Plan de cuidados de enfermería en paciente con hematuria por trombocitopenia

 

AUTORES

1. Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 78 años que acude al servicio de urgencias, remitido desde su residencia, por presencia de hematuria intermitente de intensidad moderada de 24 horas de evolución. Refiere haber realizado una micción hematúrica y tres normales posteriormente. Fue dado de alta, hace un mes, de un ingreso a cargo del servicio de Medicina Interna debido a una trombocitopenia severa de probable origen autoinmune con hematuria secundaria; durante el cual precisó de la transfusión de un pool de plaquetas.

PALABRAS CLAVE

Hematuria, trombocitopenia, enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

78-year-old patient who went to the emergency department, referred from his residence, due to the presence of intermittent hematuria of moderate intensity lasting 24 hours. He refers to having made an hematuric urination and three normal ones later. He was discharged, a month ago, from a dependent admission from the Internal Medicine service due to severe thrombocytopenia of probable autoimmune origin with secondary hematuria; during which he required the transfusion of a pool of platelets.

KEY WORDS

Hematuria, thrombocytopenia, nursing, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos clínicos: hipertensión arterial, litiasis vesical, hipertrofia de próstata, adenocarcinoma de la unión recto-sigma (metástasis hepáticas y pulmonar).

Intervenciones quirúrgicas: fractura de hombro derecho, metastasectomía hepática laparoscópica.

Medicación actual habitual: foli-doce 400/2 mcg, prednisona 30 mg, omeprazol 20 mg, bisoprolol 25 mg, hidroferol 0,266 mg, syron 40 mg, openvas 40/12.5 mg.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta las fechas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente, orientado y colaborador.

Constantes vitales: TA 107/67 mmHg, FC 77 lpm, FR 17 rpm, SpO2 97%, Tª 36,2ºC.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos.

Abdomen: blando y depresible. Sin dolor a la palpación superficial y profunda. No se aprecian masas ni megalias.

Leves edemas maleolares en extremidades inferiores. Pulsos distales conservados y simétricos. No signos de trombosis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS:

• Bioquímica: glucosa 185; Na 133; K 3,9; urea 76; creatinina 0,84; bilirrubina 0,56; LDH 226; transaminasas 20.
• Hemograma: Hb 11,4; leucocitos 9090; plaquetas 6000.
• Coagulación: sin alteraciones.

 

Ecografía: se observa vejiga replecionada con al menos 600 ml en su interior. No se visualizan detritus ni coágulos.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

• SF 0,9% 500 ml IV.

 

EVOLUCIÓN:

Dada la situación de trombocitopenia grave en la que se encuentra el paciente, se decide el ingreso a cargo de Medicina Interna para vigilancia y ajuste del tratamiento. Momentáneamente, se realiza sondaje vesical, con sonda tipo Tiemann del número 16 de 3 luces, con el fin de evitar nuevas manipulaciones. No se realizan lavados vesicales ya que están contraindicados como consecuencia de la trombocitopenia.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente

No alterado: eupneico.

Necesidad 2: Comer y beber

No alterado: alimentación e ingesta de líquidos adecuados.

Necesidad 3: Eliminación

Alterado: orina hematúrica.

Necesidad 4: Moverse

No alterado: autónomo para la movilización. Mantiene independencia.

Necesidad 5: Reposo/sueño

Alterado: precisa la administración de fármacos para conciliar el sueño.

Necesidad 6: Vestirse

No alterado: capacidad para vestirse de forma autónoma.

Necesidad 7: Temperatura

No alterado: afebril.

Necesidad 8: Higiene/piel

No alterado: mantiene higiene y piel íntegra.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad

Alterado: el paciente refiere sentir angustia y ansiedad como consecuencia de su patología. A mayores, precisa la administración de sueroterapia intravenosa y hemoderivados para mantener el nivel de volemia perdido como consecuencia de la trombocitopenia. No obstante, capacidad cognitiva mantenida para evitar peligros.

Necesidad 10: Comunicación

No alterado: capacidad de comunicarse sin dificultad.

Necesidad 11: Creencias/valores

No valorable.

Necesidad 12: Trabajar/realizarse

No alterado: jubilado.

Necesidad 13: Recrearse

No alterado: refiere realizar actividades lúdicas.

Necesidad 14: Aprender

No alterado: muestra predisposición para el aprendizaje y compromiso con su estado de salud.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

NANDA [00206] Riesgo de sangrado

Definición: susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

Foco diagnóstico: sangrado.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 2 Lesión física.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

NOC [0409] Coagulación sanguínea

Definición: extensión de los coágulos sanguíneos dentro de un periodo normal de tiempo.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar.

Indicadores:

[40902] Sangrado.

[40918] Hematuria.

[40923] Trombocitopenia.

NIC [4030] Administración de hemoderivados

Definición: administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

• Obtener la historia de transfusiones del paciente.
• Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
• Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
• Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
• Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor torácico).

 

NIC [4010] Prevención de hemorragias.

Definición: disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

• Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).
• Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
• Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.
• Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
• Mantener el acceso i.v., según corresponda.

 

NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos.

Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el sodio.

Foco diagnóstico: volumen de líquidos.

Dominio: 2 Nutrición.

Clase: 5 Hidratación.

Necesidad: 2 Comer y beber.

Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [0601] Equilibrio hídrico

Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: G Líquidos y electrolitos.

Indicadores:

[60101] Presión arterial.

[60107] Entradas y salidas diarias equilibradas.

[60105] Pulsos periféricos.

[60117] Humedad de membranas mucosas.

[60119] Hematocrito.

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Definición: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Vigilar el estado de hidratación.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Administrar terapia i.v. según prescripción.

 

NOC [0600] Equilibrio electrolítico y ácido-base.

Definición: equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: G Líquidos y electrolitos.

Indicadores:

[60003] Frecuencia respiratoria.

[60004] Ritmo respiratorio.

[60005] Sodio sérico.

[60006] Potasio sérico.

NIC [2000] Manejo de electrolitos.

Definición: fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de electrolitos anormales o indeseados.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: G Control de electrolitos y acidobásico.

Actividades:

• Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad.
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
• Mantener un acceso i.v. permeable.
• Suministrar líquidos según prescripción, si es adecuado.
• Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.

 

NANDA [00095] Insomnio.

Definición: incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

Foco diagnóstico: insomnio.

Dominio: 4 Actividad /Reposo.

Clase: 1 Sueño/Reposo.

Necesidad: 5 Reposo/sueño.

Patrón: 5 Sueño-reposo.

NOC [0004] Sueño.

Definición: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: A Mantenimiento de la energía.

Indicadores:

[402] Horas de sueño cumplidas.

[403] Patrón del sueño.

[404] Calidad del sueño.

[405] Eficiencia de sueño.

NIC [1850] Mejorar el sueño.

Definición: facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: F Facilitación del autocuidado.

Actividades:

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
• Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

 

NANDA [00146] Ansiedad.

Definición: respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Foco diagnóstico: ansiedad.

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 7 Autopercepción-autoconcepto.

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: O Autocontrol.

Indicadores:

[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.

[140202] Elimina precursores de la ansiedad.

[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Definición: minimizar la aprensión, temor, presagioso o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: T Fomento de la comodidad psicológica.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

Definición: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: H Control de fármacos.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. VanDruff TA. Management of select thrombocytopenias. AACN Adv Crit Care [Internet]. 2019;30(2):165–80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4037/aacnacc2019186
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/3740/7/800/
3. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.