Plan de cuidados a un paciente trasplantado renal en el postoperatorio inmediato. Caso clínico

AUTORES

1. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada universitaria de Enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María Pilar Laborda Sanz. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.

 

RESUMEN

Caso clínico de paciente de 41 años con enfermedad renal grado 5, secundaria a poliquistosis hepatorrenal, que es trasplantado del riñón izquierdo.

Se realiza plan de cuidados, para lo cual se ha realizado una valoración basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. A partir de dicha valoración se han desarrollado diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, se han propuesto resultados según la taxonomía NOC e intervenciones según la taxonomía NIC.

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, diagnóstico de enfermería, planificación de atención al paciente, enfermería, trasplante de riñón, inmunosupresores.

ABSTRACT

Clinical case of a 41-year-old patient with grade 5 kidney disease, secondary to hepatorenal polycystic disease, who received a left kidney transplant.

A care plan is created, for which an assessment has been carried out based on Virginia Henderson’s 14 needs model. From this assessment, nursing diagnoses have been developed according to the NANDA taxonomy, results have been proposed according to the NOC taxonomy and interventions according to the NIC taxonomy.

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, nursing diagnosis, patient care planning, nursing, kidney transplantation, immunosuppressive agents.

INTRODUCCIÓN

El trasplante renal consiste en un acto quirúrgico donde se coloca un riñón sano, procedente de un donante vivo o cadáver, en un paciente cuyos riñones no funcionan de manera correcta¹.

La mejora en la calidad de vida del paciente y el aumento de su supervivencia hace que el trasplante renal sea el tratamiento de elección para los enfermos renales crónicos terminales. El tratamiento inmunosupresor ha contribuido a la disminución de la tasa de rechazo agudo¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 41 años, con enfermedad renal crónica en grado 5, secundaria a poliquistosis renal. En seguimiento por consulta de enfermedad crónica avanzada desde el año 2019, inicia terapia sustitutiva renal de hemodiálisis hospitalaria a comienzos del 2023. Acude a dos sesiones semanales y se realiza la técnica a través de bipunción en fístula arteriovenosa húmeroocefálica izquierda. Hay buena tolerancia hemodinámica a las sesiones.

A comienzos de 2024 es llamado por alarma de trasplante renal, como posible candidato a ser receptor.

Antecedentes personales:

• Poliquistosis hepatorrenal.
• Hiperparatiroidismo.
• Anemia nefrógena.
• HTA.
• Hiperuricemia.

 

Alergias: No conocidas.

Intervenciones quirúrgicas: rotura de ligamento cruzado anterior rodilla izquierda.

Tratamiento habitual: Paricalcitol 1 mcg/semana, doxazosina 8 mg c/12h, amlodipino 10 mg en desayuno, furosemida 40 mg en desayuno, alopurinol 100 mg en comida, epoetina (en sesión de hemodiálisis).

Protocolo de inclusión a lista de espera de trasplante renal:

• Urología: Sin contraindicación quirúrgica para trasplante renal.
• TAC abdomino pélvico: Numerosos quistes hepáticos de pequeño tamaño. Vesícula, vía biliar, páncreas, bazo, tubo digestivo y suprarrenales normales. Poliquistosis que expande el contorno de ambos riñones. Con grandes quistes entre los que se intercalan otros más pequeños, incluyendo algunos densos.Vías urinarias no dilatadas. Próstata y vejiga normales. Cadenas linfáticas abdominales e inguinales sin adenopatías. Aorta y sus ramas de calibre normal, sin ateromatosis calcificada. Esqueleto regional sin hallazgos relevantes.
• Ecocardiograma: Función sistólica normal. Disfunción diastólica ligera. Sin valvulopatías de interés. PAPs estimada normal.
• Sangre oculta en heces NEGATIVA.

 

A su llegada al hospital se inicia la preparación pretrasplante:

Exploración:

• Peso seco 82 kg.
• Diuresis residual aproximada 1.5 l/día. Ganancia interdiálisis > 1.5 kg/día
• Auscultación cardiaca: rítmico, no soplo.
• Auscultación pulmonar: normoventilados, no ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso.
• EESS: FAVI HC izquierda normofuncionante.
• EEII: no edemas, pulsos presentes.
• Constantes vitales: TA: 127/81 mmHg, Fc: 78 lx’, SatO2: 98%, Temperatura: 36,2ºC.

 

Laboratorio:

Prueba cruzada linfocitaria: Negativa.

• AS: compatible con ERC 5D, Na 144, K 3.6; Ferritina 1024, leucocitos 5800, Hb 15.5, plaquetas 151000, Act P 99%, INR 1.0, TTP 38.
• PCR COVID19, negativo.

 

Imagen:

• Rx PA y LAT de tórax: silueta cardíaca de tamaño normal, sin alteraciones parenquimatosas agudas
• Rx simple de abdomen: sin alteraciones agudas.
• Rx Lumbosacras LAT: sin alteraciones
• ECG: rítmico, QRS sin alteraciones en la repolarización.

 

Se considera al paciente apto, considerando que existe bajo riesgo cardiovascular, infeccioso e inmunológico. Se realiza trasplante renal heterotópico izquierdo, sin incidencias intraoperatorias.

Tras tres días en la unidad de trasplante renal es trasladado a planta. El tratamiento inmunosupresor es envarsus y myfortic.

