AUTORES
- Ana Pilar Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Macarena García Varona. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Cristina Domingo Rua. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La vesícula es un órgano pequeño, con forma de pera situado por encima del hígado. Almacena bilis que ayuda en la digestión. Al comer, la vesícula biliar se contrae y empuja la bilis a través de las vías biliares hacia el interior del intestino grueso.
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar, generalmente debida (en el 90 % de los casos) a una obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. Se puede clasificar en aguda o crónica.
La aguda ocurre repentinamente, generalmente causa dolor agudo en la porción media o superior derecha del abdomen pudiendo irradiarse a escápulas. En casos graves, puede llegar a perforarse la vesícula y liberar bilis causando un dolor severo. Esto último requiere una atención inmediata.
La colecistitis crónica se produce tras múltiples episodios de inflamación, con inflamación moderada e irritación. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis y disminuye la motilidad de la vesícula biliar.
Su diagnóstico se realiza mediante la clínica, analítica sanguínea y pruebas de imagen como ecografía, colangiografía percutánea transhepática o TAC.
Su tratamiento consistirá en la hospitalización del paciente para controlar signos y síntomas y valorar una posible intervención quirúrgica.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, necesidades básicas, vesícula, colecistitis aguda.
ABSTRACT
The gallbladder is a small, pear-shaped organ located above the liver. It stores bile that aids in digestion. When eating, the gallbladder contracts and pushes the bile through the bile ducts into the large intestine.
Cholecystitis is inflammation of the gallbladder, generally due (in 90% of cases) to an obstruction of the cystic duct due to a gallstone. It can be classified as acute or chronic.
The acute occurs suddenly, generally causes acute pain in the middle or upper right portion of the abdomen and can radiate to the scapulae. In severe cases, the gallbladder can be perforated and bile released, causing severe pain. The latter requires immediate attention.
Chronic cholecystitis occurs after multiple episodes of inflammation, with moderate inflammation and irritation. Fibrosis impairs the gallbladder’s ability to concentrate bile and decreases gallbladder motility.
Its diagnosis is made through clinical, blood tests and imaging tests such as ultrasound, transhepatic percutaneous cholangiography or CT.
Its treatment will consist of hospitalization of the patient to control signs and symptoms and assess a possible surgical intervention.
KEY WORDS
Nursing care, basic needs. gallbladder, acute cholecystitis.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 72 años que acude al servicio de urgencias por presentar desde hace unas horas dolor continuo en posición de sedestación en zona epigástrica, sin presentar irradiación a espalda, acompañado de sensación nauseosa sin llegar a vomitar.
El dolor no presenta características opresivas a nivel de la región torácica ni sensación disneica acompañante.
Refiere haber tenido episodios previos similares que duran unos minutos y desaparecen espontáneamente.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
Varón de 72 años que vive con su mujer y está jubilado. No refiere hábitos tóxicos.
Antecedentes médicos:
- Poliartrosis.
- HTA.
- Cefaleas.
- Sin alergias medicamentosas.
Antecedentes quirúrgicos:
- Prostatectomía radical laparoscópica.
- Fístula anal.
- RTU tumor vesical.
Medicación habitual:
- Perindopril/ Indapamida 2mg/0.625mg (0.5-0- 0).
- Emconcor 5mg (1-0-0).
- Lorazepam 1 mg si precisa.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Tensión arterial: 131/75 mmHg.
- Frecuencia cardíaca: 52 lpm.
- Temperatura:36,6 ºC.
- Saturación de oxígeno: 98%.
- El paciente se encuentra consciente y orientado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- ECG: sin alteraciones.
- RX tórax: sin alteraciones.
- Analítica sanguínea: Leucocitosis con desviación izquierda, con plaquetopenia, lactato y procalcitonina elevadas e indicios de CID asociada.
- Ecografía abdomen: Signos ecográficos de colecistitis aguda litiásica.
TRATAMIENTO:
- Omeprazol IV.
- Canalizar vía periférica.
- Suero glucosalino de mantenimiento.
- Medicación intravenosa: Omeprazol, Paracetamol 1 gr, Augmentine 2gr 30 min antes de la intervención quirúrgica y Primperan.
Es valorado por cirujano general. Es diagnosticado de colecistitis aguda leve de 18 horas de evolución. Presenta abdomen blando, depresible y dolor en hipocondrio derecho con defensa en dicho nivel.
Dada la clínica y el tiempo de evolución, se decide intervención quirúrgica urgente.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
El equipo de enfermería valora las 14 necesidades humanas básicas según Virginia Henderson y realiza un plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC al llegar a planta.
NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN:
Presenta buenas saturaciones de oxígeno en todo momento. No precisa intervenciones enfermeras en esta necesidad durante su proceso hospitalario.
NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN:
Lleva una dieta normal, no tiene problemas de masticación y deglución.
Ingiere unos 1500 ml de agua al día.
NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN:
El paciente presenta una eliminación previa normal. Orina unas 7 veces diarias sin dificultad.
En el postoperatorio inmediato se vigilarán los signos y síntomas de retención urinaria en el paciente.
NECESIDAD 4. MOVILIDAD:
El paciente es independiente en movimiento para todo tipo de actividades y no necesita ayuda de ningún dispositivo ortopédico.
Sale a pasear dos o tres días a la semana una hora por la mañana.
En el postoperatorio inmediato, precisa de ayuda por parte del equipo de enfermería o de sus familiares.
NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO:
En general, el paciente duerme 6/7h por la noche. En ocasiones, refiere dificultad para conciliar el sueño, pero mejora al tomar medicación.
NECESIDAD 6. VESTIRSE:
Paciente independiente en esta necesidad.
