Plan de cuidados de enfermería en paciente con endocarditis. Caso clínico.

AUTORES

1. Raquel Ramón Tesán. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Laura Pérez Roy. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
3. María Oros Rodrigo. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
4. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
5. María Ferrer Navarro. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
6. Lourdes Nebra Rubio. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La endocarditis es una inflamación del revestimiento interno de las cavidades y las válvulas cardiacas. Habitualmente es causada por una infección bacteriana, aunque también puede ser fúngica. En el presente trabajo se va a exponer el caso clínico de un paciente del Hospital Clínico Lozano Blesa el cual acudió a urgencias con síntomas cardíacos y respiratorios. En el servicio fue diagnosticado de endocarditis infecciosa, y se ha realizado una valoración y plan de cuidados de enfermería en torno a esta enfermedad. Se van a exponer los diagnósticos, objetivos, actividades e intervenciones de enfermería que precisa este paciente.

PALABRAS CLAVE

Cardiopatía, endocarditis, NANDA, NOC, NIC.

ASBTRACT

Endocarditis is an inflammation of the inner lining of the heart chambers and valves. It is usually caused by a bacterial infection, although it can also be fungal. In this paper we will present the clinical case of a patient from the Hospital Clínico Lozano Blesa who came to the emergency department with cardiac and respiratory symptoms. He was diagnosed with infective endocarditis, and an assessment and nursing care plan for this disease was carried out. The diagnoses, objectives, activities and nursing interventions required by this patient will be presented.

KEY WORDS

Cardiopathy, endoarditis, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años de edad acude al servicio de Urgencias acompañado por su hija, desde hace dos días presenta fatiga, dificultad para respirar y dolor en el pecho. También comentan que esta mañana ha comenzado con escalofríos y ha tenido un pico febril. Su hija le ha administrado paracetamol y han decidido venir al servicio de urgencias. A la llegada se realiza la toma de constantes y la exploración física.

El paciente es fumador de 30-40 cigarrillos diarios. Vive solo en casa con su mujer. Entre los dos hacen las tareas del hogar y son independientes para la higiene y el baño. Hasta el momento no precisan ayuda en casa, dice que ellos dos se apañan muy bien. Salen a pasear todas las tardes, aunque en los últimos dos días le cuesta caminar porque se nota los pies hinchados.

HISTORIA CLINICA:

Antecedentes médicos personales:

• Insuficiencia cardíaca.
• HTA.
• Dislipemia.
• Diabetes Mellitus 2.
• Hiperplasia benigna de próstata.

Exploración física:

• Tensión arterial: 145/54 mmHg.
• Pulso/ Frecuencia cardiaca: 89 p.p.m.
• Frecuencia respiratoria: 16 r.p.m.
• Saturación de O2: 95%.
• Temperatura (axilar): 36,8ºC.
• Talla: 1’74 cm.
• Peso: 80kg.
• Se observan edemas en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

• Rx tórax.
• Ecocardiografía.
• Analítica sanguínea urgente.
• Sedimento y urocultivo.

MEDICACIÓN HABITUAL:

• Amlodipino 30mg (1-0-0).
• Atorvastatina 40 mg (0-0-1).
• Levemir Flexpen 20 UI (0-0-1).
• Omeprazol 20mg (1-0-0).
• Metformina 850mg.
• Dieta diabética 1500 Kcal.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: El paciente refiere sensación de falta de aire al caminar.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Dice tener poco apetito desde hace dos días. Se encuentra cansado y fatigado.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: Comenta realizar diuresis de forma normal. Aunque se observan edemas en extremidades inferiores.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: El paciente refiere dificultad en la movilidad en los últimos días por la fatiga y dificultad para respirar. También tiene molestias en las piernas por los edemas.

5. Necesidad de dormir y descansar: Normalmente no tiene dificultad para conciliar el sueño, pero estos últimos días tiene problemas para conciliar el sueño.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse: Independiente para esta actividad.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente. Fiebre de hasta 38ºC en los últimos días.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: No tiene lesiones en la piel.  

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Se desconocen estos datos.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Se desconoce este dato.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Se desconoce este dato.

12. Necesidad de ocuparse en algo: Se desconoce este dato.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Se desconoce este dato.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: Se desconoce este dato.

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NOC, NIC

NANDA:

00092 Intolerancia a la actividad.

Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno, alteración de los parámetros cardiorrespiratorios en respuesta a la actividad.

NOC:

0005. Tolerancia a la actividad.

NIC:

0180. Manejo de energía.

Actividades:

• Valorar las limitaciones físicas del paciente.
• Valorar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente.
• Favorecer que exprese el paciente los sentimientos acerca de las limitaciones.
• Hallar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos).
• Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
• Control de la ingesta nutricional aportación energética adecuada.
• Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional.

NANDA:

00093 Fatiga.

Definición: Estado en que el individuo experimenta una sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para desarrollar trabajo físico o intelectual al nivel habitual.

Fatiga r/c estados de enfermedad m/p falta de energía o incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física.

