Plan de abordaje enfermero de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad: caso clínico

AUTORES

1. María Isabel Meavilla Segura. Enfermera en UME salud mental. Zaragoza, España.
2. Marina Urrea Cenamor. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Lucía Jiménez Gimeno. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. María Cortes Utrilla. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Ana Olivan Vicente. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carmen del Río Mariscal. Enfermera en Atención Primaria Alfajarín. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda que afecta a muchas personas a lo largo del año, pudiendo provocar la muerte. La mortalidad aumenta en la población de edad avanzada y el tabaquismo.

Este caso clínico describe a un hombre de 58 años ingresado en urgencias por neumonía adquirida en la comunidad (NAC), manifestada por fiebre de 39°C, disnea progresiva, tos productiva y dolor torácico pleurítico derecho desde hace 4 días. Entre sus antecedentes destacan el tabaquismo crónico (un paquete diario), hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 controlada con metformina.

El plan de cuidados se desarrolló́ valorando las necesidades del paciente mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson y utilizando la Taxonomía NANDA, NOC y NIC, centrando las intervenciones en la mejora de los síntomas, y la prevención de las complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en la comunidad, Streptococcus pneumoniae, cuidados de enfermería, oxigenoterapia.

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia is an acute infection that affects many people throughout the year and can be life-threatening. Mortality rates increase among the elderly population and those who smoke.

This clinical case describes a 58-year-old man admitted to the emergency department for community-acquired pneumonia (CAP), presenting with a fever of 39°C, progressive dyspnea, productive cough, and pleuritic chest pain on the right side for the past four days. His medical history includes chronic smoking (one pack per day), hypertension, and type 2 diabetes mellitus controlled with metformin.

The care plan was developed using the NANDA, NOC, and NIC Taxonomy, focusing on symptom improvement and prevention of complications.

KEYWORDS

Community-acquired pneumonia, Streptococcus pneumoniae, nursing care, oxygen Therapy.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda que afecta el tejido pulmonar en personas que no están hospitalizadas. Se manifiesta con fiebre y/o síntomas respiratorios, y se confirma mediante la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax¹. Según estudios recientes, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos varía entre 3 y 20 casos por cada 1.000 habitantes al año, mostrando una tendencia creciente².

En adultos, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa una causa común de morbilidad y mortalidad. La mayoría de los casos son de origen bacteriano, siendo Streptococcus pneumoniae el patógeno más frecuentemente identificado³.

La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) está claramente relacionada con factores como la edad avanzada, el consumo de tabaco o alcohol, el bajo peso corporal (IMC < 16) e, incluso, la obesidad mórbida. Además, el contacto cercano y frecuente con niños también parece ser un factor de riesgo significativo².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 58 años que acude a urgencias hospitalarias, por presentar tos productiva, fiebre de 39°C, disnea progresiva y dolor torácico pleurítico en el hemitórax derecho durante los últimos 4 días. Además, reporta astenia y anorexia. Tiene antecedentes de tabaquismo crónico (1 paquete diario), hipertensión y diabetes tipo 2 bien controlada con metformina. Se realiza radiografía de Tórax, analítica de sangre y cultivo de esputo, este último dando positivo para Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina. Por lo que se le diagnóstica neumonía adquirida en la comunidad. Se decide ingreso en planta de medicina interna. A la llegada, el paciente está febril (38.5°C) y taquipneico (frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto). Presenta tensión arterial (TA) elevada de 135/69 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 95 pulsaciones por minuto (PPM), saturación de oxígeno (SpO2) de 94%. Es portador de gafas nasales a 4l/min. Se auscultan crepitantes basales en el hemitórax derecho. No presenta dolor torácico. No se observan signos de neumotórax ni derrame pleural. El resto del examen físico es normal.

Antecedentes personales:

• Alergia al marisco.

• Diabetes mellitus tipo 2.

• Hipertensión.

• Fumador de un paquete de tabaco diario.

• Consumidor de alcohol ocasional.

Medicación habitual en domicilio:

• Metformina 850 mg (663 MG) 50 Comprimidos 1 Com. / 12 h.

• Enalapril 20 mg 28 Comprimidos 1 Com. / 24 h.

• Omeprazol 20 mg 56 Comprimidos 1 Comp. / 24h.

Tratamiento farmacológico actual e indicaciones:

• Fluidoterapia (FDT) 500 ml de suero fisiológico (SF) cada 12 horas.

• Paracetamol intravenoso (IV) cada 8 horas.

• Metamizol si precisa (SP) alternado con paracetamol cada 4 horas.

• Amoxicilina 1 g (IV) cada 8 horas.

• Dieta basal diabética.

• Salbutamol INH cada 8 horas.

• Oxígeno para mantener la saturación por encima de 92%.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Haciendo uso de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson valoramos la dimensión funcional, la social, los antecedentes y el estilo de vida del paciente.

1. Respirar normalmente. Alterada.

El paciente se encuentra estable, con unas constantes dentro de los parámetros normales, según sus patologías. Tiene una frecuencia respiratoria (FR) de 17 rpm, la tensión arterial sistólica (TAS) mantiene una media de 130 mmHg, mientras que la tensión arterial diastólica (TAD) tiene unas medias de 90 mmHg. La frecuencia cardiaca (FC) es de 71 lpm. Además, su saturación de Oxígeno (SpO2) se mantiene en 95% debido a que porta gafas nasales a 4l/min. Es fumador de un paquete diario. Se le escuchan crepitantes basales en hemitórax derecho y presenta dolor torácico al toser.

2. Comer y beber adecuadamente. No alterada.

Es totalmente independiente para su alimentación, tiene una dieta basal diabética.

