AUTORES
- Paula María Mantas Granados. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Departamento de Enfermería. Enfermero de Hospitalización HGDZ. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Departamento de Enfermería. Enfermera de radiodiagnóstico de Urgencias HUMS. Zaragoza, España.
- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Departamento de Enfermería. Enfermera de Bloque Quirúrgico HCULB. Zaragoza, España.
RESUMEN
Este caso clínico trata sobre un paciente que padece un Linfoma T Refractario a primera línea e ingresa para el segundo ciclo de tratamiento según esquema ESHAP (quimioterapia). Además, tiene una prótesis auditiva en el oído izquierdo e intolerancia al ibuprofeno. Es un ingreso programado procedente de hematología para tratamiento médico.
El paciente ingresa acompañado de su mujer y a su llegada se realiza el protocolo de acogida y valoración inicial de enfermería.
Los métodos de valoración empleados fueron: el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson (las necesidades alteradas fueron la de comer y beber adecuadamente y la necesidad de evitar los peligros), el Índice de Barthel para medir el nivel de dependencia y la Escala Pfeiffer para el cribado del deterioro cognitivo,
Las taxonomías empleadas fueron NANDA para establecer los diagnósticos enfermeros, NOC para formular los resultados y NIC para la formulación de las intervenciones.
Los resultados del plan de cuidados fueron:
-Obtención en la escala 13 sobre reconocer los factores de riesgo personales una puntuación de 5.
– Obtención en la escala 13 sobre evitar exponerse a las amenazas para la salud una puntuación de 5.
– Obtención en la escala 13 sobre expresar el deseo de dejar de fumar una puntuación de 5.
– Mantener en la escala 13 sobre eliminar el consumo de tabaco una puntuación de 4.
– Obtención en la escala 13 sobre la utilización de medicación antiemética según las recomendaciones una puntuación de 5.
– Mantener en la escala 14 sobre la ausencia de dientes una puntuación de 4.
PALABRAS CLAVE
Linfoma de células T periférico, planificación de atención al paciente, antineoplásicos.
ABSTRACT
This clinical case concerns a patient diagnosed with refractory T-cell lymphoma after first-line treatment, admitted for the second cycle of chemotherapy following the ESHAP regimen. The patient also has a hearing aid in the left ear and an intolerance to ibuprofen. This is a scheduled admission from the hematology department for medical treatment.
The patient arrived accompanied by his wife, and upon admission, the nursing welcome protocol and initial assessment were conducted.
The assessment methods used included: the Basic Human Needs Model by Virginia Henderson (with the affected needs being adequate food and fluid intake, and avoidance of hazards), the Barthel Index to assess the level of dependency, and the Pfeiffer Scale for cognitive impairment screening.
The taxonomies applied were: NANDA for identifying nursing diagnoses, NOC for formulating expected outcomes, and NIC for planning interventions.
The outcomes of the nursing care plan were as follows:
-Score of 5/5 on NOC indicator 1302: Identifying personal risk factors.
-Score of 5/5 on NOC indicator 1304: Avoiding exposure to health threats.
-Score of 5/5 on NOC indicator 1309: Expressing the desire to quit smoking.
-Score of 4/5 on NOC indicator 1310: Eliminating tobacco use.
-Score of 5/5 on NOC indicator 1612: Using antiemetic medication as recommended.
-Score of 4/5 on NOC indicator 1410: Managing absence of teeth.
KEY WORDS
Lymphoma, T-cell, peripheral, patient care planning, antineoplastic agents.
INTRODUCCIÓN
Presentar un caso clínico tiene la finalidad de dar una revisión detallada de la patología que se describe y permite homogeneizar la forma y el contenido de los casos que en un futuro próximo se pretendan describir. Además, puede ser utilizado tanto para comunicar experiencias obtenidas en la práctica clínica, como para el adiestramiento del estudiante en ciclos de grado y posgrado1.
