Pancitopenia autoinmune: a propósito de un caso

AUTORES

1. Sara Suñer García. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Berdún (Huesca).
2. Teresa Bernués Bergua. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
4. Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Cervera (La Rioja).
5. Sara de Gracia Nájera. Médico Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau de Vilanova (Lérida).
6. Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Tauste (Zaragoza).

RESUMEN

La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio y es consecuencia de una deficiencia de vitamina B₁₂ debido a su vez a la disminución o ausencia de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales productoras de éste³. Ante la existencia de una atrofia gástrica intensa, se origina un descenso en la producción de ácido y FI y una posterior alteración en la absorción de vitamina B₁₂. En un 50% de los casos se asocia a anticuerpos anti FI, cuya presencia en otras enfermedades autoinmunes es excepcional. En pacientes con anemia perniciosa la determinación de anticuerpos anti FI tiene una alta especificidad (95%), sin embargo, la determinación de anticuerpos anticélulas parietales cuentan con una especificidad baja. El tratamiento de elección es la administración de B₁₂ intramuscularmente. La pauta consiste en administrar 1 mg. de Vitamina B₁₂ diariamente durante una semana, posteriormente semanal durante un mes y después cada 2-3 meses de por vida¹.

PALABRAS CLAVE

Anemia perniciosa, deficiencia de vitamina B12.

ABSTRACT

Pernicious anemia is the most frequent cause of megaloblastic anemia in our area, and it is the result of a vitamin B₁₂ deficiency due, itself, to the decrease or absence of intrinsic factor (IF) because of gastric mucosa atrophy or autoimmune destruction of IF-producing parietal cells. With the existence of a severe gastric atrophy, there is a decrease in acid and IF production and a further change in vitamin B₁₂ absorption. Fifty percent of the cases are associated to anti-IF antibodies, whose presence in other autoimmune diseases is exceptional. In patients with pernicious anemia, measurement of anti-IF antibodies have high specificity (95%); however, measurement of anti-parietal cells antibodies has low specificity. The first-choice treatment is administration of vitamin B₁₂ intramuscularly. The regimen is the administration of 1 mg of vitamin B₁₂ daily for one week, weekly thereafter for one month and, then, every 2-3 months for life.

KEY WORDS

Pernicious anemia, vitamin B12 deficiency.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales. Acude a consulta refiriendo astenia de cinco días de evolución, asociada a parestesias en mano izquierda. Al ser diabética se realiza glucemia capilar que es de 406 mg/dl, por lo que se cita de nuevo en tres días en la consulta con resultados de cifras de glucemia realizadas en domicilio para valorar incremento de antidiabéticos. El día de la siguiente consulta acude en silla de ruedas, ya que refiere imposibilidad para la marcha por debilidad progresiva y parestesias en las cuatro extremidades. Por este motivo fue remitida a urgencias hospitalarias.

Exploración física y pruebas complementarias:

Destacaba la palidez cutánea y conjuntival, junto con vitíligo ya conocido. La movilidad de las cuatro extremidades y los reflejos osteotendinosos estaban conservados. En urgencias se realiza analítica sanguínea, objetivándose hemoglobina de 6,2 g/dL con VCM 104 fl, leucocitos 3500/mm3 y plaquetas 116000/mm3, por lo que fue ingresada para estudio de la pancitopenia que presentaba.En la analítica programada al día siguiente durante el ingreso, se obtuvo un valor de Vitamina B12 de 0 pg/dl, anticuerpos anti-factor intrínseco elevados (+), anticuerpos anti células parietales (+) e IgA disminuida.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Hablamos de macrocitosis cuando el volumen corpuscular medio está elevado (> 100) y se observan por tanto hematíes de gran tamaño en sangre periférica. La causa más común de anemia macrocítica es la anemia megaloblástica, en la que existe una síntesis anormal de ADN de los precursores eritroides y mieloides, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucopenia y trombopenia) y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B₁₂ y de ácido fólico¹. Las manifestaciones clínicas y hematológicas son similares en ambos casos. La causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio es consecuencia de un déficit de vitamina B₁₂ debido a su vez a la disminución de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales; a este tipo de anemia megaloblástica se la denomina anemia perniciosa o enfermedad de Addison Biermer^2,3.

En adultos es una enfermedad de origen autoinmune. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos anticélulas parietales (productoras del FI). La existencia de atrofia gástrica (típicamente existe una atrofia de la mucosa gástrica que respeta el antro) origina un descenso o ausencia de producción de FI y como consecuencia una posterior alteración de la absorción de la vitamina B_12. Esta patología con frecuencia se asocia a otras enfermedades de origen autoinmune, como tiroiditis de Hashimoto, o la tirotoxicosis (Enfermedad de Graves); el vitíligo; la diabetes mellitus; la enfermedad de Addison; el hipoparatiroidismo; o el lupus eritematoso sistémico (LES)^2,4.

La clínica que produce es la propia de la anemia, como astenia, palpitaciones, sudoración, mareo e insuficiencia cardiaca de instauración lenta, con buena tolerancia por parte del paciente.

Entre las alteraciones digestivas destaca la anorexia, diarrea, estomatitis angular, o glositis de Hunter.

En cuanto a las alteraciones neurológicas, pueden aparecer sin que exista anemia ni macrocitosis, y hay que distinguir entre:

• Degeneración combinada subaguda medular, que consiste en una alteración de los cordones posteriores y que produce parestesias, ataxia, y tendencia a caídas en la oscuridad, con la disminución de la sensibilidad vibratoria en las extremidades inferiores como signo precoz más característico.
• Alteración de la vía piramidal que consiste en paresia, espasticidad, hiperreflexia, alteración de los esfínteres, Romberg y Babinsky positivos y alteraciones mentales (irritabilidad, demencia, depresión)⁴.

En el caso que nos compete, habiendo descartado el resto de las enfermedades que pudieran ocasionar macrocitosis y pancitopenia, como son el déficit de ácido fólico, síndromes malabsortivos como la enfermedad de Crohn o la enfermedad celíaca o la ingesta de fármacos como barbitúricos, difenilhidantoina, etanol, sulfasalazina, colestiramina, la principal sospecha diagnóstica tras los hallazgos analíticos era una enfermedad de Addison Biermer, por lo que se comenzó tratamiento con Cianocobalamina intramuscular diaria, recuperando las cifras normales en el hemograma y cediendo las parestesias a los días siguientes de la normalización analítica.

Ante un paciente con una pancitopenia no conocida, parestesias y concomitancia con otras enfermedades autoinmunes, es necesario conocer sus niveles de vitamina B12, ácido fólico y anticuerpos anti FI en sangre para descartar esta patología, ya que, además, tiene un tratamiento muy sencillo y con posibilidad de realizarse desde atención primaria, evitando así ingresos innecesarios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013; 368(2): 149-160.
2. Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol. 2013;88(6):522-526.
3. Paz, R. D, Hernández-Navarro, F. Manejo, prevención y control de la anemia perniciosa. Nutrición Hospitalaria, 20(6), 433-435.
4. Babior BM, Bunn HF: Megaloblastic anemias. En: Harrrison´s Principles of Internal Medicine. Dennos L. Harper (Editors). 16th. ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.601-607.