El paciente en el momento de la entrevista (cuarto día post-trasplante) porta vía periférica ESD nº18, PICC de tres luces ESD y sonda vesical nº18. El drenaje fue retirado al segundo día post-trasplante sin tener signos de sangrado.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

La primera noche tras la cirugía precisó oxigenoterapia, pero a partir de ese momento mantiene saturación 97% basal.

Necesidad de comer y beber adecuadamente: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Se inicia tolerancia oral a las 8h de la cirugía, bien tolerada. Se progresa dieta sin incidencias.

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Diuresis de 3500 ml al día a través de sonda vesical. Se fuerza con diurético, buena respuesta.

Realiza deposición a los tres días de la cirugía con ayuda de laxante.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Se levanta del sillón al día siguiente de la cirugía. Deambula hasta el baño acompañado.

Necesidad de dormir y descansar: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.

Dice que no duerme por la noche pese a la medicación administrada para ello. Indica que en su domicilio duerme totalmente a oscuras y sin ruido, condiciones que son complicadas de cumplir en el hospital. Comenta que se despierta en varias ocasiones, siéndole costoso volver a conciliar el sueño. Reconoce que, aunque cree que duerme unas cinco horas, tiene sensación de no haber descansado nada.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.

En el cuarto día presenta un pico febril de 38ºC. Se extraen hemocultivos. La temperatura disminuye con antitérmicos intravenosos y se inicia tratamiento antibiótico (llegan los resultados del cultivo del líquido de preservación: pseudomona aeruginosa) con meropenem c/8h.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de practicar sus creencias. necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de sentirse realizado: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Buen soporte familiar. Viene a visitarlo su mujer, hace videollamadas para poder hablar y ver a sus hijos.

Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.

Sabe que tendrá que tomar inmunosupresores, pero tiene muchas preguntas sobre el tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^2,3,4

NANDA (00198): Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones del entorno m/p expresa cansancio, despertarse sin querer y dificultad para mantener el estado del sueño. Dominio 4, Clase 1.

Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

NOC (0004): Sueño.

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores:

(000401) Horas de sueño.

(000404) Calidad del sueño.

(000418) Duerme toda la noche.

(000421) Dificultad para conciliar el sueño.

NIC (1850) Mejorar el sueño

Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

 

NANDA (00004) Riesgo de infección r/c dificultad para gestionar dispositivos invasivos a largo plazo (PICC, sonda vesical). Dominio 11, Clase 1.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud.

Problemas asociados: Inmunosupresión, procedimiento invasivo.

NOC (1924): Control del riesgo: proceso infeccioso.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

Indicadores:

(192425) Busca información actual sobre el control de la infección.

(192426) Identifica los factores de riesgo de infección.

(192402) Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.

(192405) Identifica signos y síntomas de infección.

(192414) Utiliza precauciones universales.

NIC (4220): Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).

Definición: Mantenimiento de un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central.

Actividades:

• Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente.
• Poner la fecha y la hora en el apósito.
• Evitar el uso del brazo afectado para la medición de la presión arterial y la flebotomía.
• Observar si hay signos de flebitis.
• Utilizar técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción.
• Irrigar la vía después de cada uso con solución adecuada.

 

NIC (1876): Cuidados del catéter urinario.

Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.

Actividades:

• Mantener una higiene de manos antes, durante y después de la manipulación del catéter.
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
• Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
• Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
• Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.

 

NANDA (00182) Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseo de mejorar el conocimiento de las estrategias de autocuidado. Dominio 4, Clase 5.

Definición: patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud, que puede ser reforzado.

NOC (1623): Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

Definición: Acciones personales para administrar medicación de manera segura para conseguir los efectos terapéuticos para una enfermedad específica según lo recomendado por un profesional sanitario.

Indicadores:

(162302) Obtiene la medicación necesaria.

(162305) Toma la dosis correcta.

(162306) Modifica las dosis según las instrucciones.

(162307) Toma la medicación sin alimentos, según la prescripción.

(162332) Obtiene las pruebas de laboratorio necesarias.

NIC (2380): Manejo de la medicación.

Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos.

Actividades:

• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.
• Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
• Vigilar los niveles séricos del medicamento.
• Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de los medicamentos tomados.
• Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• Enseñar al paciente el método de administración de los fármacos inmunosupresores.

 

CONCLUSIONES

En este caso clínico podemos observar cómo un trasplante renal cambia por completo la vida de un paciente crónico como es el paciente en tratamiento sustitutivo renal de hemodiálisis. Este gran cambio va a suponer en el paciente una serie de situaciones nuevas de aprendizaje como puede ser la toma de tratamiento inmunosupresor y las precauciones derivadas de ello.

La confección de un plan de cuidados en un paciente trasplantado renal es necesaria para ofrecer unos cuidados óptimos y completos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Moreso Francesc, Hernández Domingo. ¿Ha mejorado la supervivencia del injerto tras el trasplante de riñón en la era de la inmunosupresión moderna? Nefrología (Madr.) [Internet]. 2013 [consultado el 18 de abril del 2024]; 33(1): 14-26. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952013000100003&lng=es.
2. Heather Herman T, Kamitsuru Shigemi, Takáo Lopes Camila. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12º ed. Barcelona: Elsevier; 2021
3. Moorhead Sue, Swanson Elisabeth, Johnson Marion, Maas Meridean. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta ed. Barcelona: Elsecier;2019
4. Butcher Howard K, Bulechek Gloria M, Dochterman Joanne M, Wagner Cheryl M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima ed. Barcelona: Elsevier; 2019.