Proceso de atención enfermero cuidados integrales en paciente con enfermedad nerviosa degenerativa.

AUTORES

1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
2. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se desarrolla plan de cuidados en un paciente varón de mediana edad, que acude a consulta con polineuropatías, parestesia, edemas en EEII, insuficiencia cardiaca y respiratoria, derivados de Amiloidosis primaria. Se realiza estudio a su llegada a consulta  y se plantean aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a dicha patología.

Mediante la aplicación del tratamiento más adecuado en su caso, y una serie de actividades llevadas a cabo con el paciente. Se le entregan recomendaciones y pautas para seguir en domicilio.

PALABRAS CLAVE

Amiloidosis sistémica, síntomas, diagnóstico, tratamiento, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La amiloidosis sistémica es una enfermedad poco común, cuya incidencia exacta no se conoce (aunque se estiman unos 8 casos/millón/año). Es más predominante en hombres (67%) y no suele aparecer antes de los 50 años de edad. La forma más común de amiloidosis es la amiloidosis sistémica AL o primaria, la cual representa un 60%.⁸ Está causada por el depósito de una proteína fibrilar de las cadenas ligeras (kappa o lambda) de las inmunoglobulinas en los diferentes tejidos.¹ Las proteínas se acumulan en tejidos y órganos, y hace que disminuyan su capacidad para trabajar correctamente. Las causas de la amiloidosis primaria son desconocidas, pero se sabe que puede ocasionar afecciones como miocardiopatías, malabsorción intestinal, hepatomegalia, insuficiencia renal o neuropatías. Los órganos más afectados son los riñones (50%), el corazón (40-50%) y los nervios periféricos (25%), aunque puede afectar a cualquier otro órgano. La amiloidosis implica un pronóstico desfavorable, con un 80% de mortalidad y una expectativa de vida corta a pesar del tratamiento.²

En la amiloidosis primaria se ve afectada normalmente la función diastólica mientras que la función sistólica está conservada. Esto conlleva una cardiopatía que compromete la calidad de vida del paciente. De hecho, hay dos componentes críticos que afectan a la supervivencia de los pacientes con amiloidosis: que el músculo cardiaco esté implicado y la respuesta del paciente al tratamiento.³ Los pacientes con cardiopatía derivada de la enfermedad tienen una expectativa de vida de 1,1 años después del diagnóstico, y de menos de 6 meses si el tratamiento no está funcionando tras el reconocimiento de los primeros síntomas, especialmente si persisten los síntomas de insuficiencia cardiaca. La afectación del músculo cardiaco implica en la mayoría de los casos un peor pronóstico².

Los síntomas de la amiloidosis dependen de los órganos afectados, entre ellos es común un ritmo cardíaco anormal, fatiga, entumecimiento de manos y pies, dificultad respiratoria, hinchazón de extremidades, debilidad o pérdida de peso.

La diagnosis es de difícil diagnóstico al ser una enfermedad poco común. Un examen físico puede mostrar una hepatomegalia. El primer paso para encauzar el diagnóstico consiste en un análisis de sangre y orina (se buscarán proteínas anormales) sin embargo hay más pruebas complementarias que se pueden realizar: ecografía abdominal, electrocardiograma, velocidad de conducción del nervio. Una biopsia puede confirmar el diagnóstico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales: M.P.L., 59 años, de profesión cocinero, casado y con dos hijos. Tiene un hermano 7 años mayor. Actualmente sus cuidadores principales son su mujer y su hermano.

Antecedentes: Dislipemia, fracturas costales, espondiloartrosis lumbar e intervenido quirúrgicamente de hemorroidectomía. Antecedentes familiares: madre fallecida del corazón y dos abuelas inválidas en los últimos años de su vida. Hermano 7 años mayor con cardiopatía que requirió cardioversión a los 53 años.

Motivo de consulta: Paciente con polineuropatías, parestesia, edemas en EEII, insuficiencia cardiaca y respiratoria, derivados de Amiloidosis primaria (AL), diagnosticada el 5/11/2013.

Evolución de la enfermedad: Comienza en junio de 2012 con mialgias en pantorrillas y unos meses después aparición de edemas en el dorso de los pies, dolor lumbar, parestesias y pérdida de peso importante encontrando polineuropatía mixta severa de predominio axonal. El 18 de septiembre de 2013 ingresa en medicina interna por insuficiencia cardiaca. Tras múltiples pruebas y una alteración importante en el proteinograma y las paraproteínas se confirma con una biopsia rectal una amiloidosis avanzada, irreversible y de difícil control. Con los datos facilitados se ve claro que el paciente no va a poder desarrollar ninguna actividad laboral, va a cambiar totalmente su estilo de vida y va a necesitar un fuerte apoyo por parte de los cuidadores.