3. Eliminación de los deshechos corporales. No alterada.

El paciente es continente tanto para la micción como para la defecación. No hace uso de absorbentes ni pañal. Es totalmente independiente para llegar al baño. Orina unas 5 veces diarias.

4. Moverse y mantener una buena postura. No alterada.

Es autónomo tanto en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como en las instrumentales (AIVD), puede realizar todas las tareas por sí mismo.

5. Dormir y descansar. Alterada.

Remite que no ha descansado desde su estancia en urgencias debido a que estaba muy nervioso. Se encuentra cansado y fatigado, debido a la disnea.

6. Vestirse y desvestirse. No alterada.

Es totalmente independiente, para vestirse y desvestirse, utiliza calzado adecuado.

7. Mantener la temperatura normal dentro de los límites adecuados. Alterada.

Su temperatura no es correcta, presenta fiebre (38,9ºC), tras la pauta de medicación le baja a 37,5ºC.

8. Higiene correcta. No alterada.

Se ducha todos los días, muestra un aspecto limpio, la piel hidratada, una correcta higiene dental y es independiente.

9. Seguridad y prevención de los peligros ambientales. Alterada.

Se encuentra consciente y orientada temporo-espacialmente. El paciente expresa mucho nerviosismo por el ingreso, ya que ha dejado su trabajo sin atender. Es consciente de sus enfermedades y actúa en consecuencia, pero no quiere dejar de fumar.

10.Comunicarse con los demás. No alterada.

Vive con su mujer e hijas, no presenta problema de audición, y se comunica sin ningún problema. La comunicación es efectiva

11.Vivir de acuerdo con sus creencias y valores. No alterada.

No sigue ninguna religión ni costumbre cultural de interés para su salud.

12.Realización personal. No alterada.

Lleva 25 años en el mismo puesto de comercial, tiene estabilidad y se siente realizado con su trabajo.

13.Participar en actividades recreativas. No alterada.

Es entrenador de fútbol, los fines de semana los dedica a los partidos y a pasar tiempo con su familia. Manifiesta tener una buena red social.

14.Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales. No alterada.

Tiene la capacidad de aprendizaje sobre su enfermedad o situación y puede llevar a cabo aquello que aprende. El mismo controla su glucemia.

PLAN DE CUIDADOS SIGUIENDO LA TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Realizamos los diagnósticos mediante la taxonomía NANDA-I y el formato PES. (NANDA: North American Nursing Diagnosis Association) (NOC:Nursing Outcomes Classification) (NIC: Nursing Interventions Classification) (r/c: relacionado con) // (m/p: manifestado por).

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Patrón respiratorio ineficaz r/c el diagnóstico de neumonía m/p taquipnea y disnea.

NOC: [2103] Severidad de los síntomas.

Indicadores: [41501] Frecuencia respiratoria.

[41510] Uso de los músculos accesorios.

NIC [3320] Oxigenoterapia:

Actividad: administrar al paciente oxigenoterapia para que mejore su saturación de oxígeno, bienestar y mecánica respiratoria.

NIC [4490] Ayuda para dejar de fumar:

Actividad: se le animará al paciente a dejar de fumar, ya que esta práctica empeora su salud actual.

NANDA [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas

DEFINICIÓN: Reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de las secreciones, m/p sonidos respiratorios (estertores), cambios en la frecuencia respiratoria (taquipnea).

NOC: [0415] Estado respiratorio.

Indicadores: [41504] Ruidos respiratorios auscultados.

[41508] Saturación de oxígeno.

NIC (3350) Monitorización respiratoria.

Actividad: revisar la saturación del paciente varias veces por turno, vigilando que no baje la saturación y revisar la auscultación una vez por turno.

NANDA [00007] Hipertermia.

DEFINICIÓN: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

Hipertermia r/c infección m/p temperatura corporal alta.

NOC [0413] Severidad de la infección.

Indicador: [070307] Fiebre.

NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades: administrar la medicación pautada para bajar la temperatura.

• NANDA [00146] Ansiedad.

DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Ansiedad r/c ingreso hospitalario, abandono de su empleo m/p nerviosismo

NOC [1211] Nivel de ansiedad.

Indicador [121140] Dificultad para relajarse.

NIC [5270] Apoyo emocional.

Actividades: Realizar una escucha activa y tranquilizar al paciente mediante expresiones empáticas y proporcionándole seguridad.

NIC [5340] Presencia.

Actividades: Frecuentar la habitación para que el paciente sienta mayor seguridad y resolver sus dudas.

 

CONCLUSIONES

La neumonía adquirida en la comunidad es una patología muy recurrente en las plantas de hospitalización, es por esto que es necesario conocer bien los cuidados que debemos realizar como enfermeras. Este caso clínico destaca la importancia de realizar una evaluación completa y de utilizar diagnósticos y resultados estandarizados para fomentar una recuperación gradual centrada en el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Medicina Interna. Neumonía adquirida en la comunidad [Internet]. Madrid: Internospedia HR; 2010 [citado 2025 mayo 26]. Disponible en: https://internospediahr.wordpress.com/wp-content/uploads/2010/02/neumonia-comunitaria.pdf
2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules. Lancet Infect Dis. 2009;9(11):720–8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014256515001824
3. Luna CM, Palma I, Niederman MS. Community-acquired pneumonia: Latin American perspective. Medicina (B Aires) [Internet]. 2015 [citado 2025 mayo 26];75(4):235–42. Disponible en: https://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802015000400011&script=sci_arttext&tlng=en
4. NNNConsult. Planes de cuidados de enfermería con NANDA-I, NOC y NIC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2025 mayo 26]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/