Plan de cuidados de enfermería. Caso clínico: paciente con infección de herida quirúrgica

AUTORES

1. María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería por la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
2. Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
3. Irene Delado Catalán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
4. Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
5. Cristina Pilar Gracia Cotore. Graduada en Enfermería por la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
6. Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

Paciente mujer de 83 años que acude a Servicio de Urgencias de Hospital Universitario Miguel Servet, trasladada desde su residencia, por presencia de contenido purulento por herida quirúrgica en tobillo derecho (intervenida por fractura de tobillo derecho hace 16 días). Se decide ingreso en planta para limpieza de herida quirúrgica en el quirófano y tratamiento antibiótico intravenoso.

Se realiza valoración de enfermería según las catorce necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Infección, herida quirúrgica, antibióticos.

ABSTRACT

An 83-year-old female patient who attended the Emergency Department of the Miguel Servet University Hospital, transferred from her residence, due to the presence of purulent content from a surgical wound in the right ankle (operated for a fractured right ankle 16 days ago). Admission to the ward was decided to clean the surgical wound in the operating room and intravenous antibiotic treatment. Nursing assessment is carried out according to the fourteen needs of Virginia Henderson and a nursing care plan.

KEY WORDS

Infection, surgical wound, antibiotics.

INTRODUCCIÓN¹

Las infecciones postoperatorias son una de las complicaciones más temidas en cirugía traumatológica y ortopédica. Estas juegan un papel muy importante y es importante estar atentos para su detección precoz.

Es importante someter a los pacientes electivos a un cribado prehospitalario o preoperatorio para su prevención.

La profilaxis antibiótica es una medida estándar que está indicada para cada tipo de intervención. Factores de riesgo como la diabetes mellitus, el tabaco y una alimentación deficitaria pueden influir en la cicatrización postoperatoria.

La administración de una terapia con antibióticos únicamente tiene sentido tras realizar un desbridamiento quirúrgico radical. Después de un desbridamiento radical, la cirugía endoprotésica de revisión y la terapia antibiótica local son los pilares del tratamiento quirúrgico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al Servicio de Urgencias mujer de 83 años, que vive en la residencia desde hace 3 años, cuando murió su marido. Tiene una hija de 53 años, que le acompaña.

Hace 16 días fue intervenida de una fractura en tobillo derecho tras caída casual en el jardín de la residencia y tras dos días de hospitalización es dada de alta con las siguientes indicaciones médicas:

• curas de herida quirúrgica cada 2-3 días que realizan las enfermeras que trabajan en la residencia.
• Retirada de grapas a los 13-15 días.
• Paracetamol y nolotil cada 8 horas si dolor.
• Clexane 40mg subcutáneo hasta nueva valoración en consultas (tenía consulta al mes de la intervención).
• Resto de tratamiento habitual (Omeprazol 20mg 1-0-0, Enalapril 5mg 1-0-0, Simvastatina 20mg 0-0-1, Lorazepam 1mg 0-0-1).

Es derivada por el médico de la residencia, ya que al realizar la cura de la herida quirúrgica y retirar la mitad de las grapas en el día 13 postoperatorio, la enfermera observa contenido purulento y bordes enrojecidos y calientes. Pauta antibiótico oral que toma durante tres días, pero no mejora, presenta una pequeña lesión con fibrina justo en el borde de la herida quirúrgica acompañado de dolor, exudado moderado. En el día 16 del postoperatorio es derivada a urgencias.

En el servicio de urgencias es valorada por servicio de Traumatología, que recogen muestra de la herida quirúrgica para cultivo. Se extrae analítica sanguínea y se le realiza radiografía del tobillo derecho. TA: 139/75 FC: 78x’ Sat O2: 98% basal. La extremidad inferior derecha se encuentra en descarga por lo que no puede apoyar pierna derecha y utiliza silla de ruedas para traslados.

Se decide ingreso en planta para realizar limpieza de herida quirúrgica en el quirófano y tratamiento antibiótico intravenoso.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR.

Sin dificultades respiratorias durante el ingreso.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN.

Sin dificultades. Autónoma en la alimentación.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Autónoma en la eliminación tanto urinaria como fecal. Continente.

A veces sufre de estreñimiento y toma lactulosa ocasionalmente. Durante el ingreso precisa tomar lactulosa en varias ocasiones, pero resulta efectivo.

