Plan de cuidados de enfermería: bajo estado de ánimo tras suceso traumático. Caso clínico.

AUTORES

1. Daniel Sanz García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Uci Neonatal Hospital Miguel Servet.
2. Maider Jiménez Carbonell. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Uci Cirugía Postcardiaca Hospital Miguel Servet.
3. Pablo Sebastián Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Cardiología Hospital Miguel Servet.
4. Elena Maulin García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias Hospital Infantil.
5. Carmen Sobreviela Juste. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Uci Cirugía Postcardiaca Hospital Miguel Servet.
6. Belén Ripoll Padilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Neumología Hospital Royo Villanova.

RESUMEN

Caso clínico de un paciente varón de 25 años que acude al centro de salud en compañía de su madre por disminución del estado de ánimo y aumento de acciones perjudiciales para la salud, tras un accidente de tráfico que redujo considerablemente su movilidad e independencia para realizar las actividades de la vida diaria. Se le diagnostica de depresión leve y es derivado a psiquiatría. Se presenta el caso clínico, se realiza una anamnesis integra abarcando todas las esferas del paciente, la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon y el plan de cuidados conforme a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Depresión leve, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Clinical case of a 36 years old patient who comes to the outpatient’s clinic in the company of his mother due to decreased mood and increased harmful actions for health, following a road accident which significantly reduced their mobility and independence to carry out daily activities. He is diagnosed with mild depression and is referred to psychiatry. The clinical case is presented, an integrated anamnesis is performed covering all areas of the patient, the assessment of nursing according to the functional patterns of Marjory Gordon and the care plan according to the nursing diagnoses detected by the NANDA taxonomy, NIC and NOC.

KEY WORDS

Mild depression, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 25 años que acude al centro de salud acompañado de su madre por disminución del estado de ánimo y aumento de acciones perjudiciales para la salud, tras un accidente de tráfico que redujo su movilidad e independencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su madre y su hermano pequeño, sus padres se divorciaron hace 5 años por malos tratos y ambos hijos decidieron vivir con su madre.

Es una persona muy activa y con mucha vida social, trabaja de informático en una empresa automovilística y conduce motos desde los 18 años.

Hace 3 meses tuvo un accidente de tráfico cuando volvía a casa, sufrió un impacto fronto-lateral por parte de un coche que iba a más velocidad de la permitida y en estado de embriaguez. Estuvo ingresado en la unidad de cuidados intensivos durante 2 semanas, debido a las lesiones sufridas y a la inestabilidad hemodinámica (rotura cerrada de la cabeza y cuerpo del fémur izquierdo, rotura de pelvis derecha con emigración del hematoma a saco escrotal y traumatismo craneoencefálico). Tras varias intervenciones quirúrgicas y estar ingresado un total de 58 días fue dado de alta a su domicilio. Actualmente está bajo seguimiento de traumatología y rehabilitación para la movilidad de las extremidades inferiores, la madre informa que se niega a ir a rehabilitación.

Valoración inicial del paciente:

Para la valoración del paciente se hizo una revisión de la historia clínica, escucha activa dando mucha importancia a los silencios, para favorecer la expresión de sentimientos y observación del lenguaje no verbal.

La metodología empleada fue el Modelo de M. Gordon debido a su contemplación del paciente de manera holística, mostrar coherencia con nuestros valores culturales y emplear una terminología de fácil comprensión^1,2.

Patrón 01: Percepción-Manejo de salud.

En estos momentos el paciente es consciente de su limitación funcional, pero desde un punto de vista perjudicial. No alergias conocidas, fumador de marihuana y consumo de alcohol de forma esporádica.

Patrón 02: Nutricional-Metabólico.

Altura: 1,85 m.

Peso antes del accidente: 80Kg, cuerpo atlético.

Peso actual: 90 Kg, disminución de masa corporal y aumento de la grasa corporal. IMC = 26,3 Obesidad

Su alimentación en general es saludable y equilibrada, el aumento de peso se debe a la gran disminución de la actividad física, y al consumo de azúcares procesados como pasteles y helados durante periodos de depresión y malestar.

Piel, mucosas, dientes y pelo en buen estado.

Patrón 03: Eliminación.

Ha disminuido el número de deposiciones diarias debido a la inmovilidad, control adecuado de esfínteres.

Patrón 04: Actividad-Ejercicio.