El 19 de noviembre de 2013 ingresa en el hospital por rectorragia, controlada tras normalizar el INR. Se le da de alta diez días más tarde siendo controlado desde entonces por el equipo de atención primaria en su domicilio.

Alergias: No conocidas.

Exploración física:

Constantes vitales: TA: 110/60 FC: 100 lpm; Saturación O2: 82%; IMC=19,5 Paciente consciente, orientado, normohidratado con ligera palidez.

Auscultación pulmonar: hipoventilación en bases.

Abdomen blando y depresible, hepatomegalia.

Ligeros edemas en EEII.

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas: Anteriormente se le hizo un ECG (que reveló un flutter auricular), Rx torax y abdomen, Gammagrafía, analíticas completas de sangre y orina, estudio de coagulación, entre otras.

Diagnóstico médico: Amiloidosis con afectación predominante cardiaca y del sistema nervioso periférico con:

• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Flutter uricular 2:1 revertido a ritmo sinusal.
• Insuficiencia respiratoria parcial.
• Polineutopatía axonal.

Tratamiento médico:

• Omeprazol 20mg (a demanda)
• Valium 5mg (1/24h)
• Paracetamol 1g (1/8h)
• Neurontin 800mg (1/8h)
• Gabapentina 100mg (1/24h)
• Boi-K (1/2h)
• Trangorex 200mg (1/24h)
• Sintrom 4mg (1/24h)
• Tramadol 50mg (1/12h)
• Esidrex 25mg (0,5/24h)
• Seguril 40mg (1/8h)
• Parches de morfina (a demanda)

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS

1. Respirar normalmente

Saturación de O2 a 78%, cierta dificultad para respirar. Afectación pulmonar: crepitantes en ambas bases (hipoventilación).

Esto se controla actualmente mediante oxigenoterapia domiciliaria.

2. Comer y beber adecuadamente

Come y bebe sin ayuda. Dientes en buen estado.

Tuvo una pérdida de peso importante debido a la enfermedad sin embargo su IMC se halla dentro de la normalidad.

3. Eliminar por todas las vías corporales

Hay retención de líquidos en EEII (extremidades edematizadas).

Riesgo de estreñimiento derivado de la medicación (parches de morfina). Debido a su cardiopatía la diuresis está comprometida.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

Muy limitado por parestesias y dolores musculares y neuropáticos: necesita ayuda para la movilización cama-sofá.

Ante pequeños esfuerzos presenta dolor y dificultad en el movimiento, derivados de la insuficiencia cardiaca y de la amiloidosis.

5. Dormir y descansar

El sueño/reposo está alterado por el dolor.

Tiene preocupación e incertidumbre por su evolución, por lo que no descansa bien.

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse

Capacidad limitada al vestirse/desvestirse derivado de su enfermedad (dolor, parestesia). Obtiene ayuda de sus cuidadores principales.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente

La ropa y la temperatura corporal del paciente es adecuada (supervisión de los cuidadores).

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Dificultad en su higiene personal. Obtiene ayuda de los cuidadores, por lo que mantiene la higiene y la integridad de la piel.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Orientado en el espacio-tiempo. Entorno seguro. Conoce y evita riesgos ambientales.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Buena expresión verbal y no verbal. Buena comunicación con la familia. Vive el presente y muestra interés por mejorar la sintomatología actual; sin embargo, no pregunta por su pronóstico. En este apartado se debe tener en cuenta que la enfermedad ha sido diagnosticada hace dos meses (principios de noviembre de 2013) y es crónica, irreversible y de mal pronóstico. Por ello, el impacto que ha supuesto para el paciente y su familia ha sido contundente y muy negativo.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias Da importancia a la familia y tiene el respaldo de ésta.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal

Imposibilidad para realizar actividades de desarrollo personal debido a su enfermedad.

13. Participar en actividades recreativas

Imposibilidad, debido a su situación, a participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Actualmente está centrado en su enfermedad y sus síntomas inmediatos.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS^{5, 6}

Dentro de la situación terminal de este paciente la atención enfermera se centrará en atender el dolor, proporcionándole información y manejo de la analgesia, para que sufra lo menos posible, así como aquellos cuidados y atención de síntomas que le proporcionen confort.

