AUTORES
- Helena Borrel Doz. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
- María Ezquerra Marigómez. Médico interno residente de Medicina Interna. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
- Lucía Burón Pérez. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria.
- Leyre Mozota Alonso. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria.
- Gonzalo García Perales. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
- Blanca García Díez. Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
RESUMEN
El penfigoide ampolloso es una enfermedad ampollosa autoinmune caracterizada por la aparición de ampollas subepidérmicas debido a la separación entre la dermis y la epidermis por el depósito de anticuerpos en la membrana basal. Afecta principalmente a personas mayores. El diagnóstico se basa en la combinación de criterios clínicos, histológicos e inmunológicos, y el tratamiento se fundamenta en el uso de corticoides. A continuación, se presenta el caso de una mujer de 82 años, hipertensa y diabética, que en contexto de la aparición de lesiones ampollosas tensas y pruriginosas, fue estudiada y finalmente diagnosticada de penfigoide ampolloso.
PALABRAS CLAVE
Penfigoide ampolloso, autoinmune, membrana basal.
ABSTRACT
Bullous pemphigoid is an autoimmune blistering disease characterized by the formation of subepidermal blisters due to the separation of the dermis and epidermis caused by antibody deposition in the basement membrane. It mainly affects elderly people. Diagnosis is based on a combination of clinical, histological, and immunological criteria. The treatment is based on the use of corticosteroids. Here, we present the case of an 82-year-old woman with hypertension and diabetes who, upon developing tense, pruritic blistering lesions, was evaluated and diagnosed with bullous pemphigoid.
KEY WORDS
Bullous pemphigoid, autoimmune, basement membrane.
INTRODUCCIÓN
El penfigoide ampolloso es una de las enfermedades ampollosas autoinmunes más comunes en Europa. Se caracteriza por la aparición de ampollas subepidérmicas. Ocurre principalmente en adultos mayores, aunque puede presentarse en jóvenes y niños. Se produce por autoanticuerpos dirigidos contra componentes de la de la membrana basal de la piel que producen la separación de la epidermis y la dermis, resultando en la formación de ampollas tensas y pruriginosas.
El diagnóstico se basa en la presencia de criterios clínicos, histológicos e inmunológicos y el pilar del tratamiento lo constituyen los corticoides tópicos y/o sistémicos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 82 años, con antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con atorvastatina 40 mg/24h y metformina 850mg/ 12h respectivamente, que acude refiriendo prurito cutáneo de quince días de evolución. Desde hace un par de días refiere aparición de lesiones cutáneas dispersas sobre tórax y extremidades. Afebril. Niega otra sintomatología. No convivientes con clínica similar.
A la exploración la paciente presentaba un buen estado general y se encontraba afebril.
Presentaba placas eritematosas en tórax y extremidades que presentaban sobre alguna de ellas lesiones ampollosas. Se trataba de ampollas tensas, de tamaños variables, con un tamaño máximo de 1.5-2 cm de diámetro, y contenido seroso (figura 1). Las lesiones respetaban las palmas y plantas, también cara y cuero cabelludo. El signo de Nikolsky era negativo. Ninguna de las lesiones cutáneas presentaba signos de sobreinfección.
El resto de la exploración física resultó anodina.
Dadas las lesiones objetivadas en la exploración física y la edad de la paciente, desde nuestra consulta de atención primaria sospechamos un posible penfigoide ampolloso, de modo que se inició tratamiento corticoideo tópico con propionato de clobetasol al 0.05% y un antihistamínico oral, en este caso cetirizina 10mg/24h, y se realizó una derivación preferente al servicio de dermatología. En dicho servicio se confirmó el diagnóstico de sospecha tras la realización del estudio histológico y de inmunofluorescencia. En el estudio histológico se evidenció una ampolla subepidérmica con un infiltrado inflamatorio superficial en dermis compuesto por linfocitos, histocitos y abundantes eosinófilos. En cuanto a la inmunofluorescencia directa, se objetivaron depósitos lineales de IgG y C3 en la membrana basal.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Dentro de las enfermedades ampollosas, distinguimos, entre otras, a las pertenecientes al grupo del penfigoide. Este grupo engloba una serie de enfermedades autoinmunes adquiridas que se caracterizan por la aparición de ampollas subepidérmicas. Entre los distintos penfigoides destacan el penfigoide ampolloso, el penfigoide benigno de las mucosas y el penfigoide gestationis1.
