Perforación esofágica

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.57.77.001

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

La perforación esofágica es una entidad rara, con una elevada morbilidad y mortalidad, en muchas ocasiones debida al retraso diagnóstico, que da lugar a una mediastinitis con sepsis asociada de rápida progresión.

La causa más frecuente es la iatrogénica, sobre todo tras procedimientos endoscópicos como dilatación, pero también puede aparecer tras cirugías en la proximidad del esófago (como tiroides o de columna cervical). La rotura espontánea también es frecuente, en relación con aumento de la presión intraabdominal, destacando el síndrome de Boerhaave. Otras causas incluyen los traumatismos, cuerpos extraños o los tumores.

La clínica puede ser inespecífica. El síntoma principal suele ser el dolor torácico intenso, que se puede acompañar de náuseas, vómitos, fiebre, signos de sepsis.

La radiografía puede ser útil para visualizar aire extraluminal, así como derrame pleural y otras complicaciones. El TC con contraste gastrointestinal aporta más información, ya que puede localizar el punto de perforación, además de abscesos, colecciones o fístulas. El tránsito esofágico y la endoscopia son también útiles en el diagnóstico.

El tratamiento general incluye la nutrición parenteral, antibioterapia de amplio espectro, inhibidores de la bomba de protones y monitorización estrecha. El tratamiento definitivo dependerá de múltiples factores como el lugar de la perforación, la presencia de colecciones, las comorbilidades, la etiología, el estado hemodinámico del paciente. El tratamiento tiene un amplio espectro de posibilidades, desde el tratamiento conservador hasta la cirugía de esofaguectomía con derivación y yeyunostomía de alimentación.

PALABRAS CLAVE

Perforación de esófago, diagnóstico, cirugía general.

ABSTRACT

Esophageal perforation is a rare entity, with high morbidity and mortality, often due to diagnostic delay, which gives rise to rapidly progressive mediastinitis with associated sepsis.

The most frequent cause is iatrogenic, especially after endoscopic procedures such as dilation, but it can also appear after surgery in the vicinity of the esophagus (such as thyroid or cervical spine). Spontaneus rupture is also frequent, related to increased intraabdominal pressure, highlighting Boerhaave’s syndrome. Other causes include trauma, foreign bodies or tumors.

The clinic can be nonspecific. The main symptom is usually intense chest pain, which can be accompanied by nausea, vomiting, fever, signs of sepsis.

Radiography can be helpful in visualizing extraluminal air, as well as pleural effusion and other complications. CT with gastrointestinal contrast provides more information, since it can located the point of perforation, as well as abscesses, collections or fistulas. Esophageal transit and endoscopy are also useful in diagnosis.

General treatment includes total parenteral nutrition, broad – spectrum antibiotic therapy, proton pump inhibitors and close monitoring. Definitive treatment will depend on multiple factors such as the site of perforation, the presence of collections, comorbidities, etiology, hemodynamic status of the patient,…

Treatment has a wide spectrum of possibilities, from conservative treatment to esophagectomy surgery with diversion and feeding jejunostomy.

KEY WORDS

Esophageal perforation, diagnosis, general surgery.

INTRODUCCIÓN

La perforación esofágica es un daño en todas las capas del esófago, con exposición del mediastino y abdomen al contenido gastrointestinal y bacterias, dando lugar a una mediastinitis y/o peritonitis con altas tasas de morbimortalidad, por lo que requiere una alta sospecha clínica y un manejo temprano. El esófago carece de serosa, por lo que es más susceptible a la rotura.

La perforación esofágica es una entidad rara, con una incidencia de 3.1 casos por cada 1.000.000 habitantes/año¹.

ETIOLOGÍA:

Las causas de la rotura esofágica pueden ser múltiples. La más frecuente es iatrogénica, aproximadamente el 60%, derivada sobre todo de procedimientos endoscópicos, como dilatación esofágica por estenosis, acalasia o en la escleroterapia, aunque también puede ser producida por cirugía que se realiza próxima al esófago, como en cirugía tiroidea o de columna cervical^2,3.

La rotura espontánea alcanza hasta el 15%, suele ser debida al aumento de la presión intraabdominal, que puede producirse por vómitos intensos (también conocido como síndrome de Boerhave), en el parto, con maniobras de Valsalva, en levantamiento de peso intenso^4,5.

La rotura debida a traumatismo ocurre sobre todo en el esófago cervical. La ingesta de cáusticos también es una causa de perforación esofágica, sobre todo con sustancias alcalinas que rápidamente progresan a perforación transmural³.

La ingesta de cuerpos extraños produce sobre todo perforaciones a nivel cervical. Los cuerpos extraños más habituales son piezas dentales y huesos.

Los tumores esofágicos también presentan riesgo de perforación, aproximadamente en el 5 – 8% de los casos tratados de forma paliativa, además de que se pueden formar fístulas con el árbol traqueobronquial por invasión tumoral o secundarias a tratamientos⁶.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La edad media de los pacientes es de 60 años.

