Plan de cuidados de enfermería en mujer de 72 años que precisa asistencia sanitaria pública y privada por sintomatología abdominal

AUTORES

1. Héctor Giménez Nivela. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Violeta Campillos Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Claudia Rodrigo Perales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
4. Isabel Lafragüeta Mateu. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca. Huesca. España.
5. Coral Nonay Cantalejo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Jorge Madre Martínez. Graduado en Enfermería.  Hospital General de Fuerteventura Virgen de la Peña. Las Palmas. España.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo se trata el caso de un paciente que precisa por presentar sintomatología compatible con diverticulitis aguda. El objetivo es analizar dicho caso clínico sin olvidar los antecedentes que presenta. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos motores de búsqueda y bases de datos disponibles. Tras la búsqueda de información se analizaron los datos obtenidos en la entrevista junto con las pruebas complementarias y sus resultados, seguido de la valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon, elaborando por último, un plan de cuidados personalizado.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, diverticulitis.

ABSTRACT

The following article deals with the case of a patient presenting symptoms compatible with acute diverticulitis. The aim is to analyse this clinical case without forgetting the history of the patient. The methodology is based on the search for information using key words and Boolean operators, search engines and available databases. After the search for information, the data obtained in the interview were analysed together with the complementary tests and their results, followed by the nursing assessment according to Marjory Gordon’s patterns, and finally, a personalised care plan was drawn up.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, diverticulitis.

INTRODUCCIÓN

Paciente que presenta desde hace 4 días dolor en hipogastrio, tenesmo vesical y disuria. Ha sido atendido en un centro médico privado donde le realizaron tira de orina con resultado positivo en trazas de sangre y presencia de infección.Se le prescribió fosfomicina oral 2 sobres, con lo cual mejoraron sus síntomas. Pero desde ayer se volvió a presentar dolor en hipogastrio, distensión abdominal, recurrencia del dolor abdominal, además de fiebre de 38 grados, ha tomado paracetamol con buen control de temperatura, negando náuseas o emesis. En el día de ayer volvió a precisar asistencia médica a través del servicio del 061 el cual le envió Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Paracetamol y probióticos, junto con la toma de ibuprofeno. Desde ayer deposición muy escasa y exacerbación del dolor abdominal con dolor en recto, sin sangrados. La dieta ha sido cuidada según la sintomatología.

OBJETIVO

Como objetivo principal se encuentra elaborar un plan de cuidados de enfermería acorde con los datos aportados tras la valoración del paciente.

METODOLOGÍA

Como metodología se selecciona información relacionada con el caso clínico, disponible en bases de datos disponibles, utilizando palabras clave estandarizadas y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se describe información relevante para poder elaborar la valoración de enfermería y plan de cuidados

Antecedentes personales:

Diverticulosis, dislipidemia, gonartrosis, tendinitis de hombro, insomnio, infección urinaria, anemia ferropénica.

IQ: Histerectomía, colecistectomía, Exéresis de quiste epidérmico en dorso.

Medicación actual:

Ácido glutámico, glicina, alanina, pygeum africanum: 3 al día.

Paracetamol: 1 cada 8 horas.

Rifaximina: 2 cada 45 días.

Ozenoxacino: 1 cada 30 días.

Omeprazol: 1 al día.

Deltius: 1 cada 15 días.

Lormetazepam: 1.5 al día.

Tardyferon: (No lo está tomando) 1 al día.

Ibuprofeno: 1 al día.

Crestor: (No lo está tomando) 1 al día.

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración:

Constantes vitales: 109/61 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 92 p.m., Temperatura: 36,10 ºC timpánica y Saturación de Oxígeno: 99%.

Orientada en 3 esferas mentales

Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular presente sin ruidos sobreagregados

Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos

Abdomen: Blando depresible, peristaltismo conservado, lento. A la palpación dolor abdominal difuso mayor en hipogastrio sin signos de irritación peritoneal

Extremidades: No edemas

TGU: Hemorroides, tejido redundante, en ampolla rectal masa dura que ocupa gran parte del canal, guante limpio, no sangrado activo, en guante no se observan restos de materia fecal

Pruebas complementarias

-Sodio: 138.0 mmol/l; creatinina: 0.59 mg/dl ; cloruro: 101.6 mmol/l; urea: 17.2 mg/dl ; potasio: 4.3 mmol/l ; glucosa basal: 109.0 mg/dl

-Proteína C reactiva: 174.0 mg/l.