Problemas de Autonomía:

NANDA (00108) Déficit de Autocuidado: Baño/Higiene R/C dolor, deterioro neuromuscular M/P incapacidad para lavarse, secarse o regular su temperatura sin ayuda. Suplencia parcial.

NANDA (00110) Déficit de Autocuidado: Uso del WC R/C deterioro de la movilidad, cansancio M/P incapacidad para ir al WC sin ayuda. Suplencia parcial.

NANDA (00109) Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento R/C debilidad, deterioro neuromuscular M/P incapacidad para ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. Suplencia parcial.

Problemas de Independencia:

NANDA (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C insuficiencia cardiaca M/P retención (edemas).

NANDA (00198) Trastorno del patrón del sueño R/C malestar físico M/P dificultad en la conciliación del sueño.

NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular M/P incapacidad para trasladarse de un punto a otro sin ayuda

NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C insuficiencia cardiaca e hipoventilación, M/P fatiga ante mínimos esfuerzos.

NANDA (00124) Desesperanza R/C declive y deterioro del estado fisiológico M/P claves verbales (“no puedo con el dolor”) y actitudes (cerrar los ojos).

NANDA (00062) Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C enfermedad terminal diagnosticada con muy poco margen.

NANDA (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física y alteración de la circulación.

NANDA (00206) Riesgo de sangrado R/C efectos secundarios al tratamiento (toma de anticoagulantes).

NANDA (00132) Dolor crónico R/C enfermedad neuromuscular avanzada e irreversible M/P manifestado por dolor intenso en el cuerpo y, con mayor intensidad, en extremidades.

Problemas de Colaboración:

C.P.: Estreñimiento secundario a toma de opiáceos.

C.P.: Desequilibrio electrolítico secundario al tratamiento por diuréticos (pérdida de potasio).

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN ^4,7

• Problemas de autonomía: El déficit de Autocuidado en baño/higiene, uso del WC y vestido/acicalamiento fue pactado previamente a este proceso enfermero con el cuidador. La ejecución es buena (se ha evaluado y preguntado tanto al paciente como a la familia) y no es necesario intervención enfermera. Hay que tener en cuenta que estos problemas pueden conllevar una sobrecarga del cuidador, por lo que se valorará con la escala de Zarit (Anexo 1).
• Problemas de independencia: El Plan de Cuidados debe ser individualizado, debe asegurar la continuidad y calidad de los cuidados y lograr el mayor confort posible al paciente.

Patrón 2: Nutrición. NANDA (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C insuficiencia cardiaca M/P retención (edemas).

NANDA (00026) EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

NOC (0601) Equilibrio Hídrico: controlar la ingesta y eliminación de líquidos para evitar edemas y sobrecarga cardiaca.

NIC:

– Enseñar a la familia el manejo de control de líquidos, anotando diuresis e ingesta cada 24 horas.

– Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

– Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).

– Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.

– Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio 2 veces/semana en domicilio.

Patrón 3: Eliminación/Intercambio. NANDA: (00015) Riesgo de estreñimiento relacionado con toma de opiáceos.

NANDA (00015) Riesgo de Estreñimiento.

NOC (0501) Eliminación Intestinal. El paciente debe evacuar como máximo cada dos días.

NIC:

• Recomendar una dieta adecuada (rica en fibra).
• Control de la deposición por el paciente y la familia en cuanto a consistencia, cantidad y frecuencia.
• El factor desencadenante principal son los opiáceos por lo que si no se corrige en las medidas anteriores pedir colaboración médica para barajar la posibilidad de un regulador intestinal.

Patrón 4: Actividad/reposo. NANDA (00198) Trastorno del patrón del sueño R/C malestar físico M/P dificultad en la conciliación del sueño.

NANDA (00198) Trastorno del patrón del sueño

NOC (0004) Sueño. El paciente dormirá por la noche con sueño reparador físico y psíquico.

NIC:

• Proporcionar aquellos medicamentos que le permitan conciliar el sueño y clamar el dolor (bajo prescripción médica). Explicar bien a la familia el manejo de estos medicamentos.
• Actuaciones complementarias: regular sueño/vigilia, enseñar a la familia intervenciones en el manejo ambiental-confort ( regular la posición de la cama, explicar la importancia del confort proporcionado por ropa limpia, ambiente tranquilo …)
• Evitar tomar estimulantes.

Patrón 4: Actividad/reposo. NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular M/P incapacidad para trasladarse de un punto a otro sin ayuda.

NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física.