El síntoma principal es el dolor torácico, sobre todo en las perforaciones a nivel del esófago torácico, que se presenta en aproximadamente el 70%. El dolor es agudo y de rápida instauración, con irradiación a la espalda o al hombro izquierdo. Pueden presentar también náuseas, vómitos, fiebre o disnea. En muchas ocasiones, los síntomas pueden ser inespecíficos, siendo necesario un alto índice de sospecha, ya que aproximadamente en la mitad y en el 60% se produce un retraso en el diagnóstico de más de 24 horas^3,7,8.

En las perforaciones esofágicas cervicales, los síntomas principales son el enfisema subcutáneo y el dolor cervical, pudiendo asociar también disfonía, disfagia y fiebre⁹.

La tríada de Mackler, que está compuesta por vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo, es muy sugestivo de perforación esofágica, aunque sólo se presenta en el 14 – 30% de los casos¹⁰.

Los factores de riesgo principales que aumentan la mortalidad en los pacientes con perforación esofágica incluyen la edad, la comorbilidad (sobre todo cardiovascular, enfermedad hepática o renal), la etiología y el tratamiento inicial con intervenciones terapéuticas¹¹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico temprano de estos pacientes se asocia a una disminución significativa en reintervenciones, estancia hospitalaria y estancia en UCI⁷. En numerosos estudios, además, se ha observado una reducción de la morbilidad y mortalidad global si el diagnóstico se produce en las primeras 24 horas de producirse la perforación esofágica¹².

En perforaciones cervicales, la radiografía cervical puede indicar aire en los planos prevertebrales.

La radiografía torácica pueden mostrar alteraciones hasta en un 90% de los pacientes, pero puede ser normal si se realiza de forma muy temprana. Los signos sospechosos son derrame pleural, neumomediastino, enfisema subcutáneo, hidroneumotórax, neumotórax o neumoperitoneo^3,9.

La prueba de elección es el TC con contraste gastrointestinal ya que tiene una alta sensibilidad. Puede orientar el lugar de la perforación, además de visualizar la presencia de colecciones, cavidades, fístulas, aire extraluminal,… También permite excluir otros diagnósticos, como disección aórtica o pancreatitis [3].

El tránsito esofágico tiene mayor sensibilidad en las perforaciones a nivel torácico. De forma inicial se realiza con gastrografín (contraste hidrosoluble), pero si la primera exploración es negativa, y la sospecha es elevada, se puede repetir con bario. Puede indicarnos la presencia de la perforación, fístula, o si existe una perforación contenida.

La endoscopia visualiza directamente el punto de perforación, sobre todo en los traumatismos externos penetrantes, con una sensibilidad cercana al 100% y una especifidad del 83%. No se utiliza rutinariamente en otras etiologías, ya que podría empeorar la perforación³.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la perforación esofágica depende de muchos factores que debemos tener en cuenta, como es la etiología, localización de la perforación, el tiempo y presentación hasta el diagnóstico, comorbilidades del paciente, estado hemodinámico, cirugías previas, patología esofágica previa, presencia de colecciones¹³.

En todos los pacientes, es importante el reposo digestivo, con nutrición parenteral total, antibioterapia de amplio espectro e inhibidores de la bomba de protones, así como una monitorización intensiva.

En algunas ocasiones, el tratamiento puede ser conservador. Cameron¹⁴ describió los criterios que debe cumplir la perforación del esófago torácico para poder ser tratada de forma conservadora, siendo:

• Rotura de esófago mínima no estenótica ni tumoral.
• Que drene hacia la luz esofágica.
• Mínima inflamación mediastínica y delimitada.
• Leve repercusión hemodinámica.

A pesar de que el paciente reúna dichos criterios, es muy importante la monitorización exhaustiva y el tratamiento sistémico, ya que pueden presentar empeoramiento rápido que precise realizar alguna intervención.

La cirugía ha sido el tratamiento más utilizado históricamente, pero la endoscopia con la colocación de stents o terapia de vacío ha demostrado su seguridad y eficacia en pacientes seleccionados, aunque no existe un claro consenso de actuación, por lo que es importante individualizar el tratamiento^12,15.

Las vías de abordaje de la cirugía pueden ser diversas (cervicotomía, toracotomía o laparotomía), así como la técnica quirúrgica empleada, ya que puede ser desde una sutura simple con drenaje hasta la esofaguectomía con esofagostoma y yeyunostomía de alimentación¹⁶.

La endoscopia con la colocación de endoprótesis ayuda a disminuir la contaminación séptica, cubriendo la perforación. Dicha prótesis se suele extraer a las 4 – 6 semanas de su colocación. La indicación principal son las perforaciones iatrogénicas de pequeño tamaño^17,18. Estudios recientes han comparado la utilización de stents endoscópicos en contraposición a la cirugía, con resultados muy similares de morbilidad y mortalidad entre ambos grupos, mostrándolo como un procedimiento seguro¹⁹.

Se ha descrito algún caso de endoscopia terapéutica que también puede cerrar el defecto con clips, con buenos resultados, o el uso de sistemas de sutura endoscópicos, así como la terapia de vacío, en pacientes muy seleccionados^20,21.

CONCLUSIONES

La perforación esofágica es rara, con un pronóstico malo. Es fundamental la alta sospecha diagnóstica en estos pacientes, ya que un retraso superior a 24 horas supone un incremento elevado de morbilidad y mortalidad, así como la instauración de las medidas generales de tratamiento de la forma más temprana posible.

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