Plan de cuidados de enfermería en paciente intervenido de esplenectomía y nefrectomía izquierda

AUTORES

1. Ana Pilar Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Cristina Olivar San Francisco. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
3. María Aurora Marín Benedí. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Noelia Polo Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La rotura de bazo puede ocurrir debido a varios factores, siendo los traumáticos los más comunes. La lesión suele ser grave y puede provocar una hemorragia interna potencialmente mortal, lo que requiere atención médica urgente. A continuación, se expone un caso clínico de enfermería en paciente intervenido de esplenectomía y nefrectomía izquierda. Se ha realizado un plan de cuidados mediante diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, necesidades básicas, Virginia Henderson, esplenectomía, nefrectomía.

ABSTRACT

A ruptured spleen can occur due to several factors, with traumatic factors being the most common. The injury is usually severe and can cause life-threatening internal bleeding, requiring urgent medical attention. Next, a clinical nursing case is presented in a patient undergoing splenectomy and left nephrectomy. A care plan has been made through nursing diagnoses by NANDA, NOC, NIC taxonomy.

KEYWORDS

Nursing care, basic needs, Virginia Henderson, splenectomy, nephrectomy.

INTRODUCCIÓN

La rotura de bazo puede ocurrir debido a varios factores, siendo los traumáticos los más comunes. La lesión suele ser grave y puede provocar una hemorragia interna potencialmente mortal, lo que requiere atención médica urgente. Es fundamental tratar rápidamente la hemorragia mediante cirugía para reparar o extirpar el bazo dañado. Una contusión renal es una lesión en el riñón causada por un trauma directo en la región lumbar o abdominal. Puede presentar desde pequeñas hemorragias hasta desgarros más significativos en la cápsula o en el parénquima renal. Es clave una atención médica inmediata, especialmente si hay síntomas como hematuria o dolor abdominal intenso.

El manejo de un paciente politraumatizado con rotura de bazo y riñón requiere un enfoque multidisciplinario con la colaboración de varios especialistas, cirujanos, intensivistas, anestesistas y urólogos, para proporcionar el mejor cuidado y tratamiento posible al paciente⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente: Mujer de 51 años.

Antecedentes médicos:

• No refiere antecedentes médicos de interés ni intervenciones quirúrgicas previas.

 

Medicación habitual:

• Rosuvastatina 15 mg 1 comp cada 24 h.

 

Acude a centro hospitalario en Uvi móvil por contusión de múltiples partes del cuerpo en accidente de moto.

Historia Clínica:

Paciente de 51 años que sufre accidente de moto en la ciudad y es trasladada por UVI móvil a Hospital de referencia. En el lugar del accidente, se encuentra a la paciente con casco puesto, consciente pero algo desorientada, con dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo y dificultad respiratoria. Refiere dolor agudo, punzante y que empeora con la respiración profunda.

La otra persona implicada en el accidente iba en coche y cuenta que ha sido una colisión lateral izquierda en un cruce.

Examen Físico:

• Consciente, orientada en tiempo y espacio. Ligera ansiedad.
• Signos vitales:
  • Presión arterial: 100/60 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
  • Temperatura: 37.2°C.
• Piel: Pálida y sudorosa.
• Cabeza y cuello: No se observan signos de trauma evidente. Sin hematomas ni heridas visibles.
• Tórax: Disminución de la expansión torácica bilateral. Murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares.
• Abdomen: Sensibilidad a la palpación en cuadrantes superiores e inferiores, con signos de irritación peritoneal. No se observan signos de contusión o laceración abdominal.
• Extremidades: No se observan fracturas expuestas. Presencia de equimosis y abrasiones en miembro superior e inferior izquierdo.

 

Pruebas diagnósticas:

• Radiografía de tórax: Evidencia de fracturas costales múltiples en hemitórax izquierdo.
• Ecografía abdominal: Indicios de líquido libre en cavidad abdominal.
• Tomografía computarizada (TAC total body): Confirmación de fracturas costales desde la 7ª -10ª, estallido esplénico, varias laceraciones renales periféricas que no parecen afectar a la pelvis renal. Sangrado activo en vena renal que parece depender de arteria polar inferior y hematoma peri y pararrenal izquierdo.

