masculino. Reporte de caso y revisión de literatura. Ocronos. 2022 Julio; V(7).
  3. P. Hurtado SHRVLVNFIIRBFIEC. Circuitos postoperatorios en los pacientes sometidos a. Revista Española de Anestesiología. 2020 Junio; LXVII(7).
  4. NNNConsult. [Online]. [cited 2024 Febrero 8. Available from: https://www.nnnconsult.com

 

ANEXOS

-Tabla 1. Fase diagnóstica:

Diagnóstico NANDA4
Etiqueta diagnóstica r/c m/p
[00132] Dolor agudo. Agentes lesivos. Informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor, conducta expresiva, expresión facial de dolor.
[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica. Procedimiento invasivo.
[00146] Ansiedad. Cambio en el entorno, cambio en el estado de salud y estrés. Angustia, expresión de preocupaciones, incertidumbre, inquietud e inseguridad.

 

-Tabla 2. Fase de planificación:

NANDA: [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p estandarizadas de valoración del informa de la intensidad usando escalas

dolor, conducta expresiva, expresión facial de dolor.

NOC (Resultados): Indicadores4 NIC (Intervenciones): Actividades4
-[1605] Control del dolor.

*[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

*[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

*[160510] Utiliza un diario para apuntar síntomas de dolor.

*[160516] Describe el dolor.

[2314] Administración de medicación: intravenosa.

*Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

*Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.

*Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

-[6482] Manejo ambiental: confort.

*Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

*Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

NANDA: [00146] Ansiedad r/c cambio en el

m/p angustia, expresión de preocupaciones,

entorno, cambio en el estado de salud y estrés

incertidumbre, inquietud e inseguridad.

NOC (Resultados): Indicadores4 NIC (Intervenciones): Actividades4
-[1402] Control de la ansiedad.

*[140204] Busca información para reducir la ansiedad.

*[140217] Controla la respuesta de ansiedad.

-[5820] Disminución de la ansiedad.

*Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

*Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

-[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

*Describir las rutinas/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, máquinas, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas familiares).

NANDA: [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimiento invasivo.
NOC (Resultados): Indicadores4. NIC (Intervenciones): Actividades4
-[1942] Control del riesgo: proceso infeccioso.

*[192402] Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.

*[192405] Identifica signos y síntomas de infección.

*[192421] Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo.

-[6540] Control de infecciones.

*Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

*Usar guantes.

*Lavado de manos.

*Poner en práctica precauciones universales.

*Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.

Dichas intervenciones han sido seleccionadas para conseguir los objetivos propuestos y una correcta evolución del estado de la paciente.

 

-Tabla 3. Fase de evaluación:

NOC (Resultados) Indicadores4 Valor de escala4
-[1605] Control del dolor.

*[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

*[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

*[160510] Utiliza un diario para apuntar síntomas de dolor.

*[160516] Describe el dolor.

5

5

5

5

-[1942] Control del riesgo: proceso infeccioso.

*[192402] Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.

*[192405] Identifica signos y síntomas de infección.

*[192421] Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo.

5

5

5

-[1402] Control de la ansiedad.

*[140204] Busca información para reducir la ansiedad.

*[140217] Controla la respuesta de ansiedad.

5

4

 

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