NECESIDAD DE MOVILIDAD.

Dependiente, necesita ayuda. Tras la intervención precisa uso de silla de ruedas para realizar los traslados ya que no puede apoyar la extremidad intervenida.

NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO.

Desde que está viviendo en la Residencia toma Lorazepam 1mg por las noches porque le costaba dormir y relajarse. Durante el ingreso lo toma y descansa bien.

NECESIDAD DE VESTIRSE.

Colabora mucho en su autocuidado, pero ahora durante su periodo de recuperación precisa ayuda para colocarse las prendas de EEII como calcetines, zapatos y pantalones.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

Durante el ingreso presenta en dos ocasiones febrícula de 37,6ºc y 37,4ºc respectivamente dos días consecutivos, coincidiendo en el turno de tarde y cediendo con medidas físicas.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Colabora en la higiene corporal y precisa ayuda para extremidades inferiores.

La piel la conserva íntegra excepto en el tobillo derecho, en el cual tiene la herida quirúrgica con signos de infección.

NECESIDAD DE EVITAR RIESGOS /SEGURIDAD.

Existe un riesgo de caídas dada que su movilidad está alterada, escala Downton: 3, mayor susceptibilidad de un daño físico.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Sin alteraciones. Tiene muy buena relación con su hija, principal cuidadora durante su ingreso.

NECESIDAD DE CREENCIAS/VALORES.

Sin alteraciones.

NECESIDAD DE TRABAJAR/REALIZARSE.

Sin alteraciones. Es consciente de sus limitaciones y su pérdida de autonomía por este episodio. Trata de colaborar en todo lo posible.

NECESIDAD DE RECREARSE.

Sin alteraciones. Le gusta mucho leer libros y revistas, es lo que hace durante el ingreso.

NECESIDAD DE APRENDER.

Sin alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^2,3,4

• NANDA (00046): Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica m/p exudado purulento, eritema, pérdida continuidad de la piel.

NOC (1102): Curación de la herida: por primera intención: magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.

NOC (1605): Control del dolor.

NIC (3660): Cuidados de las heridas.

Actividades:

• • Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
  • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Aplicar apósito adecuado a la lesión.

NIC (3620): Sutura.

Actividades:

• • Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave
  • Utilizar una técnica estéril.

NIC (3440) Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

• • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

NIC (1410): Manejo del dolor agudo.

Actividades:

• • Aplicar frío local.
  • Instruir en posturas antiálgicas.
  • Observar características del dolor (intensidad, duración, etc.).

NIC (2210): Administración de analgésicos.

Actividades:

• • Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.
  • Registrar alergias y/o intolerancias a los analgésicos.
  • Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.
  • Comprobar las órdenes médicas.

• NANDA(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

NOC (1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.

Controla cambios en el estado general de salud.

Identifica signos y síntomas de infección.

NIC (6550) Protección contra las infecciones.

Actividades:

• • Utilizar los antibióticos con sensatez.
  • Correcta higiene de manos.
  • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.

NIC (2314) Administración de medicación intravenosa.

Actividades:

• • Preparar la concentración adecuada de medicación intravenosa a partir de una ampolla o vial.
  • Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
  • Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.

• NANDA (00088): Deterioro de la deambulación r/c intervención quirúrgica reciente m/p imposibilidad de poder apoyar sobre la extremidad intervenida.

NOC(0208): Movilidad.

Mantenimiento de la postura corporal.

Mantenimiento del equilibrio.

NOC(0300) Autocuidado: actividades de la vida diaria (AVD).

Higiene.

Cuidados personales.

NIC(0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

• • Instruir al paciente/ cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación.
  • Ayudar al paciente al traslado, cuando sea necesario.
  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.

NIC (1800) Ayuda en el autocuidado.

Actividades:

• • Promover actividades que fomenten la independencia.

CONCLUSIÓN

Tras una estancia de 14 días en el hospital la paciente es dada de alta con indicación de seguir con tratamiento antibiótico oral una semana más, además de analgesia a demanda. La herida se curó por primera intención, no existen indicios de infección. Se le explican signos de alarma que nos harían sospechar de una reinfección y en caso de empeoramiento sería necesario remitir de nuevo al servicio de urgencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dresing K. Infecciones en cirugía traumatológica y ortopédica. Elsevier. 2014; vol23 (2): 53-57.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
3. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
4. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.