-Hemograma: hematíes: 3.55 mill/mm3; hemoglobina: 11.4 g/dl; hematocrito: 33.3 %; leucocitos: 11.5 mil/mm3 ; linfocitos: 8.9 % ; neutrófilos: 9.591 mil/mm3 ; neutrófilos: 83.4 % VCM: 93.8 fl ; basófilos: 1.0 % ; eosinófilos: 0.4 % ; linfocitos: 1.0235 mil/mm3 ; plaquetas: 325.0 mil/mm3

-Análisis de orina: proteínas 15 mg/dl, cuerpos cetónicos 10 mg/dl, nitritos negativos, Hb positivo (+++), hematíes 6-10/campo, leucocitos ≥100/campo, flora bacteriana ausente

-Gasometría venosa: pH 7.41, pO2 39 mmHg, pCO2 40 mmHg, HCO3 25 mmol/l, lactato basal 1.3 mmol/l

Impresión diagnóstica:

La sintomatología que refiere sugiere episodio diverticular leve. No tiene irritación, aunque sí leve distensión abdominal. Peristaltismo conservado. No datos sugestivos de oclusión

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN MARJORY GORDON¹

1. Percepción y manejo de la salud:

Paciente con varios antecedentes médicos que ha requerido asistencia médica reciente por sintomatología compatible con episodio diverticular leve, caracterizado por dolor abdominal recurrente, fiebre y disuria.

Cumple con la medicación prescrita, aunque no toma Tardyferon ni Crestor.

2. Nutricional-metabólico:

Dieta ajustada según sintomatología. No se reportan náuseas y emesis. Desde ayer, deposición muy escasa con exacerbación del dolor abdominal.

3. Eliminación:

Disminución en la frecuencia de las deposiciones. Presencia de masa dura en ampolla rectal. Disuria y tenesmo vesical previos.

4. Actividad y ejercicio:

No se mencionan limitaciones en la movilidad. Extremidades sin edemas.

5. Sueño y descanso:

Historial de insomnio, medicado con lormetazepam.

6. Cognitivo-perceptual:

Orientada en las tres esferas.

Dolor abdominal recurrente, localizado en hipogastrio, exacerbado con la escasa eliminación intestinal y la presencia de masa rectal.

7. Autopercepción-autoconcepto:

No se reportan alteraciones en la percepción de su estado de salud más allá del malestar actual.

8. Rol y relaciones:

No relevante

9. Sexualidad-reproducción:

Antecedente de histerectomía.

10. Afrontamiento y tolerancia al estrés:

Sin signos de ansiedad o estrés mencionados.

11. Valores y creencias:

No se identifica alteración en este patrón

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

00132 – Dolor agudo relacionado con proceso inflamatorio digestivo, manifestado por dolor en hipogastrio y distensión abdominal.
Objetivo:

• Controlar el dolor y mejorar el confort del paciente.

Intervenciones:

• Administrar medicación analgésica según prescripción.

• Fomentar técnicas de relajación y posición cómoda.

• Monitorizar la respuesta al tratamiento.

NOC:

2102 – Nivel de dolor.

3016-Satisfacción del paciente: manejo del dolor.

NIC:

1410-Manejo del dolor: agudo.

8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.

2390 – Prescribir medicación.

00011 – Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad intestinal, manifestado por deposiciones escasas y dolor rectal.
Objetivo:

• Favorecer el tránsito intestinal y reducir la sensación de malestar.

Intervenciones:

• Favorecer la ingesta de líquidos según tolerancia.

• Promover una dieta rica en fibra si es adecuado para la condición clínica.

• Movilizar al paciente dentro de sus posibilidades para estimular el peristaltismo.

NOC:

0501 – Eliminación intestinal.

NIC:

0450 – Manejo del estreñimiento/ impactación fecal.

0430- Control intestinal.

00195 – Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con inflamación y posible infección y elevación de proteína C reactiva junto con leucocitosis.

Objetivo:

• Prevenir complicaciones metabólicas y favorecer la estabilidad del paciente.

Intervenciones:

• Control de pruebas complementarias para valorar evolución.

• Monitorización del estado general y signos de deshidratación.

• Educación sobre la importancia de la hidratación adecuada.

NOC:

0606 – Equilibrio electrolítico.

NIC:

2000 – Manejo de líquidos.

2020 – Monitorización de electrolitos.

 

CONCLUSIÓN

Tras explicar la hipótesis, el manejo y los signos y síntomas de alarma se procede al alta médica. Se entrega información por escrito y se administra la primera dosis de antibiótico intravenoso.

Tratamiento al alta:

1. Amoxicilina/clavulánico 875/125 cada 8 h hasta completar 7 días.

2. Paracetamol si fiebre o dolor.

Se explican signos/síntomas por los que debería consultar de nuevo.

Se entregan instrucciones dietéticas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.