 

Tratamiento en el quirófano:

• Administración de antibioterapia profiláctica.
• Intubación orotraqueal.
• Colocación de vía central periférica basílica derecha y vía arterial derecha.
• Se realiza sondaje vesical.
• Estabilización hemodinámica: administración de fluidos intravenosos y concentrados de sangre, plasma y plaquetas para mantener la perfusión tisular adecuada y detener el sangrado.
• Analgesia: Administración de analgésicos intravenosos para el control del dolor.
• Tras cirugía de urgencia en la que se realiza esplenectomía y nefrectomía derecha, ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) intubada, donde se lleva a cabo la monitorización y cuidados intensivos postoperatorios.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON^1-4

El equipo de enfermería valora las 14 necesidades humanas básicas según Virginia Henderson y realiza un plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA- NIC-NOC.

NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN:

En el momento de la valoración inicial, la paciente no presenta esta necesidad alterada.

NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

Se valora la hidratación, observando piel, mucosas y datos analíticos con la primera extracción sanguínea que se realiza en el quirófano. Hay que comprobar que haya un correcto balance hídrico valorando entradas y salidas.

La paciente precisa de reposición de líquidos con sueroterapia, concentrados de hematíes, plasma y plaquetas.

NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN:

Valora la capacidad de evacuación vesical e intestinal de la paciente. Se realiza sondaje vesical con el que se controlará la diuresis a lo largo de la intervención.

NECESIDAD 4. MOVILIDAD:

Hasta su ingreso en el hospital, la paciente es autónoma en las actividades de la vida diaria.

Por el momento, permanecerá en reposo absoluto hasta mejoría.

NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO:

En el momento de la cirugía esta necesidad no se ve alterada.

NECESIDAD 6. VESTIRSE:

Paciente que en el momento actual es dependiente.

NECESIDAD 7. TEMPERATURA:

No se encuentra alterada esta necesidad. Paciente con una termorregulación adecuada.

NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL:

Necesidad alterada puesto que la paciente es sometida a una intervención quirúrgica y se realizan dos incisiones en el abdomen.

NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD:

Necesidad alterada. La paciente es susceptible de sufrir riesgo de infección tras llevarse a cabo la cirugía.

NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN:

A su ingreso en el quirófano la paciente no presenta deterioro en la comunicación.

NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES:

No se recogen datos al respecto.

NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE:

No se recogen datos relevantes de esta necesidad en su momento de ingreso.

NECESIDAD 13. RECREARSE:

La paciente presenta una pérdida de condición física para llevar a cabo un trabajo o realizar actividades recreativas.

NECESIDAD 14. APRENDER:

A su llegada a quirófano, la paciente es independiente. Presenta buena predisposición para conocer los cuidados necesarios para mejorar su estado.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICO NANDA [00195]: Riesgo de desequilibrio electrolítico:

Definición: Susceptible de cambio en los niveles de electrolitos séricos, que pueden comprometer la salud.

INTERVENCIONES:

NIC [0590]: Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.

 

NIC [4140] Reposición de líquidos.

Actividades:

• Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
• Administrar líquidos i.v., según prescripción.
• Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
• Administrar hemoderivados, según prescripción.

 

NIC [6610] Identificación de riesgos.

Actividades:

• Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
• Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería.
• Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

 

RESULTADOS:

NOC [0504]: Función renal.

Indicadores:

• [50402] Balance de ingesta y diuresis en 24 horas.

 

NOC [0606] Equilibrio electrolítico.

Indicadores:

• [60601] Disminución del sodio sérico.

 

DIAGNÓSTICO NANDA [00132]: Dolor agudo:

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

INTERVENCIONES:

NIC [2210]: Administración de analgésicos.

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p.ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
• Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

 

NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión.

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Observar las características de cualquier drenaje.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar.

 

RESULTADOS:

NOC [1605]: Control del dolor.

Indicadores:

• [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
• [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
• [160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.
• [160516] Describe el dolor.

 

NOC [0802]: Signos vitales.

Indicadores:

• Temperatura corporal.
• Frecuencia respiratoria.
• Presión arterial sistólica.
• Presión arterial diastólica.
• Frecuencia cardíaca apical.

 

DIAGNÓSTICO NANDA [00206] Riesgo de sangrado:

Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

INTERVENCIONES:

NIC [4010] Prevención de hemorragias.

• Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa.
• Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.
• Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
• Mantener el acceso IV., según corresponda.
• Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

 

NIC [4030] Administración de hemoderivados.

Intervenciones:

• Verificar las órdenes del médico.
• Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
• Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
• Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
• Acoplar el sistema de administración con el filtro adecuado para el hemoderivado y el estado inmunitario del receptor.
• Cebar el sistema de administración con solución salina isotónica.
• Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
• Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
• Registrar la duración de la transfusión.

 

RESULTADOS:

NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores:

• [230501] Vías aéreas permeables
• [230502] Presión arterial sistólica
• [230503] Presión arterial diastólica
• [230504] Presión del pulso
• [230505] Temperatura corporal
• [230520] Drenado de los drenajes/tubos de la herida
• [230521] Sangrado

 

DIAGNÓSTICO NANDA [00004] Riesgo de infección:

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NIC [6545] Control de infecciones: intraoperatorio.

• Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24°C.
• Monitorizar y mantener la humedad relativa entre el 20% y el 60%.
• Monitorizar y mantener un flujo de aire laminar.
• Limitar y controlar la circulación de personas en el quirófano.
• Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados
• Verificar la integridad del embalaje estéril.
• Verificar los indicadores de esterilización.
• Realizar el cepillado de manos y uñas, y utilizar bata y guantes, según las normas del centro.
• Ayudar a colocarse los guantes y la bata a los miembros del equipo.
• Ayudar a cubrir al paciente asegurando la protección ocular y minimizando la presión sobre las partes corporales.

 

NIC [1870] Cuidados del drenaje.

• Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del drenaje.
• Mantener la permeabilidad del drenaje, según el tipo de drenaje y las indicaciones del fabricante.
• Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, según corresponda.
• Asegurar el funcionamiento del tubo y del equipo correspondiente.
• Administrar cuidados de la piel y cambios del apósito en el sitio de inserción del tubo, según corresponda.

 

RESULTADOS:

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

• [190201] Reconoce los factores de riesgo personales.
• [190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

 

DIAGNÓSTICO NANDA [00044]: Deterioro de la integridad tisular:

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

NIC [3440]: Cuidados del sitio de incisión.

Intervenciones:

• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Observar si hay signos o síntomas de infección en la incisión.
• Aplicar bandas adhesivas de cierre, según corresponda.

 

RESULTADOS:

NOC [1101]: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• [110101] Temperatura de la piel.
• [110102] Sensibilidad.
• [110103] Elasticidad.
• [110106] Transpiración.
• [110105] Pigmentación anormal.
• [110117] Tejido cicatricial.

 

CONCLUSIONES

Una correcta valoración enfermera es imprescindible para determinar el estado de salud de la paciente y así mejorarlo en el momento y prevenir posibles complicaciones. Esta valoración deberá ser continua debido a que la situación de la paciente va cambiando conforme pasa el tiempo.

Al inicio, se valoraron las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, viéndose alteradas inicialmente varias de ellas por lo que se llevó a cabo un plan de cuidados estandarizado y personalizado de las mismas.

Se describieron cinco diagnósticos durante la permanencia en nuestra unidad, desarrollando los resultados e intervenciones correspondientes. Su finalidad fue mejorar el estado de salud de la paciente.

En el quirófano, la paciente fue intubada, se colocaron una vía venosa central periférica, una vía arterial y sondaje vesical sin incidencias.

Durante la cirugía, precisó de reposición volumétrica con sueroterapia y administración de tres concentrados de hematíes, plasma y un pool de plaquetas.

Al finalizar la intervención, se llevó a cabo por enfermera instrumentista, la cura de las dos heridas quirúrgicas y de los drenajes tipo Blake.

Por último, la paciente fue trasladada intubada a la UCI para continuar los cuidados.

En conclusión, la atención al paciente crítico tras una esplenectomía y nefrectomía izquierda requiere un enfoque multidisciplinario, que incluye cuidados intensivos, manejo del dolor, rehabilitación y seguimiento a largo plazo para lograr una recuperación óptima y mejorar la calidad de vida del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2021-2023. 12th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2021.
2. McCloskey Dochterman J, Bulechek GM, Galanes S. Nursing Interventions Classification (NIC). 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2020.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 12 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
5. Infections in asplenic patient. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editores. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5.a ed. Philadelphia: Elsevier; 2000. p. 3169-76.