El linfoma de células T periféricas es un tipo poco común y heterogéneo de cáncer maligno, que representa alrededor del 10 % de los linfomas no Hodgkin en países occidentales. La variabilidad en los subtipos histológicos y las dificultades para establecer un diagnóstico preciso han sido obstáculos importantes para avanzar en su tratamiento. Aunque la mayoría de las recaídas ocurren dentro de los primeros uno o dos años tras la terapia inicial, también pueden presentarse en etapas más tardías. Según datos del Proyecto Internacional sobre Linfoma de Células T, un 37 % de las recaídas posteriores al tratamiento de primera línea suceden más allá de los 12 meses. Además, un estudio internacional de gran escala indicó que solo el 36 % de los pacientes con este tipo de linfoma permanecieron libres de eventos durante los primeros dos años, y dentro de este grupo, el 23 % enfrentó una recaída en los cinco años siguientes2.
Uno de los tratamientos que se suele seguir es la quimioterapia combinada con etopósido, cisplatino, metilprednisolona y citarabina (esquema ESHAP). Este tratamiento suele emplearse cuando el paciente sufre recaídas como esquemas de rescate, tras el uso de los tratamiento iniciales que suele realizarse con el tratamiento CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona). El CHOP es el primer tratamiento a primera para el linfoma periférico de células T sin tratamiento previo3. Si tras emplear ambos esquemas no hay respuesta, se pueden emplear otros, como el esquema ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido)4.
El paciente es inmunodeprimido y padece un Linfoma T Refractario a primera línea e ingresa para el segundo ciclo de tratamiento según esquema ESHAP (quimioterapia). El paciente ingresa consciente, orientado y eupneico, conserva murmullo vesicular, no presentaba organomegalias, el abdomen era blando y depresible, no había presencia de edemas y las pupilas eran isocóricas y normorreactivas a la luz.
PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS DEL PACIENTE:
Edad: 59 años.
Sexo: Masculino.
Cuidador: Esposa.
Peso: 88 kg.
Talla: 173 cm.
Antecedentes:
El paciente no presenta antecedentes familiares, no padece alergias a ningún medicamento (intolerancia al ibuprofeno), tiene una prótesis auditiva en el oído izquierdo, padece hipoacusia mixta severa derecha y un pólipo ótico. Además, presenta hematemesis, hiperlipidemia y gonalgia derecha. Ha sido fumador, actualmente lleva 6 meses sin fumar.
Motivo de ingreso:
Linfoma T Periférico Refractario a primera línea, ingresa para el segundo ciclo de ESHAP (tratamiento con quimioterapia).
Tratamiento farmacológico:
-Omeprazol 20 mg (1 comprimido diario).
-Alopurinol 300 mg (1 comprimido diario).
-Septrin forte (1 comprimido cada 12 horas lunes, miércoles y jueves).
-Ondansetron (si náuseas o vómitos).
-Optovite B12 cada 15 días vía oral.
Toma de constantes:
Tensión arterial: 130/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 80 pulsaciones por minuto.
Saturación de oxígeno: 97%.
Temperatura: 36’5ºC.
VALORACIÓN
Tras realizarle a la paciente una valoración según el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson, pudimos obtener información sobre cuáles de ellas estaban alteradas.
La necesidad de respirar normalmente no estaba alterada en la paciente ya que no presenta disnea ni dificultad respiratoria. La saturación de oxígeno de la paciente era de un 97%. Además, no presentaba ruidos anormales (murmullo vesicular conservado), ni tos y la permeabilidad de las vías respiratorias no está alterada. El paciente actualmente lleva 6 meses sin fumar (desea dejar de fumar).
La necesidad de comer y beber adecuadamente sí se encontraba alterada, a pesar de que el paciente es completamente independiente para alimentarse, tiene problemas de dentición ya que le faltan piezas dentales. Su IMC es de 29,4 kg/m2, por lo que posee sobrepeso. Su apetito es normal.