NOC:

0002. Conservación de la energía.

Actividades:

• Determinar la tolerancia del paciente a la actividad.
• Mantenimiento de un programa de deambulación, según la tolerancia.
• Dar expectativas realistas al paciente y familia.
• Enseñar al paciente y familia sobre los fármacos adecuados, tanto prescritos como de libre disposición.
• Enseñar al paciente y familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardíacos (consejo antitabaco, dieta y ejercicio).
• Enseñar al paciente sobre el cuidado propio del dolor torácico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces y, si el dolor no remite, recurrir a cuidados médicos de urgencia).
• Instruir al paciente y familia sobre el régimen de ejercicios, incluyendo el precalentamiento, la resistencia y la relajación, si procede.
• Instruir al paciente y familia sobre las limitaciones para levantar / empujar peso, si procede.
• Instruir al paciente y familia sobre todas las consideraciones especiales.
• Cuidados Cardíacos: rehabilitación.

NANDA:

00132 Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos.

Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos) m/p informe verbal.

NOC:

1605. Control del dolor.

NIC:

1400. Manejo del dolor.

Actividades:

• Valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Observación claves no verbales de molestias.
• Comprobación de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
• Uso estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
• Valorar como influye el dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

NANDA:

00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene.

Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño e higiene.

Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con cansancio y debilidad, manifestado por incapacidad para asearse por sí solo.

NOC:

0310 Autocuidados: higiene.

NIC:

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

NANDA:

00110 Déficit de autocuidado: uso del Wc.

Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de utilización del orinal y del WC.

Déficit de autocuidado: uso del WC, relacionado con cansancio y debilidad, manifestado por incapacidad para llegar al WC por sí solo.

NOC:

0301 Autocuidados: uso inodoro.

NIC:

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.

NANDA:

00146 Ansiedad.

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar, acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro; es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

Ansiedad r/c vivencia de amenaza de la situación de enfermedad, malestar, m/p.

NOC:

1211 Nivel de ansiedad.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

5020 Disminución de la ansiedad.

5880 Técnicas de relajación.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
• Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, crear un ambiente de confianza, escuchándole con atención y animándome a manifestar sus sentimientos, percepciones y miedos.
• Proporcionar información objetiva, con un lenguaje claro y sencillo.
• Mantener la calma de manera deliberada.
• Favorecer una respiración lenta, profunda e intencionadamente. Realizar ejercicios de inspiración y expiración: tomar aire y soltarlo lentamente contando de 1 a 5.
• Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad. Realizando un listado de ellos y ordenándolos de mayor a menor grado y por último buscar respuestas de dichos medios.(información del personal sanitario).
• Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
• Utilizar diferentes métodos para conseguir la relajación del paciente. Mediante musicoterapia, relajación muscular: Ej. tensar el músculo (ojos, puño, muslo, etc) durante 3-4 sg y después soltar (relajar).

NANDA:

00148 Temor.

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Temor r/c falta de sistema de soporte en situaciones poco familiares que pueden ser estresantes m/p identificación de la procedencia del miedo.

NOC:

1404 NOC: Autocontrol del miedo.

NIC:

5230 Aumentar el afrontamiento.

5380 Potenciación de la seguridad.

Actividades:

• Ayudar al paciente a que explique de forma clara su temor y el porqué lo siente.
• Poner en claro, de manera conjunta, la realidad de la situación para identificar los aspectos que pueden cambiarse.
• Dar la información que solicite, siempre que podamos darla y evitando las mentiras intentando tranquilizar.
• Animar a participar en los cuidados y en la toma de decisiones, hará que sienta un mayor control de la situación.
• Favorecer que la familia se implique en los cuidados siempre que el paciente lo desee.

NANDA:

00126 Conocimientos deficientes.

Definición: nombra una situación en que la persona carece de información cognitiva suficiente o fidedigna sobre un tema específico relacionado con su salud.

Conocimientos deficientes sobre endocarditis infecciosa r/c nueva situación de salud m/p manifestaciones verbales del paciente de adquirir información.

NOC:

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

1805 Conocimiento: conducta sanitaria.

1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

1823 Conocimiento: cuidados de la enfermedad.

NIC:

5520 Facilitar el aprendizaje.

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

5606 Enseñanza: individual.

5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

• Fijaremos de manera conjunta los objetivos del aprendizaje.
• Se le enseñarán los signos y síntomas comunes de la endocarditis infecciosa: Fiebre, escalofríos, tos, dolor de cabeza, pérdida de peso, malestar, fatiga, acumulación de líquido en los brazos o piernas; así como su fisiopatología.
• Se le proporcionará información así como recursos adaptados a la edad, estado y características de la persona y familia, de donde obtener información para afrontar su situación actual de enfermedad. Nos cercioramos de la correcta comprensión de la información.
• Se le comentaran los cambios de estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de enfermedad. No realizar sobreesfuerzos, llevar una dieta equilibrada…
• Aumentar la información a medida que el paciente demande nuevos conocimientos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
4. Luis Rodrigo MT; Fernandez Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona: Masson; 2000.