Manejo de la osteoporosis a propósito de un caso

 

AUTOR

1. Oscar López Miguel. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Atención Primaria Marià Fortuny. Reus, Tarragona, España.

 

RESUMEN

La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a un aumento de la fragilidad esquelética y del riesgo de fracturas¹^,²^,¹⁰. Se trata de un problema de salud pública de gran magnitud, especialmente en mujeres posmenopáusicas y personas de edad avanzada¹^,². Las fracturas por fragilidad, particularmente de cadera, columna vertebral y muñeca, se asocian con morbilidad significativa, mortalidad aumentada y elevados costes sanitarios¹^,⁸.

El diagnóstico se basa en la medición de la densidad mineral ósea mediante densitometría ósea (DXA), siendo el estándar diagnóstico un T-score ≤ -2,5³^,⁸. La evaluación del riesgo de fractura mediante herramientas como FRAX permite individualizar las decisiones terapéuticas³^,⁸. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas (ejercicio, aporte adecuado de calcio y vitamina D) y farmacológicas, siendo los bisfosfonatos la primera línea en la mayoría de los casos⁴^,⁵. En pacientes de muy alto riesgo, se consideran agentes anabólicos como teriparatida o romosozumab⁴^,⁷.

En este artículo se revisan los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la osteoporosis, ilustrados mediante un caso clínico representativo.

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, densitometría ósea, fractura por fragilidad, bisfosfonatos, teriparatida, prevención de fracturas.

ABSTRACT

Osteoporosis is a metabolic bone disease characterized by decreased bone mass and deterioration of bone microarchitecture, leading to increased skeletal fragility and fracture risk. It represents a major public health problem, particularly in postmenopausal women and older adults. Fragility fractures, especially of the hip, spine, and wrist, are associated with significant morbidity, increased mortality, and high healthcare costs.

Diagnosis is based on bone mineral density measurement by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), with a T-score ≤ -2.5 being the diagnostic standard. Fracture risk assessment using tools such as FRAX allows for individualized therapeutic decisions. Treatment includes non-pharmacological measures (exercise, adequate calcium and vitamin D intake) and pharmacological interventions, with bisphosphonates being first-line in most cases. In very high-risk patients, anabolic agents such as teriparatide or romosozumab are considered.

This article reviews the clinical, diagnostic, and therapeutic aspects of osteoporosis through a representative clinical case.

KEY WORDS

Osteoporosis, bone densitometry, fragility fracture, bisphosphonates, teriparatide, fracture prevention.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y susceptibilidad a las fracturas¹^,²^,¹⁰. A nivel mundial, 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años experimentarán fracturas osteoporóticas a lo largo de su vida¹^,¹⁰.

Las fracturas por fragilidad representan una causa importante de morbilidad, discapacidad y mortalidad en la población de edad avanzada¹^,⁸. Las fracturas de cadera se asocian con una mortalidad del 20–30% al año siguiente de la fractura¹^,⁸.

La osteoporosis es una enfermedad asintomática hasta que ocurre la primera fractura clínica¹^,². Por ello, la detección precoz mediante cribado de densidad mineral ósea y la evaluación del riesgo de fractura son fundamentales⁶,⁸.

Los principales factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo femenino, menopausia precoz, bajo peso corporal, antecedentes familiares de fractura de cadera, uso de glucocorticoides, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol³^,⁸.

El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de fracturas mediante medidas farmacológicas y no farmacológicas³^,⁴. La selección del tratamiento debe individualizarse según el nivel de riesgo y las características del paciente³^,⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años, con antecedente de menopausia a los 51 años, que acude a consulta de atención primaria para valoración de salud ósea. Como antecedentes personales destaca tabaquismo activo (10 cigarrillos/día durante 30 años), índice de masa corporal de 19 kg/m², y madre con antecedente de fractura de cadera a los 72 años.

La paciente refiere que hace dos meses sufrió una caída desde su propia altura mientras caminaba, resultando en fractura de muñeca derecha (fractura de Colles) que fue tratada de forma conservadora con inmovilización. No refiere otros antecedentes traumatológicos ni fracturas previas.

A la exploración física presenta cifosis dorsal moderada y pérdida de altura de aproximadamente 4 cm respecto a la talla referida en la juventud, lo que sugiere posibles fracturas vertebrales.

Se solicita densitometría ósea (DXA) que muestra:

• Columna lumbar (L1-L4): T-score -2,8
• Cuello femoral: T-score -2,6
• Cadera total: T-score -2,4

 

Se realiza morfometría vertebral que identifica una fractura vertebral moderada (reducción del 30% de altura) en T12, previamente asintomática.

Se calcula el riesgo de fractura mediante FRAX, obteniendo una probabilidad a 10 años de fractura mayor osteoporótica del 24% y de fractura de cadera del 5,2%.

Con el diagnóstico de osteoporosis establecida (T-score ≤ -2,5 y fractura por fragilidad), se inicia tratamiento con alendronato 70 mg semanal vía oral, junto con suplementación de calcio (1000 mg/día) y vitamina D (800 UI/día). Se recomienda abandono del tabaco, ejercicios de resistencia y equilibrio, y medidas de prevención de caídas.

En el control a los 18 meses, la paciente ha abandonado el tabaco, mantiene buena adherencia al tratamiento y no ha presentado nuevas fracturas. La densitometría de control muestra mejoría de la DMO:

• Columna lumbar: T-score -2,4 (incremento del 5,2%).
• Cuello femoral: T-score -2,3 (incremento del 3,8%).
• Cadera total: T-score -2,1 (incremento del 4,1%).