NECESIDAD 7. TEMPERATURA:
Afebril durante todo su ingreso hospitalario. No precisa intervención por parte del equipo de enfermería.
NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL:
Paciente con coloración e hidratación adecuada. Es independiente en su aseo. Se observa buena perfusión tisular general.
Enfermería tendrá que realizar cura diaria de las heridas quirúrgicas y observará su evolución.
NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD:
No presenta alergias medicamentosas ni alimentarias.
Se presta especial atención a la ansiedad y/o temor que puede crear en el paciente el ingreso hospitalario o estado de salud actual.
Se administrarán analgésicos intravenosos para controlar el dolor.
NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN:
Su estado civil es casado y vive con su esposa.
NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES:
El paciente se denomina creyente aunque no lo ejerza activamente.
NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE:
Actualmente su estado laboral es jubilado.
NECESIDAD 13. RECREARSE:
En su tiempo libre sale a pasear dos o tres días a la semana una hora por la mañana. No realiza ningún deporte.
NECESIDAD 14. APRENDER:
Presenta buena predisposición para conocer los cuidados necesarios para mejorar su estado. La esposa en caso de necesitarlo también puede ayudarle en el cuidado.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO NANDA [00085]: Deterioro de la movilidad física.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
RESULTADOS:
NOC [0208]: Movilidad.
Indicadores:
- [20805]: Realización del traslado.
- [20806]: Ambulación.
INTERVENCIONES:
NIC[1801]: Ayuda con el autocuidado.
Actividades:
- Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
- Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
- Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
- Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
DIAGNÓSTICO NANDA [00132]: Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos ( International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
RESULTADOS:
NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
Indicadores:
- [230501] Vías aéreas permeables.
- [230502] Presión arterial sistólica.
- [230502] Presión arterial diastólica.
- [230505] Temperatura corporal.
- [230508] Frecuencia de pulso radial.
- [230514] Orientación cognitiva.
- [230516] Ruidos intestinales.
- [230518] Integridad tisular.
- [230520] Drenado de los drenajes/tubos de la herida.
- [230521] Sangrado.
- [230522] Dolor.
- [230526] Náusea.
- [230527] Vómitos.
NIC [1410] Manejo del dolor: agudo.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
- Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
- Administrar analgésicos por la vía menos invasiva posible, evitando la vía intramuscular.
NIC [2210]: Administración de analgésicos.
Actividades:
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos ( p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
- Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
- Instruir para que solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
- Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
DIAGNÓSTICO NANDA [00095]: Insomnio.
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.
RESULTADOS:
NOC [0004]: Sueño.
Indicadores:
- [401]: Horas de sueño.
- [402]: Horas de sueño cumplidas.
- [403]: Patrón del sueño.
- [404]: Calidad del sueño.
- [406]: Sueño ininterrumpido.
- [407]: Hábito del sueño.
INTERVENCIONES:
NIC [1850]: Mejorar el sueño.
Actividades:
- Determinar el patrón de sueño/ vigilia en la planificación de cuidados.
- Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
- Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
- Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.
- Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
- Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.
- Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
DIAGNÓSTICO NANDA [00044]: Deterioro de la integridad tisular.
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
RESULTADOS:
NOC [1101]: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
Indicadores:
- [110101] Temperatura de la piel.
- [110102] Sensibilidad.
- [110103] Elasticidad.
- [110106] Transpiración.
- [110105] Pigmentación anormal.
- [110117] Tejido cicatricial.
NIC [3440]: Cuidados del sitio de incisión.
Intervenciones:
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Observar si hay signos o síntomas de infección en la incisión.
- Aplicar bandas adhesivas de cierre, según corresponda.
- Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.
- Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.
DIAGNÓSTICO NANDA [00146]: Ansiedad.
Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
RESULTADOS:
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores:
- [140217] Controla la respuesta de ansiedad.
- [140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad.
- [140222] Comparte preocupaciones con otros.
INTERVENCIONES:
NIC [5610]: Enseñanza: prequirúrgica.
Actividades:
- Informar al paciente y a la familia acerca de la fecha, hora y lugar programados para la cirugía.
- Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.
- Conocer la experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.
- Informar a la familia sobre el sitio de espera de los resultados de la cirugía, si resulta apropiado.
- Comentar las posibles medidas de control del dolor.
- Destacar la importancia de la deambulación precoz y los cuidados pulmonares.
CONCLUSIONES
Es muy importante una buena valoración de enfermería para determinar el estado de salud inicial del paciente, prevenir posibles complicaciones y para mejorarlo.
Al ingresar en planta, se realizó al paciente una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Se observaron alteradas cuatro de ellas y se llevó a cabo un plan de cuidados estandarizado e individualizado. Se describieron cinco diagnósticos, desarrollando en cada uno de ellos los resultados e intervenciones correspondientes.
Con el plan de cuidados de enfermería se pretende dar conocimientos, consejos y apoyo al paciente y a la familia. El principal objetivo es conseguir una rápida mejoría y minimizar cualquier malestar que pudiese surgir durante el ingreso debido a la cirugía.
El paciente no presentó complicaciones tras la anestesia general ni la cirugía. El dolor fue controlado correctamente con analgesia intravenosa las primeras 24h. Se realizó cura diaria de las heridas quirúrgicas teniendo una buena evolución. Las grapas se retirarían en la consulta de enfermería del centro de salud a los 10 días de la intervención.
A los 2 días de la intervención quirúrgica fue dado de alta a domicilio y citado en las consultas de cirugía general sección hepatobiliar al mes para control.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; Junio 2019.
- Bukecheck, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier. Madrid 2018.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass, M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ªedición. Elsevier. Madrid 2018.