NOC (0206) Movimiento articular. Conseguir un rango de movilidad articular activa.

NOC (0212) Movimiento coordinado. Lograr mantener la coordinación en los movimientos musculares.

NIC:

• Terapia de ejercicios: movilidad articular y muscular.
• Fomento de ejercicios de extensión y flexión dando importancia a las EEII (así se consigue también una mejora de los edemas)

Patrón 4: Actividad/Reposo. NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C insuficiencia cardiaca e hipoventilación, M/P fatiga ante mínimos esfuerzos.

NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz

NOC (0403) Estado respiratorio: Ventilación. Proporcionar una ventilación adecuada.

NIC:

• Oxigenoterapia domiciliaria: Enseñar al paciente y a la familia cómo usar las gafas nasales e instruir acerca de la frecuencia y necesidad de la misma.
• Control periódico de la saturación de oxígeno y de la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
• Control periódico de los crepitantes de base del pulmón.
• Controlar periódicamente los sonidos pulmonares (si varían o se observa algún sonido anormal).

Patrón 6: Autopercepción. NANDA (00124) Desesperanza R/C declive y deterioro del estado fisiológico M/P claves verbales (“no puedo con el dolor”) y actitudes (cerrar los ojos).

NANDA (00124) Desesperanza

NOC (1204) Equilibrio emocional. Se busca que el paciente exprese sus temores y encuentre apoyo moral y psicológico, posibilitacdo aceptación.

NIC:

• Facilitar el duelo a la familia, puesto que ya conoce el pronóstico y debido al carácter avanzado de la enfermedad en el momento de su diagnóstico, no han tenido tiempo a asimilar la posible pérdida.
• Asesoramiento al paciente: favorecer la expresión de sentimientos, ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos. Apoyo emocional.

Patrón 7: Rol/Relaciones NANDA (00062) Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C enfermedad terminal diagnosticada con muy poco margen.

NANDA (00062) Riesgo de cansancio del rol del cuidador.

NOC (2202) Preparación del cuidador familiar domiciliario.

NIC:

• Realizar el cuestionario de Zarit al cuidador principar (mujer del paciente)
• Facilitar la expresión de dudas/sentimientos.

Patrón 11: Seguridad/protección. NANDA (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física y alteración de la circulación.

NANDA (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

NOC (0204) Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas

NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Evitar UPP derivadas de la inmovilidad y úlceras derivadas de la insuficiencia cardiaca.

NIC:

• Prevención de úlceras por presión:
• Aplicar protectores (almohadas, material antiescaras) en las zonas en las que se pueda ver comprometida la integridad tisular ( maléolos, coxis, codos)
• Llevar un control de la piel en las prominencias óseas, vigilar cualquier zona enrojecida.
• Vigilancia de la piel:
• Comprobar la hidratación y coloración de la piel de manera periódica
• Buscar signos de enrojecimiento/pérdida de tejido tisular.

Patrón 11: Seguridad/Protección. NANDA (00206) Riesgo de sangrado R/C efectos secundarios al tratamiento (toma de anticoagulantes).

NANDA (00206) Riesgo de sangrado.

NOC (0409) Coagulación sanguínea. Conseguir un INR estable.

NIC: Precauciones con hemorragias.

• Se le aconseja al paciente y familia vigilar la aparición de hematomas. Vigilar color de la orina y heces.
• Realizar un control pautado del INR ajustando la dosis de anticoagulante según el INR leído.

Patrón 12: Confort. NANDA (00132) Dolor crónico R/C enfermedad neuromuscular avanzada e irreversible M/P dolor intenso en el cuerpo y, con mayor intensidad, en extremidades.

NANDA (00133) Dolor crónico

NOC (2101) Nivel de dolor. Conseguir que el paciente no tenga dolor (referido o manifestado).

NIC:

• Asistencia en la analgesia controlada por el paciente. Manejo del dolor mediante correcto tratamiento medicamentoso.
• Seguimiento del dolor, poniendo especial atención en las extremidades, ya que es ahí donde tiene parestesias y agudizamiento del dolor. Ante posible empeoramiento consultar con el médico sobre subir la dosis de medicamentos.
• Manejo ambiental: confort.
• Vigilancia
• Proveer de información acerca de la toma de analgésicos al paciente y a la familia. Instruir acerca de la importancia de una administración pautada. Es importante asegurarse de que tanto el paciente como la familia entiende el concepto de los analgésicos que sean a demanda.
• Antes ineficacia del tratamiento médico derivar al paciente a la unidad del dolor.