La necesidad de eliminación normal de deshechos corporales no estaba alterada. La frecuencia urinaria es diaria. La eliminación intestinal no estaba alterada, las características de las heces son normales (formadas). Además, es totalmente independiente para ir al baño.
La necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada no se encontraba alterada, siendo independiente tanto para realizar sus actividades cotidianas como para su autocuidado. El ejercicio que realizaba el paciente era pasear diariamente. Se le realizó el índice de Barthel y obtuvo una puntuación de 90, que se corresponde con un nivel de dependencia moderada.
La necesidad de dormir y descansar no estaba alterada debido a que el paciente presentaba dificultad para conciliar el sueño ocasionalmente, pero toma medicación para ayudar a dormir cuando la necesita (Lorazepam).
La necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad no está alterada ya que lo podía hacer solo y no requería la ayuda de otra persona, está capacitado física y psíquicamente para vestirse y desvestirse.
La necesidad de mantener la temperatura corporal no está alterada ya que tenía una temperatura de 36,5ºC. También era capaz de manejar un termómetro, de elegir la ropa según las condiciones externas y de adaptarse al entorno.
La necesidad de mantener la higiene corporal no está alterada ya que el paciente es completamente independiente a la hora de realizar el baño y la higiene general. Tenía pleno conocimiento sobre los productos y los utensilios empleados para esta actividad. El estado de la piel y las mucosas es íntegras e hidratadas y tenía un buen aspecto físico.
La necesidad de evitar los peligros si estaba alterada ya que el paciente tiene neutropenia y tiene un riesgo muy alto de padecer infecciones. Además, tiene intolerancia al ibuprofeno.
La necesidad de comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones no se encontraba alterada ya que se expresaba y se comunicaba (tanto de forma verbal como no verbal) sin problemas con sus familiares y con la gente que le rodea. Además, tiene un estado de conciencia ubicado en el tiempo.
La necesidad de actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias no estaba alterada ya que mantenía su espiritualidad sin ningún tipo de dificultad o problema ni su religión (el cristianismo) le impide someterse a ningún tipo de tratamiento. La persona actuaba en base a sus creencias.
La necesidad de trabajar de forma que se sienta realizado no está alterada porque no hay ninguna evidencia de ello. El paciente está jubilado.
La necesidad de participar en todas las formas de recreación y ocio no está alterada. Sus preferencias de ocio son la lectura y la televisión.
La necesidad de estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad personal no se encontraba alterada ya que no había ninguna prueba que lo evidenciara y se encontraba satisfecho con su nivel de estudios (sabe leer y escribir). Además, la persona podía expresarse sin ningún tipo de dificultad.
-Cuestionarios de valoración empleados:
Escala Barthel (nivel de dependencia): puntuación 90 (dependencia moderada).
Escala Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo): puntuación 0 (no hay sospecha de deterioro cognitivo).
Inserción de Catéteres Periféricos Cortos: puntuación 1 (revisar).
NECESIDADES ALTERADAS Y PROBLEMAS:
Necesidad alterada:
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Problemas:
-Dificultad para masticar.
-Problema potencial: mala digestión.
Necesidad alterada:
Necesidad de evitar los peligros
Problemas:
-Ansiedad.
-Problema potencial: riesgo de infección.
PRIORIZACIÓN DEL PROBLEMA:
–Priorización de los problemas mediante el método de la Escala de Necesidades de Maslow.
PLAN DE CUIDADOS
FASE DIAGNÓSTICA:
Diagnósticos de enfermería:
– [00004] Riesgo de infección, relacionado con neutropenia y tratamiento con quimioterapia.
– [00048] Deterioro de la dentición, manifestado por falta de piezas dentales.
FASE PLANIFICACIÓN:
Diagnóstico enfermero NANDA:
– [00004] Riesgo de infección, relacionado con neutropenia y tratamiento con quimioterapia.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
– [1902] Control del riesgo.