De entre ellas, el penfigoide ampolloso es considerada la patología ampollosa autoinmune más común2. Afecta habitualmente a adultos mayores, aunque puede afectar a jóvenes e incluso de forma más rara a niños. No hay diferencias en cuanto a la incidencia entre hombres y mujeres.
El penfigoide está causado por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos presentes en los hemidesmosomas, componentes de los complejos de adhesión presentes en la membrana basal de la piel que promueven la cohesión dermoepidérmica. La unión de dichos anticuerpos a esta región desata una cascada inflamatoria destructiva que produce como consecuencia la separación de la epidermis de la dermis, con la consecuente formación de ampollas subepidérmicas, las cuales diferencian a este grupo del pénfigo, donde la formación de ampollas y el depósito de anticuerpos ocurren dentro de la epidermis. En el penfigoide ampolloso los anticuerpos son de clase IgG y se unen principalmente a 2 proteínas desmosómicas, los antígenos BP180 Y BP2303.
La clínica típica consiste en la aparición inicial de erupciones urticariformes o eccematosas, muy pruriginosas, tras las que aparecen, en un periodo de tiempo variable, ampollas tensas con contenido seroso o serohemático, que con el tiempo pueden llegar a convertirse en ampollas de gran tamaño. La aparición de las vesículas puede ser localizada o generalizada, siendo la localización principalmente en tronco y flexuras. Es rara su aparición en cuello y cara o la afectación de mucosas. El signo de Nikolsky es negativo y curan sin dejar cicatriz. En ocasiones, sobre todo en fases iniciales y como consecuencia del prurito intenso, las únicas lesiones apreciables pueden ser excoriaciones.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, histológicos e inmunológicos. El diagnóstico clínico se respalda y confirma mediante la biopsia cutánea, que revela una ampolla subepidérnica con infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos, y la inmunofluorescencia directa, que evidencia depósitos lineales de IgG y C3 en la membrana basal. Además, los ensayos ELISA detectan la presencia de anticuerpos, lo que permite una mayor precisión diagnóstica3.
El diagnóstico diferencial principal debe establecerse con el grupo del pénfigo donde, al tratarse de ampollas intraepidérmicas, se observan ampollas frágiles, con tendencia a la ruptura y signo de Nikolsky positivo. Deben de tenerse en cuenta igualmente otras patologías que presentan ampollas subepidérmicas como serían la dermatitis herpetiforme, la dermatosis IgA lineal, la epidermólisis ampollosa adquirida o el penfigoide de mucosas.
También deben tenerse en cuenta patologías que, pese a no cursar con ampollas, pueden confundirse con el penfigoide ampolloso en sus estadios iniciales. Entre estas últimas podrían incluirse la urticaria, el eczema, la escabiosis o el eritema multiforme.
Al igual que otras enfermedades apollosas atoinmunes, el penfigoide ampolloso puede ser desencadenado por fármacos, de modo que es importante realizar una buena historia clínica indagando sobre posibles introducciones de nuevos fármacos. Entre ellos destacan los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), el captopril, la furosemida y antibióticos de distintas clases, entre otros4. En estos casos parte indispensable del tratamiento consistiría en la retirada del fármaco.
