Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en colecistitis aguda. Caso clínico

25 enero 2025

AUTORES

Leticia López Sierra. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Aragón, España.
María Torre Portella. Enfermera en el Hospital Lozano Blesa de Zaragoza. Aragón, España.
Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Infantil de Zaragoza. Aragón, España.
María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Aragón, España.
Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Aragón, España.
Berta Artigas Lucia. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

La colecistitis aguda es una entidad clínica que se caracteriza por la inflamación de la pared vesicular, que se manifiesta habitualmente con dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho y fiebre. Es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo, por lo que su diagnóstico temprano resulta importante. La colecistitis puede resolverse por sí sola; sin embargo, en ocasiones pueden producirse complicaciones que lleven a una cirugía de emergencia. En este artículo presentamos un caso clínico de colecistitis aguda que precisa de cirugía laparoscópica, llevándose a cabo una valoración integral de sus necesidades utilizando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Vesícula biliar, colecistitis aguda.

ABSTRACT

Acute cholecystitis is a clinical entity characterized by inflammation of the gallbladder wall, which usually manifests with abdominal pain, tenderness in the right hypochondrium and fever. It is one of the most common causes of acute abdominal pain, so its early diagnosis is important. Cholecystitis may resolve on its own; However, sometimes complications may occur that lead to emergency surgery. In this article we present a clinical case of acute cholecystitis that requires laparoscopic surgery, carrying out a comprehensive assessment of its needs using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Gallbladder, acutecholecystitis.

INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda es la irritación e hinchazón brusca de la vesícula biliar, la cual provoca un dolor abdominal intenso¹. La vesícula biliar contiene un líquido digestivo (bilis) que se libera al intestino delgado para digerir las grasas². La función principal de la vesícula biliar es la de almacenar la bilis que el hígado produce y se transporta a través del conducto cístico.

Cuando este conducto se obstruye por un cálculo biliar, la bilis se queda atrapada en la vesícula biliar, causando irritación, presión e infección. En el 90% de los casos de colecistitis están asociados a colelitiasis³.

Otras causas que pueden derivar en colecistitis son tumores de la vesícula biliar (poco comunes) y enfermedades graves que pueden disminuir el riego sanguíneo a la vesícula biliar.

El síntoma principal es dolor e hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo (palpación durante la inspiración profunda, dolor a ese nivel y cese inspiratorio), fiebre, náuseas y vómitos e ictericia².

Las técnicas de elección para su diagnóstico son la ecografía abdominal, radiografía simple de abdomen, tomografía computarizada abdominal y la gammagrafía.

Por lo general, la colecistitis se puede resolver por sí sola con la administración de antibióticos, analgesia y una dieta baja en grasa; sin embargo, en ocasiones se dan una serie de complicaciones que precisan de cirugía.

Entre las complicaciones se encuentran: la muerte del tejido en la vesícula (gangrena), la perforación de la pared de la vesícula, la inflamación del páncreas, el bloqueo persistente de las vías biliares y la inflamación del colédoco¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 52 años que acude a urgencias un 11 de febrero de 2024 por dolor en el hipocondrio derecho, que irradia a epigastrio desde hace una semana. Tiene antecedentes médicos de panhipopituitarismo secundario a cirugía de macroadenoma hipofisario productor de GH, sin alergias conocidas hasta la fecha.

Refiere que hace 10 días presentó vómitos y diarreas, los cuales cedieron el martes pasado. El viernes tuvo fiebre de 38,5ºC, único episodio.

Desde el martes, no ha vuelto a defecar tras haber tenido diarrea hasta ese día. Estuvo el jueves en el centro de salud de Cuarte, donde le administraron Nolotil y Buscapina, con mejoría mientras dura el efecto.

Niega síntomas miccionales, mareos ni disnea.

Al realizar una exploración general, los signos vitales fueron: TA: 148/97 mmHg, FC: 74 lpm, temperatura: 37ºC, saturación de oxígeno: 96%.

En la exploración abdominal, se observa un abdomen no distendido, blando y depresible, con dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, la fosa iliaca derecha, y molestias en zona del epigastrio. Signos de Blumberg y Murphy positivos.

Posteriormente, se realizan una serie de pruebas complementarias, destacando en la analítica de sangre una PCR elevada, con un valor de 109 mg/L.