 

DISCUSIÓN

El caso descrito ilustra una presentación típica de osteoporosis posmenopáusica con fractura por fragilidad, que requiere diagnóstico preciso y tratamiento individualizado.

Epidemiología y fisiopatología:

La osteoporosis afecta predominantemente a mujeres posmenopáusicas debido a la deficiencia estrogénica²^,⁴. La pérdida ósea progresiva está influenciada por factores genéticos, hormonales, nutricionales y ambientales¹^,².

Factores como bajo IMC (<20 kg/m²), la menopausia precoz, tabaquismo, ciertas comorbilidades (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, enfermedad hepática o renal crónica) consumo elevado de alcohol y uso de glucocorticoides contribuyen a la pérdida ósea acelerada³^,⁸.

Manifestaciones clínicas:

La osteoporosis es asintomática hasta que ocurre una fractura¹^,². Las fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca distal son las más frecuentes¹^,⁸. La presencia de fractura vertebral aumenta significativamente el riesgo de nuevas fracturas y la mortalidad¹^,⁸.

Tras una fractura por fragilidad, el riesgo de nuevas fracturas aumenta significativamente, especialmente durante los primeros dos años (riesgo inminente)¹^,⁷.

Diagnóstico:

El diagnóstico se establece mediante³^,⁸:

1. Densitometría ósea (DXA): Gold standard. Un T-score ≤ −2,5 confirma el diagnóstico³^,⁸.
2. Diagnóstico clínico: Fractura por fragilidad de cadera o vertebral independientemente del T-score³,⁴.
3. Evaluación del riesgo (FRAX): Estima probabilidad a 10 años de fractura mayor y de cadera³^,⁸.
4. Morfometría vertebral: Indicada ante sospecha clínica (pérdida de altura >3,8 cm, cifosis) o cuando puede influir en la estrategia de manejo ³^,⁸.

 

Cribado:

Las guías recomiendan cribado de DMO en⁶^,⁸:

• Todas las mujeres ≥65 años.
• Mujeres posmenopáusicas <65 años con factores de riesgo.
• Hombres ≥70 años.
• Hombres 50-69 años con factores de riesgo.

 

Tratamiento:

Medidas no farmacológicas:

Incluyen ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio, cesación tabáquica y prevención de caídas³^,⁸.

Tratamiento farmacológico:

La indicación se basa en T-score ≤ −2,5, fractura previa o alto riesgo según FRAX³^,⁵.

Primera línea:

• Bisfosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato)⁴,⁵. Son la primera elección por su eficacia, seguridad a largo plazo y bajo coste.
• Denosumab como alternativa⁴^,⁵. Indicado como segunda línea en pacientes con contraindicaciones o intolerancia a bisfosfonatos.

 

Agentes para pacientes de muy alto riesgo:

• Teriparatida, abaloparatida o romosozumab (este último efecto dual anabólico y antiresortivo)⁴^,⁷.

 

Indicados en pacientes con:

• Fracturas vertebrales múltiples o severas.
• Fractura reciente (últimos 12-24 meses).
• Fractura de cadera con T-score ≤ -2,5.
• T-score muy bajo (<-3,5).
• Fractura a pesar del tratamiento con antirresortivos

 

Tras completar el tratamiento con agentes anabólicos, es imprescindible continuar con terapia antirresortiva (bisfosfonatos o denosumab) para mantener las ganancias de DMO⁴^,⁷.

3. Duración del tratamiento y monitorización:

• Bisfosfonatos orales: Tratar durante 5 años, luego reevaluar. Si el riesgo de fractura permanece alto, continuar hasta 10 años. Si el riesgo es bajo-moderado, considerar «vacaciones terapéuticas» de hasta 5 años con reevaluación cada 2-4 años⁴^,⁵.
• Ácido zoledrónico: Reevaluar tras 3 años. Continuar hasta 6 años en pacientes de muy alto riesgo, o considerar «vacaciones terapéuticas» si el riesgo es bajo-moderado.
• Denosumab: Reevaluar tras 5-10 años. Los pacientes que permanecen en alto riesgo deben continuar o cambiar a otra terapia. La suspensión de denosumab se asocia con pérdida rápida de DMO y riesgo aumentado de fracturas vertebrales múltiples, por lo que debe seguirse de terapia antirresortiva (bisfosfonatos)⁴^,⁷.
• Densitometría de control: Repetir cada 1-2 años durante el tratamiento activo, o cada 2-4 años durante las «vacaciones terapéuticas»³^,⁸.
• Marcadores de recambio óseo (BTM): Pueden utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento a los 3-6 meses. Los marcadores de resorción (Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I, “CTX”) deben disminuir con antirresortivos, y los de formación (Propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I, “P1NP”) deben aumentar con agentes anabólicos. Una reducción del CTX o P1NP de al menos 30-40% indica buena respuesta a bisfosfonatos⁹.

 

4. Efectos adversos del tratamiento:

Los bisfosfonatos pueden asociarse a irritación gastrointestinal, reacción de fase aguda con zoledronato, osteonecrosis mandibular y fracturas femorales atípicas (raras)⁴^,⁷^,⁸.

CONCLUSIONES

La osteoporosis es una enfermedad frecuente y prevenible que requiere un abordaje individualizado basado en la evaluación del riesgo de fractura¹^,³. El cribado mediante DXA y el uso de herramientas como FRAX permiten identificar candidatos a tratamiento⁶^,⁸.

Los bisfosfonatos son la primera línea en la mayoría de los pacientes⁴^,⁵, mientras que los agentes anabólicos se reservan para riesgo muy elevado⁴^,⁷. El tratamiento debe reevaluarse periódicamente y combinarse con medidas no farmacológicas³^,⁸.

 

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