No realiza ningún tipo de actividad física debido a la situación actual. Su estado físico se ha visto disminuido lo que le genera una gran ansiedad. Anteriormente iba al gimnasio y jugaba al fútbol de portero.

Patrón 05: Sueño-Descanso.

Refiere tener pesadillas a menudo recordando el día del accidente, despertándose de forma repentina y angustiado, después tarda en conciliar el sueño.

Patrón 06: Cognitivo-Perceptual.

Confiesa que cuando trabaja se olvida de todo y es el único momento del día en el que se siente bien, pues dice ser la única actividad que no se ha visto alterada a causa del accidente.

Muestra cierto temor a la hora de tomar algunas decisiones en su día a día, sobre todo en aquellas relacionadas con su salud o en las que las consecuencias repercuten a alguien más.

Patrón 07: Autopercepción-Autoconcepto.

Dice odiar el cómo es su cuerpo en la actualidad, “antes podía realizar deporte a diario y mi cuerpo era un templo, desde ese día no he hecho más que engordar y mi cuerpo se ha convertido en esto”.

Tiene una visión de sí mismo muy crítica y autodestructiva, se percibe como un “inútil” incapaz de hacer nada, niega haber tenido ideas autolíticas.

Patrón 08: Rol-Relaciones.

Vive con su madre y su hermano, su mejor amigo lo visita con frecuencia.

Nos cuenta que desde el día del accidente se siente una carga para todos y que por eso ha intentado alejar a las personas que más le importan, asegura que su madre lo está siendo todo en estos momentos “nunca le podré agradecer todo lo que está haciendo por mí, cuando me despierto por las noches se queda conmigo hasta que me vuelvo a dormir y siempre que me vengo abajo me levanta el ánimo”.

No se ve capaz de recuperar las riendas de su vida, ni de volver a ser la persona que era antes.

Patrón 09: Sexualidad-Reproducción.

Afirma no mantener relaciones sexuales de ningún tipo, a pesar de no tener problemas de disfunción.

Patrón 10: Adaptación-Tolerancia al estrés.

El trabajo y la comida son la vía de escape a todos sus problemas.

Cuando se encuentra solo y empieza a sentir ansiedad o tiene baja autoestima, comer es lo único que le hace sentirse bien.

Patrón 11: Valores-Creencias.

Se considera agnóstico.

Lo más importante para él es estar con las personas que quiere, actualmente no sabría que hacer sin su mejor amigo, es la persona que más valor tiene en su vida.

Para realizar una valoración más completa, se le realizaron escalas de valoración como las siguientes:

• Cuestionario de Oviedo del sueño: se empleó este cuestionario para valorar su nivel de descanso y la calidad del sueño. El resultado de este, puso en manifiesto que tiene pesadillas 4-5 días a la semana, lo que interrumpe su sueño y tras este tarda de 45-60 minutos en conciliar de nuevo siendo este menos reparador.
• Escala de Goldberg: se realiza como cribado de la ansiedad y depresión. En la subescala de la ansiedad se obtuvieron los siguientes datos: dificultad para relajarse y una gran preocupación por su estado actual, a estos hay que sumarles su deterioro en el patrón del sueño y dolores esporádicos de cabeza en situaciones de gran ansiedad. En la subescala de la depresión el paciente refirió sentirse con poca energía, pérdida de interés por las cosas, así como la confianza en sí mismo y sentimientos de desesperanza. Con la información recogida se estimó que podía tener trastornos mentales de depresión y ansiedad.
• Escala de evaluación de insatisfacción corporal en adolescentes –EEICA: la siguiente escala a pesar de ser usada en la población comprendida entre las 12 y los 19 años se le aplicó por la sospecha de un trastorno de la imagen corporal, tras su realización se obtuvo una puntuación superior a 39 lo que determinó que estaba insatisfecho con su cuerpo en la actualidad.
• Apoyo social percibido o funcional – cuestionario DUKE-UNC: este cuestionario se le hizo para determinar su nivel de apoyo a pesar de su intento de apartar a la gente de su lado. El resultado de este fue de 51 puntos lo que indica que tienen un apoyo social y funcional normal, dato muy importante a considerar ya que a pesar de sus esfuerzos por aislarse su entorno sigue estando ahí con él³.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

[00099] Mantenimiento ineficaz de la salud r/c duelo complicado m/p ausencia de interés en la mejora de las conductas de salud.