Indicadores:
[190201] Reconoce los factores de riesgo personales. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
[190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud. Escala 13, puntuación: 3 (a veces demostrado).
– [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco.
Indicadores:
[162501] Expresa el deseo de dejar de fumar. Escala 13, puntuación; 4 (frecuentemente demostrado).
[162528] Elimina el consumo de tabaco. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
Intervenciones NIC (actividades):
– [6540] Control de infecciones.
Actividades:
Limitar el número de visitas, según corresponda.
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
– [2380] Manejo de la medicación.
Actividades:
Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.
Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
Diagnóstico enfermero NANDA:
– [00048] Deterioro de la dentición, manifestado por falta de piezas dentales.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
– [1618] Control de náuseas y vómitos.
Indicadores:
[161808] Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones. Escala 13, puntuación 4 (frecuentemente demostrado).
– [1100] Salud oral.
Indicadores:
[110026] Ausencia de dientes. Escala 14, puntuación: 4 (leve).
Intervenciones NIC (actividades):
– [1100] Manejo de la nutrición.
Actividades:
Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
– [1710] Mantenimiento de la salud bucal.
Actividades:
Establecer una rutina de cuidados bucales.
Desaconsejar el hábito de fumar y masticar tabaco.
FASE EJECUCIÓN:
El plan de cuidados se ha llevado a cabo en la unidad de hematología. El paciente permaneció ingresado 5 días en la unidad, en los cuales se sometió al segundo ciclo de tratamiento según el esquema ESHAP (tratamiento con citostáticos).
Para evitar el riesgo de infecciones debido a la neutropenia que causa el tratamiento con quimioterápicos, se le estableció nueva medicación que incluía antibiótico para evitar infecciones, Septrin Forte (1 comprimido cada 12 horas los lunes, miércoles y los viernes). Además, el número de acompañantes está limitado a una sola persona para evitar contraer infecciones.
Para tratar el deterioro de la dentición, en la medicación que se le puso al paciente se incluían fármacos para ayudar a controlar las náuseas y los vómitos (efectos secundarios del tratamiento de quimioterapia). Se utilizó Metoclopramida 100mg que es una benzamida con propiedades antieméticas y procinéticas (1 comprimido cada 8 horas si el paciente padecía náuseas o vómitos) (5).
También, se valoró el estado nutricional del paciente, que a pesar de la falta de piezas dentales era bueno. Además, el paciente mostró su deseo de dejar de fumar (hábito que también perjudica su salud bucodental).
No se encontraron dificultades para llevar a cabo el plan de cuidados ya que el paciente colaboró con el cumplimiento del tratamiento y las recomendaciones.
FASE EVALUACIÓN:
Evaluación parcial:
– [1902] Control del riesgo.
Indicadores:
[190201] Reconoce los factores de riesgo personales. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado). Se le explica al paciente que tras el tratamiento su sistema inmune está debilitado y que por tanto hay ciertos factores de riesgo que debe evitar (para no contraer infecciones).
[190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud. Escala 13, puntuación: 5 (siempre demostrado). El paciente solo está acompañado de su mujer, no recibe visitas (no tiene contacto con otras personas lo que disminuye el riesgo de infección).
– [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco.
Indicadores:
[162501] Expresa el deseo de dejar de fumar. Escala 13, puntuación; 5 (siempre demostrado). No tiene deseo de fumar.
[162528] Elimina el consumo de tabaco. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado). El paciente continúa sin el consumo de tabaco.
– [1618] Control de náuseas y vómitos.
Indicadores:
[161808] Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones. Escala 13, puntuación 5 (siempre demostrado). El tratamiento pautado incluye metoclopramida de 10mg (1 comprimido cada 8 horas si náuseas o vómitos).
– [1100] Salud oral.