Se solicita una ecografía abdominal con el fin de valorar la vía biliar. Se observa una vesícula biliar distendida, con múltiples litiasis y engrosamiento parietal de aspecto trasminado, todo ello sugestivo de colecistitis aguda. Se decide el ingreso para realizar una colecistectomía laparoscópica.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación: Saturación de oxígeno del 96%, sin alteraciones observadas.
Necesidad de nutrición e hidratación: Al ingreso, el paciente permanece en ayuno durante varias horas en preparación para el quirófano. Tras la colecistectomía, inicia tolerancia de líquidos a las cuatro horas, seguida de una dieta blanda la cual tolera correctamente.
Necesidad de eliminación: En el postoperatorio, el paciente presenta dificultad para orinar, lo que requiere un sondaje vesical evacuatorio para eliminar los efectos de la anestesia. Control de esfínteres sin alteraciones posteriores.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: El primer día de postoperatorio, el paciente presenta dificultad a la hora de moverse debido al dolor y sensibilidad. En días posteriores, deambula por la habitación sin ningún tipo de ayuda.
Necesidad de dormir y descansar: Refirió haber pasado muchos días sin dormir debido al dolor preoperatorio. Tras la cirugía, experimentó un gran alivio. En la planta, se administran analgésicos según la pauta médica para favorecer el descanso.
Necesidad de vestirse y desvestirse: El primer día requiere ayuda para vestirse y desvestirse, pero en los días posteriores se muestra completamente autónomo.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: En planta, el paciente no ha vuelto a presentar ni fiebre ni febrícula. Se encuentra afebril y sin alteraciones en esta necesidad.
Necesidad de mantener la higiene corporal: Autónomo para el aseo e higiene personal.
Necesidad de evitar peligros y entorno: El paciente es consciente de las limitaciones derivadas de la cirugía. Muestra mucho interés en entender qué actividades puede realizar y cuáles debe evitar hasta su recuperación completa.
Necesidad de comunicarse: Acompañado desde el ingreso por su mujer y sus dos hijas.
Necesidad de vivir según creencias y valores: Sin alteraciones observadas.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Profesor de la Universidad de Zaragoza. Muestra preocupación por los días que tendrá que estar de baja laboral.
Necesidad de participar en actividades recreativas: Comenta que es muy activo en su día a día y que en su tiempo libre disfruta del ciclismo y las motos, hobbies que comparte con varios amigos.
Necesidad de aprendizaje: Se muestra preocupado por su salud y muestra mucho interés sobre los cuidados que debe seguir en el futuro.

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

[00132] DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS M/P CONDUCTA EXPRESIVA.

NOC: [0004] Sueño.

Indicadores:

[425] Dolor.
[421] Dificultad para conciliar el sueño.
[406] Sueño interrumpido.

NIC: [2300] Administración de medicación.

Actividades:

Registrar las alergias del paciente antes de administrar cualquier fármaco y suspender los medicamentos, si corresponde.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Informar al paciente sobre el tipo de medicación, la razón de su administración, los efectos esperados y los posibles efectos adversos.

[00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DOLOR M/P RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD PRESCRITA.

NOC: [1811] Conocimiento: actividad prescrita.

Indicadores:

[181112] Realización adecuada de la actividad prescrita.
[181103] Efectos esperados de la actividad prescrita.
[181124] Estrategias para controlar el progreso en la actividad física prescrita.

NIC: [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

Animar al paciente a sentarse en la cama, al borde de la cama o en una silla, según su tolerancia.
Ayudar al paciente en los traslados, cuando sea necesario.
Ayudar al paciente en sus primeros intentos de deambulación, si lo requiere.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

[00016] DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C ALTERACIÓN DE FACTORES AMBIENTALES M/P RETENCIÓN URINARIA.

NOC: [0503] Eliminación urinaria.

Indicadores:

[50302] Cantidad de orina.
[50306] Claridad de la orina.
[50307] Ingesta de líquidos.

NIC: [0580] Sondaje vesical.

Actividades:

Explicar al paciente el procedimiento y la razón del sondaje.
Mantener una técnica aséptica estricta durante todo el procedimiento.
Mantener una higiene adecuada de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente mediante el uso de paños para preservar su pudor (es decir, exponer solo los genitales).

[00097] DISMINUCIÓN DE LA IMPLICACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS R/C DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA M/P ABURRIMIENTO.

NOC: [1209] Motivación.

Indicadores:

[120901] Planes para el futuro.
[120904] Obtiene el apoyo necesario.
[120905] Inicia conductas dirigidas hacia los objetivos.

NIC: [5240] Asesoramiento.

Actividades:

Fomentar la expresión de sentimientos y preocupaciones.
Proporcionar información objetiva según corresponda.
Utilizar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la comunicación.
Compartir experiencias propias seleccionadas para generar confianza, si resulta oportuno.

CONCLUSIÓN

El paciente será ingresado en la planta de cirugía general tras la realización exitosa de la colecistectomía laparoscópica.

Se realizará un plan de cuidados individualizado del paciente en el que nos centraremos en: mantener una temperatura corporal dentro de los rangos establecidos, asegurar un descanso adecuado y controlar el dolor a través de analgésicos.

Al momento del alta, se le entregará un informe con los cuidados y recomendaciones que deberá seguir en su domicilio, haciendo hincapié en los posibles signos y síntomas que justifiquen una nueva consulta al Servicio de Urgencias.

BIBLIOGRAFÍA