• NOC: [1603] Conducta de búsqueda de la salud.
  • Indicadores:
    • [160302] Finaliza las actividades relacionadas con la salud.
    • [160314] Realiza conductas de salud por iniciativa propia.
    • [160308] Realiza la conducta de salud prescrita.
  • NIC relacionados:
    • [5510] Educación para la salud.
      • Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
      • Incorporar estrategias para potenciar la autoestima.
      • Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.
    • [5270] Apoyo emocional.
      • Escuchar las expresiones de sentimientos.
      • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
      • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
• NOC: [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida.
  • Indicadores:
    • [130502] Mantiene la autoestima.
    • [130506] Expresa optimismo sobre el futuro.
    • [130524] Mantiene una autoimagen positiva.
  • NIC relacionados:
    • [5290] Facilitar el duelo.
      • Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.
      • Apoyar la progresión a través de los estadios personales de duelo.
      • Realizar afirmaciones empáticas sobre el duelo.
    • [4920] Escucha activa.
      • Mostrar interés por el paciente.
      • Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.
      • Utilizar el silencio para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

[00120] Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p verbalizaciones de negación de sí mismo.

• NOC: [1205] Autoestima.
  • Indicadores:
    • [120502] Aceptación de las propias limitaciones.
    • [120519] Sentimientos sobre su propia persona.
    • [1250505] Descripción del yo.
  • NIC relacionados:
    • [5400] Potenciación de la autoestima
      • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
      • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situación.
      • Alabar el progreso del paciente en la consecución de los objetivos.
    • [4740] Llevar un diario
      • Controlar el logro de los objetivos establecidos.
      • Favorecer la expresión de los pensamientos y sentimientos más profundos.
      • Animar a escribir en el orden en el que suceden las cosas, sin limitar los temas.
• NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física.
  • Indicadores:
    • [130806] Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
    • [130824] Utiliza los recursos comunitarios relacionados con la rehabilitación.
    • [130819] Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida.
  • NIC relacionados:
    • [5230] Mejorar el afrontamiento.
      • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
      • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
      • Explorar los éxitos anteriores del paciente.
    • [5330] Control del estado de ánimo.
      • Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
      • Administrar cuestionarios autocumplimentados.
      • Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo⁴.

[00118] Trastorno de la imagen corporal r/c alteración de la autopercepción m/p alteración de la visión del propio cuerpo.

• NOC: [1200] Imagen corporal.
  • Indicadores:
    • [120005] Satisfacción con el aspecto corporal.
    • [120007] Adaptación a cambios en el aspecto físico.
    • [120003] Descripción de la parte corporal afectada.
  • NIC relacionados:
    • [5220] Potenciación de la imagen corporal.
      • Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
      • Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
      • Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
    • [5270] Apoyo emocional.
      • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
      • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
      • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c hecho traumático m/p despertares nocturnos.

[00136] Duelo r/c hecho traumático m/p alteración en el patrón del sueño^4,5,6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Servicio Aragonés de Salud, 2001. GUÍA DE CUIDADOS ENFERMEROS EN ENFERMEROS EN LA RED DE SALUD MENTAL DE ARAGÓN. Zaragoza: Gráficas Lema, S.L [Internet] Disponible en: http://www.aeesme.org/wp-content/uploads/2014/11/Guia-de-cuidados-enfermeros-en-salud-mental-Aragon.pdf
2. Álvarez Suarez, J.L. del Castillo Arévalo, F. Fernández Fidalgo, D. Muñoz Meléndez, M. Manual De Valoración De Patrones Funcionales. Gijón: Dirección de Enfermería de Atención Primaria. Área Sanitaria V – Gijón (Asturias). 2010 [consultado enero 2023] Disponible en: https://www.uv.mx/personal/gralopez/files/2016/02/MANUAL-VALORACION-NOV-2010.pdf
3. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2004. CUESTIONARIOS, TEST E ÍNDICES PARA LA VALORACIÓN DEL PACIENTE. Sevilla: orbis Pictus. [Internet] Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021. Disponible en: https://sinesss.org.pe/wp-content/uploads/2022/10/NANDA-2021-2023.pdf
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019. Disponible en: https://www.consultadelsiglo21.com.mx/documentos/NOC.pdf
6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.