NOC (1208) Nivel de depresión. Controlar la intensidad de la melancolía y de la pérdida de interés por los acontecimientos de la vida.

NIC:

• Control del humor. Manejo del dolor
• Apoyo emocional
• Asesoramiento
• Manejo ambiental: Confort.

VALORACIÓN

• Problemas de autonomía: Se ve que estas necesidades (que ya se evaluaron con anterioridad) están cubiertas con la ayuda de los cuidadores. Tienen la información y los mecanismos de ayuda necesarios.
• Problemas de independencia:

Patrón 2: Nutrición: Tras realizar el balance hídrico del paciente con los datos facilitados por la familia se observa que está equilibrado. El paciente está hidratado y no se observan síntomas de retención urinaria. Sin embargo, los edemas persisten, por lo que hay que continuar el seguimiento.

Patrón 3: Eliminación/Intercambio: A partir de la toma de opiáceos (parches de morfina) el paciente ha comenzado con estreñimiento, que no se corrige con la dieta que se le recomendó, por lo que, tras comentarlo con su médico, este le prescribe un regulador intestinal. Observamos una mejora a los tres días de la toma. Continuar seguimiento.

Patrón 4: Actividad/reposo: El paciente sigue las recomendaciones para mejorar el patrón del sueño (se quita el café de las tardes) y afirma dormir un poco mejor. Ha comenzado también a realizar ejercicios de movilidad articular y muscular (flexión extensión) pero no se observa mejoría en su movilidad, aunque se ve que mantiene la coordinación de los músculos. Sin embargo, se le explica que el objetivo es evitar el deterioro de las articulaciones, por lo que lo animamos a que continúe con los ejercicios. En cuanto a la hipoventilación, el paciente realiza un uso correcto de las gafas nasales y, a pesar de que la saturación de oxígeno en las siguientes visitas no es la óptima (85-90%) se observa una ligera mejoría. No se observan cambios en los ruidos respiratorios.

Patrón 6: Autopercepción: Se le brinda al paciente apoyo emocional y la oportunidad de expresar sus dudas o sentimientos. El paciente refiere ciertas dudas de su salud inmediata pero no pregunta acerca del pronóstico de la enfermedad ni habla de sus sentimientos, por lo que no ahondamos en el tema. El dolor le sigue provocando sentimientos negativos, pero en menor medida.

Patrón 7: Rol/Relaciones: Se le realiza cuestionario de Zarit al cuidador principal (la mujer del paciente). Resulta una sobrecarga leve (48) (Anexo 1). Constatamos que tiene apoyo del hermano del paciente, por lo que la intervención enfermera se ha encaminado a dar apoyo y ofrecer que expresen (ambos cuidadores) miedos y sentimientos.

Patrón 11: Seguridad/protección: Tras comprobar las zonas “conflictivas” en cuanto a la creación de UPP, se observa un enrojecimiento en el maléolo izquierdo por lo que se pone, como protección, un apósito hidrocelular (para evitar el roce/presión sobre la zona sensible). Se observan la piel y mucosas hidratadas y, con materiales mullidos, se evita la aparición de úlceras.

Patrón 11: Seguridad/Protección: Se le realiza el TAO cada semana, ajustando la dosis de anticoagulante. No se observa sangrado, las heces y la orina son normales, no hay presencia de hematomas, por lo que el sangrado está controlado. Se continúa con esta pauta.

Patrón 12: Confort: El paciente, debido a su enfermedad, tiene un dolor que define como “insoportable a según qué horas”. Tras hacerle escalas EVA del dolor (Anexo 2) y situarse en un 9 a partir de las 8 de la tarde y hasta que consigue dormir, y un 6 por la mañana, la intervención enfermera va encaminada a asegurarse que tome la medicación correctamente. Los opiáceos han sido prescritos recientemente y se explica al paciente su funcionamiento: si el dolor aumenta la dosis puede ir aumentándose bajo supervisión. Tras una semana y después de que el paciente haya referido que su dolor ha disminuido, los resultados del EVA son de 5 por la tarde y 1 por las mañanas, aunque refiere que esto varía a veces. Por lo tanto y debido al carácter de su enfermedad, las actividades de enfermería posteriores deben ir encaminadas a vigilar estrechamente el dolor del paciente e intentar mitigarlo. Teniendo en cuenta el curso de la enfermedad, es posible que el dolor vaya en aumento, por lo que se le debería derivar a la unidad del dolor.

BIBLIOGRAFÍA

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