Como tratamiento específico, los corticoides constituyen el tratamiento de primera línea. Los cortidoices tópicos, como el propionato de clobetasol al 0.05%, estaría indicado en los casos localizados o menos extensos, aunque algunos autores lo recomiendan incluso en penfigoide extenso. Los corticoides sístemicos son recomendados por la mayoría de expertos en casos más graves. Una pauta posible sería la de prednisona vía oral o endovenosa, a dosis de 0.5- 1mg/kg/día, sin superar los 80mg/día hasta lograr frenar la aparición de nuevas ampollas. Posteriormente se iniciaría una reducción de unos 10mg semanales hasta conseguir una dosis mínima de mantenimiento que permita el control de la patología. Es importante tener en cuenta los efectos secundarios del tratamiento corticoide sistémico, causa importante de mortalidad durante el primer año tras el diagnóstico.
De no obtenerse respuesta clínica con corticoides, se añadirían fármacos inmunosupresores como la azatioprina, el micofenolato de mofetilo y el metotrexato. De entre ellos el más empleado es la azatioprina, que suele emplearse como adyuvante a corticoides sistémicos, aunque también se ha descrito en monoterapia. La dosis habitual es de 1-2 mg/kg/día. Una vez se ha conseguido frenar la aparición de nuevas lesiones se comienza a reducir la dosis de corticoide hasta llegar a la mínima suficiente y posteriormente se reduce la dosis de azatioprina hasta la dosis mínima de mantenimiento. Estas dosis son mantenidas hasta que, tras varias semanas, o incluso meses, se comprueba que el penfigoide no tiene actividad y se intenta terminar de suprimir ambos fármacos de forma paulatina.
Las tetraciclinas como la doxiciclina, pese a tener pocos ensayos aleatorizados que avalen su eficacia, también podrían emplearse como tratamiento del penfigoide ampolloso1.
Las terapias biológicas con rituximab y omalizumab son reservadas para los casos resistentes al tratamiento convencional con los fármacos previamente descritos5.
De forma concomitante es necesario tener en cuenta el cuidado de las ampollas, bajo el que no solo se ha de contemplar el manejo de las lesiones cutáneas, sino que también la prevención de las infecciones. En caso de sobreinfección de las mismas estaría indicado el empleo de tratamiento antibiótico.
En cuanto al pronóstico, éste depende del curso clínico, que es variable. De forma general, se trata de una patología que tiende a cronificarse y cursar con recaídas, de modo que los pacientes deben ser controlados de forma periódica hasta conseguir la remisión. La estimación de la tasa de mortalidad, nada despreciable, se sitúa entre el 11 y el 48%3, aunque es importante recordar que el penfigoide ampolloso se da principalmente en personas de edad avanzada, muchas veces frágiles y por lo tanto con mayor riesgo de presentar complicaciones y efectos secundarios al tratamiento.
Volviendo al caso previamente expuesto, valorando a la paciente en la consulta de atención primaria se indagó en el inicio de nuevos fármacos, que en este caso no había ocurrido. Ante la sospecha de penfigoide ampolloso, dadas las características de las lesiones cutáneas y la edad de la paciente, se inició, como se explica anteriormente, tratamiento corticoideo tópico con propionato de clobetasol al 0.05% y cetirizina oral 10mg/24h previa a la derivación al servicio de dermatología. En dicho servicio, con las pruebas complementarias y sus resultados descritos, se confirmó el diagnóstico de penfigoide ampolloso. Dado que no acababa controlarse con el corticoide tópico pautado, se cambió a corticoterapia oral con prednisona a 0,5 g/kg/día. Esta última pauta, que se mantuvo en monoterapia durante dos meses, consiguió el control de la patología, de modo que se inició una reducción progresiva hasta su suspensión. Las lesiones no recidivaron.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, Tedbirt B, Antiga E, Bergman R, et al. Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatology Venereol. 2022;36(10):1689–704.
3. Fuertes de Vega I, Iranzo-Fernández P, Mascaró-Galy JM. Penfigoide ampolloso: guía de manejo práctico. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(4):328–46.
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Figura 1. Imagen en la que se observa una ampolla tensa, de contenido seroso, en el dorso de una mano de la paciente diagnosticada de penfigoide ampolloso.
