AUTORES
- Beatriz Sanjuan Hoyos. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
- Alba Asín Mallor. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
- Julia Serrat Albano. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
- Corina Butiuc Dascaleanu. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
- Jorge Perera Murillo. Enfermero Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
- Sara Pérez Mansilla. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
RESUMEN
Varón de 74 años que acude desde su domicilio al servicio de urgencias del Hospital por pérdida de peso sin causa aparente. Tras realizarle diversas pruebas, es ingresado en la unidad de Medicina Interna. Una vez ahí, le diagnostican un cáncer de colon ascendente, por lo que tienen que realizarle una colostomía de descarga.
PALABRAS CLAVE
Colostomía, cirugía, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
A 74 year old male who went from his home to the emergency department of the hospital due to weight loss for no apparent reason. After performing various tests, he was admitted to the internal medicine unit. Once there, he is diagnosed with ascending colon cancer, so they have to perform a discharge colostomy.
KEY WORDS
Colostomy, surgery, nursing care, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
Varón de 74 años que acude desde su domicilio al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por pérdida de peso sin causa aparente. Tras realizarle diversas pruebas, es ingresado en la unidad de Medicina Interna. Una vez ahí, le diagnostican un cáncer de colon ascendente, por lo que tienen que reseccionar una parte del colon y realizarle una colostomía de descarga.
Una colostomía es una intervención quirúrgica en la cual se saca un extremo del intestino grueso al exterior a través de una apertura llamada estoma, en la pared abdominal.1 En el estoma se coloca una bolsa, para así permitir el drenaje de las heces del intestino.
Datos personales:
- Alergias/ Intolerancias: No presenta.
- Hábitos tóxicos: No refiere.
- Antecedentes personales: Intervención quirúrgica en ojo derecho de cataratas hace 12 años.
- Antecedentes familiares: Padre y abuelo paterno fallecidos por cáncer colorrectal.
Valoración física:
Las constantes vitales a la llegara a planta fueron:
Tensión arterial: 113/72 mmHg.
Temperatura: 36,9 ºC.
Frecuencia Cardiaca: 69 pulsaciones por minuto.
Saturación de Oxígeno: 97% basal.
Glucemia: 97 mg/dl.
Altura: 173 cm.
Peso: 53 kg.
IMC-17,7 (Delgadez aceptable).
Se le han realizado diferentes escalas al paciente:
En la escala de Barthel presenta una puntuación de 70, por lo que este paciente es dependiente leve para las actividades básicas de la vida diaria.
En el índice de Norton presenta una puntuación de 19, por lo que tiene un riesgo mínimo de presentar úlceras por presión.
VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- Respirar adecuadamente:
El paciente es independiente para esta necesidad. Tiene un patrón respiratorio normal, no requiere oxigenoterapia.
- Comer y beber adecuadamente:
El paciente es independiente para esta necesidad, es capaz de comer y beber sin ninguna ayuda. Actualmente tiene una dieta variada y equilibrada de textura normal, con una ingesta de líquidos adecuada. Aunque hay días que no come o come en exceso. No presenta alergias.
- Eliminar los desechos corporales:
El paciente presenta una colostomía ascendente, las heces son líquidas de color marrón, mal olientes y muy corrosivas, por lo que lleva una bolsa abierta de dos partes para no irritar la piel del paciente.
Lleva una sonda vesical tipo Foley, las características de la orina son normales.
Tiene una sudoración normal.
- Moverse y mantener una buena postura:
El paciente es independiente para esta necesidad, no necesita ayuda para moverse, ni para mantener una buena postura. Pero no le apetece moverse, se encuentra tumbado en la cama la mayoría del tiempo, aunque por la tarde le sientan en silla durante un par de horas.
- Dormir y descansar:
El paciente es dependiente parcialmente para esta necesidad, pues tiene dificultades para conciliar el sueño por la noche, con medicación es capaz de conciliar y descansar. Durante el día, se pasa la mayor parte del tiempo durmiendo.
- Vestirse y desvestirse:
El paciente es dependiente parcialmente para esta necesidad. Necesita ayuda para vestirse y desvestirse debido a la colostomía.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
El paciente es independiente para esta necesidad. Tiene una temperatura de 36,9ºC.
- Mantener el cuerpo limpio:
El paciente es dependiente para esta necesidad.