Indicadores:
[110026] Ausencia de dientes. Escala 14, puntuación: 4 (leve). Falta de dos piezas dentales.
INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA:
Evaluación final:
– [1902] Control del riesgo.
Indicadores:
[190201] Reconoce los factores de riesgo personales. Escala 13, puntuación: 5 (siempre demostrado). El paciente es consciente que tras haber recibido el tratamiento su sistema inmune está debilitado y por tanto es más propenso a sufrir infecciones, por ello debe de tomar medidas preventivas como evitar los factores de riesgo para evitar contraerlas.
[190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud. Escala 13, puntuación: 5 (siempre demostrado). El paciente sólo ha estado acompañado de su mujer, no ha recibido visitas (no ha tenido contacto con otras personas lo que disminuye el riesgo de infección).
– [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco.
Indicadores:
[162501] Expresa el deseo de dejar de fumar. Escala 13, puntuación; 5 (siempre demostrado). No tiene deseo de fumar.
[162528] Elimina el consumo de tabaco. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado). El paciente continúa sin consumo de tabaco.
– [1618] Control de náuseas y vómitos.
Indicadores:
[161808] Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones. Escala 13, puntuación 5 (siempre demostrado). El tratamiento pautado incluye metoclopramida de 10mg (1 comprimido cada 8 horas si náuseas o vómitos).
– [1100] Salud oral.
Indicadores:
[110026] Ausencia de dientes. Escala 14, puntuación: 4 (leve). Falta de 2 piezas dentales.
El paciente ha recibido el tratamiento sin ningún tipo de incidencia. Dado que se encuentra clínicamente estable y asintomático, se decide derivar de alta al domicilio y continuar seguimiento por consulta externa de Hematología.
Cuestionarios de valoración:
Retirada de Catéteres Venoso Periféricos y Centrales: puntuación 0 (vía en buen estado, retirada opcional o por indicación o por fin de tratamiento).
Escala Barthel (nivel de dependencia): puntuación 100 (independencia).
Escala Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo): puntuación 0 (no hay sospecha de deterioro cognitivo).
Inserción de Catéteres Periféricos Cortos: puntuación 1 (revisar).
Última medicación administrada el día del alta:
Alopurinol, furosemida, lactulosa, omeprazol, ondansetron y septrin.
Recomendaciones de continuidad de cuidados al alta:
-Contactar con su enfermera en el centro de salud si necesita algún tipo de material o si tiene dudas sobre cuidados o administración del tratamiento.
Recomendaciones tras tratamiento con quimioterapia:
Debido al deterioro del sistema inmunitario tras el tratamiento con quimioterapia, se es más sensible a las infecciones y se deben de tomar medidas para evitarlas:
-Uso de mascarilla.
-Evitar aglomeraciones y lugares públicos (no re recomienda ir a bares, cines, etc.).
-Debe realizar ejercicio de forma paulatina.
-Higiene de manos.
-Cuidado de la piel e hidratación (evitar exponerse al sol directamente durante el primer año y utilizar protección solar).
-Evite el contacto con personas con enfermedades infecciosas y con niños recién vacunados.
-Cuidados de la boca (lavar dientes 2-3 veces al día).
-Tómese la temperatura a diario y si supera los 38ºC póngase en contacto con su médico o enfermera.
DISCUSIÓN
El paciente evoluciona adecuadamente durante su ingreso, recibió el tratamiento de quimioterapia a dosis plenas sin complicaciones, no presenta dolor. Presenta náuseas y se le administra Metoclopramida.
Durante la hospitalización no presenta fiebre, es normotenso y las constantes son estables. El cuarto día de tratamiento se le administró un sobre de Movicol tras indicación médica ya que llevaba dos días sin tener deposiciones (hábito intestinal con tendencia al estreñimiento). No hay clínica infecciosa ni edemas.
Durante el tiempo de hospitalización no recibe visitas y está acompañado en todo momento de su mujer.
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