Aunque sería capaz de realizar la higiene el mismo, requiere ayuda para mantenerse limpio, y la limpieza de la ostomía la realizan las enfermeras de turno.
La zona periestomal se encuentra enrojecida debido a que las heces son líquidas y corrosivas en contacto con la piel, en el resto del cuerpo presenta una buena coloración de piel y mucosas.
- Seguridad:
El paciente es independiente para esta necesidad. Se encuentra consciente y orientado.
- Comunicarse:
El paciente es independiente para esta necesidad, es capaz de comunicarse.
Mantiene buena relación familiar. Vive solo y no tiene hijos, pero sus dos hermanos vienen a visitarlo al hospital de vez en cuando.
- Vivir según las creencias:
El paciente es ateo.
- Trabajo satisfactorio:
El paciente trabajaba como ganadero, trabajo que le fascina. Pero cuando salga del hospital, no va a poder ejercer esa profesión, por lo que se encuentra con tono bajo y desanimado.
- Ocio y acciones recreativas:
El paciente no tiene aparentemente ninguna actividad recreativa. Refiere que su única actividad de ocio es estar con sus ovejas.
- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:
El paciente está en una situación en la que no se encuentra receptivo, ni interesado por aprender nueva información acerca de la colostomía. Además, refiere no atreverse a mirar el estoma provocado por la intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 2,3
[000118] TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL.
Trastorno de la imagen corporal r/c procedimiento quirúrgico m/p percepciones que reflejan una visión alterada de la apariencia del propio cuerpo.
NOC [1200] Imagen corporal.
NIC:
[5220] Mejora de la imagen corporal.
– Utilizar una orientación anticipatoria en la preparación del paciente para los cambios de la imagen corporal que sean previsibles.
– Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la cirugía.
– Ayudar al paciente a separar el aspecto físico reciente de los sentimientos de valía personal.
– Observar la frecuencia de las afirmaciones de autocrítica.
– Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
– Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.
[5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
– Determinar el grado de apoyo familiar y la convivencia de las redes sociales de apoyo existentes.
– Implicar a los familiares en los cuidados y planificación de los mismos.
– Explicar a los demás implicados la manera en la que pueden ayudar.
– Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
[4920] Escucha activa.
- Mostrar interés por el paciente.
- Identificar los temas predominantes.
- Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
- Aclarar y verificar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
- Hacer preguntas y afirmaciones que animen a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
- Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos y preocupaciones personales.
- Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
- Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos y pensamientos.
NOC [1205] Autoestima.
NIC:
[5400] Potenciación de la autoestima.
- Determinar el locus de control del paciente.
- Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
- Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
- Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
- Abstenerse de realizar críticas negativas.
- Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
- Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
[5240] Asesoramiento.
– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y respeto.
– Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
– Establecer metas.
– Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
– Favorecer la expresión de sentimientos.
– Verbalizar la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
– Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades.
[4340] Entrenamiento de la asertividad.
– Ayudar al paciente a que reconozca y reduzca las distorsiones cognitivas que bloquean la asertividad.
– Diferenciar entre conductas asertivas, agresivas, pasivas y pasivo- agresivas.
– Ayudar a identificar los pensamientos autoderrotistas.
– Ayudar al paciente a distinguir entre pensamiento y realidad.
– Valorar los esfuerzos en la expresión de sentimientos e ideas.
NOC [1210] Nivel de miedo.
NIC:
[5230] Mejorar el afrontamiento.
- Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
- Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
- Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones.
- Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador, proporcionando un ambiente de aceptación.
[8340] Fomentar resiliencia.
- Fomentar conductas positivas de búsqueda de la salud.
- Facilitar la comunicación familiar.
- Fomentar la cohesión y el apoyo familiar.
- Ayudar a las familias a ser optimistas respecto al futuro.
NOC [1305] Adaptación psicosocial: cambio de vida.
NIC:
[4700] Reestructuración cognitiva.
– Ayudar al paciente a que acepte el hecho de que las afirmaciones personales mediante la excitación emocional.
– Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones personales irracionales por otras racionales.
– Señalar los estilos de pensamiento disfuncional que este teniendo como magnificación, generalización exagerada, personalización y pensamiento polarizado.
– Realizar afirmaciones que describan la forma alternativa de observar la situación.
[5270] Apoyo emocional.
- Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Proporcionar ayudar en la toma de decisiones.
- Tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Animar al paciente a reconocer y expresar sentimientos como la ansiedad, ira y tristeza.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
[00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:
Deterioro de la integridad cutánea r/c colostomía m/p una alteración de la integridad de la piel.
NOC [1615] Autocuidado de la ostomía.
NIC:
[0480] Cuidados de la ostomía.
– Instruir al paciente y a la familia en el cuidado de la ostomía.
– Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente.
– Observar la curación del estoma y la adaptación al equipo de ostomía.
– Vigilar posibles complicaciones postoperatorias como obstrucción intestinal, íleo paralítico o fístula de anastomosis.
– Vaciar la bolsa de ostomía cuando corresponda.
– Explicar al paciente lo que representarán los cuidados de la ostomía en su rutina diaria.
– Ayudar al paciente a practicar los Autocuidados.
– Evaluar los cuidados de la ostomía por parte del paciente y de sus familiares.
– Instruir al paciente acerca de los mecanismos para disminuir el olor y a identificar los factores que afectan la pauta de evacuación.
– Controlar pautas de evacuación.
– Enseñar al paciente a masticar concienzudamente, a evitar alimentos que antes le hubiesen causado trastornos digestivos, beber líquidos en abundancia y añadir alimentos nuevos de uno en uno.
– Expresar confianza respecto a que el paciente puede continuar haciendo su vida normal con la ostomía.
[5606] Enseñanza individual.
– Establecer una relación de confianza con el paciente.
– Determinar las necesidades de enseñanza del paciente y la preparación del paciente para aprender.
– Valorar las capacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
– Establecer la credibilidad del educador.
– Acordar metas de aprendizaje realistas con el paciente.
– Proporcionar folletos y videos sobre ostomías y sus cuidados.
– Dar tiempo al paciente para que haga sus preguntas y exprese sus inquietudes.
[3440] Cuidado del sitio de incisión.
– Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.
– Observar si hay signos o síntomas de infección.
– Enseñar los cuidados que requiere la ostomía.
NOC [1829] Conocimiento: Cuidado de la ostomía.
NIC:
[5614] Enseñanza: dieta prescrita.
– Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios anteriores.
– Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y desaconsejados en relación a los efectos en la ostomía. Ejemplo: Evitar alimentos muy flatulentos y alimentos picantes que provoquen irritación.
– Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario.
[5602] Enseñanza: proceso de la enfermedad.
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad y su colostomía.
– Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
– Evitar promesas tranquilizadoras vacías.
– Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario.
– Remitir al paciente a grupos de apoyo comunitarios locales.
– Proporcionar un número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones futuras.
[5520] Facilitar el aprendizaje.
– Comenzar la instrucción después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
– Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
– Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
– Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
– Establecer la información en una secuencia lógica.
– Relacionar la información con los deseos y necesidades personales del paciente.
– Aceptar la información para que cumpla con el estilo de vida del paciente.
– Fomentar la participación activa del paciente.
[00004] RIESGO DE INFECCIÓN:
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo (colostomía) y la presencia de drenajes y sondas.
NOC [1902] Control del riesgo.
NIC:
[6540] Control de infecciones.
– Enseñar al paciente y cuidadores la técnica correcta del lavado de manos.
– Poner en práctica las medidas universales.
– Asegurar una técnica de cuidados adecuada.
– Fomentar una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
[3590] Vigilancia de la piel.
– Valorar el estado de la zona del estoma.
– Vigilar el color y la temperatura de la piel que rodea el estoma.
– Documentar los cambios en piel y mucosa.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
[1876] Cuidados del catéter urinario.
– Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
– Asegurarse de que la bolsa de drenaje se encuentra por debajo del nivel de la vejiga.
– Utilizar sistemas de medición de orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
– Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel de meato urinario.
– Observar las características del líquido drenado.
- NOC [1908] Detección del riesgo.
NIC:
[6610] Identificación de riesgos.
– Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria.
– Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
– Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
– Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
- MedlinePlus.Colostomía.[Internet]. [Consultado el 19 enero de 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002942.htm
- Elsevier.NNNConsult.[Internet] [Consultado el 19 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Howard K,Butcher M, Bulechek M, Dochterman W. Clasificación de intervenciones de enfermería. Madrid: Elsevier;2018. [Consultado el 19 enero 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.com/books/clasificacion-de-intervenciones-de-enfermeria-nic/butcher/978-84-9113-404-6
