Plan de cuidados de enfermería en un paciente con enfermedad terminal.

8 julio 2022

AUTORES

María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Lorena Alastrué Gayan. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Nuria López Foncillas. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
Patricia Avellanas Cadenas, Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
María Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

La enfermedad terminal es aquella enfermedad incurable y progresiva con posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento específico, asociada a la presencia de múltiples síntomas; con importante impacto emocional tanto en el enfermo, como en la familia e incluso en el equipo sanitario y que condiciona un pronóstico de vida limitado ¹. El objetivo de los cuidados paliativos está basado en mejorar la calidad de vida de los pacientes que tienen una enfermedad grave o cerca del final de la vida. Son apropiados para personas de todas las edades y en todas las etapas de una enfermedad grave. Se pueden dar cuando el paciente está recibiendo tratamiento activo y también cuando ya se ha decidido no seguir adelante con el tratamiento ².

PALABRAS CLAVE

Cáncer de pulmón, cuidados de enfermería, NANDA, NOC y NIC.

ABSTRACT

Terminal illness is that incurable and progressive illness with limited possibilities of response to specific treatment, associated with the presence of multiple symptoms; with a significant emotional impact on both the patient, the family and even the health care team, and which determines a limited prognosis for life. The objective of palliative care is based on improving the quality of life of patients who have a disease severe or near the end of life. They are appropriate for people of all ages and at all stages of serious illness. They can occur when the patient is receiving active treatment and also when it has already been decided not to continue with treatment.

KEY WORDS

Lung cancer, nursing care, NANDA, NOC and NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 77 años, diagnosticado hace 10 meses de cáncer de pulmón. Actualmente se encuentra en fase terminal de la enfermedad.

Acude al hospital por empeoramiento de su estado general, derivado por su MAP. Viene acompañado de su mujer y un hijo. Refieren que hace 2 días ha empeorado el estado de su familiar. Antes caminaba, aunque se fatigaba, pero ahora no quiere levantarse de la cama. Se duchaba con ayuda de su mujer y ella lo acompañaba al baño, desde su empeoramiento, le han tenido que colocar pañal debido a que no se levanta de la cama; y tampoco ha comido nada. Desde hace 2 días está muy somnoliento. Tampoco se toma la medicación, ya que le cuesta mucho trabajo tragar y el dolor le ha aumentado. Se observa al paciente agitado, con signos de sufrimiento debido a la imposibilidad de tomar su medicación habitual. La mujer nos dice que, en 2 semanas, ha perdido 6 kilos.

A través de su mujer y su hijo, recopilamos los siguientes datos:

ANAMNESIS:

Alergia a penicilina y derivados.
Edad: 77 años.
Vive en domicilio con su mujer.
Antecedentes personales: dislipemia (DLP), faquectomía bilateral (izq: abril 2020 y dcho: mayo 2021) y apendicectomía en 1994. Diagnosticado de cáncer de pulmón en agosto de 2021, con metástasis óseas.
Dieta habitual: Basal.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Complicación en paciente con cáncer de pulmón.

TRATAMIENTO HABITUAL: atorvastatina 10 mg, paracetamol 1g intercalado con metamizol 575 mg si dolor, si más dolor tramadol 100 mg.

ESCALA BARTHEL EN DOMICILIO ³: 80, grado de dependencia leve.

EXPLORACIÓN FÍSICA INICIAL:

Agitación.
TA: 110/65 mmHg.
FC: 106 lx’.
SatO2 basal 88%.
Tª 36’6 ºC.
Peso: 58 Kg.
Altura: 178 cm.
Dolor intenso y continuo.
Deshidratación.
Anorexia.

Pruebas complementarias realizadas en urgencias:

Analítica de sangre y orina.
Electrocardiograma (ECG).
Radiografía de tórax.

Se decide ingreso en planta, valorando el empeoramiento de las pruebas realizadas comparándolas con las de 2 meses antes, para tratamiento del dolor y mejorar su estado nutricional e hidratación.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

En base a las catorce necesidades humanas básicas de Virginia Henderson, organizamos los datos obtenidos en la entrevista con la familia y de la exploración física, para poder realizar un plan de cuidados adecuado para el paciente.

RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN:

Presenta disnea debido a su patología y al dolor que le está generando. Se colocan gafas nasales a 2 lx’ para mantener saturaciones de 93%.

ECG en ritmo sinusal, taquicardia debida al dolor.

Sin ruidos respiratorios observables en la auscultación pulmonar.

En radiografía de tórax se observa más ocupación de la masa tumoral.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

En los últimos meses presenta disminución del apetito. En las últimas semanas, la familia refiere pérdida de 6 kilos, y en los últimos 2 días presenta disfagia por disminución del nivel de conciencia.

Presenta signos de deshidratación, desnutrición y disminución de la masa muscular.

ELIMINACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE DESECHO DEL ORGANISMO:

Presenta incontinencia urinaria y fecal; es portador de pañal desde hace 2 días.

No puede ir al baño por la debilidad que presenta.

MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Paciente encamado debido a la debilidad generalizada, dependiente en el ingreso para todas las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Pautan reposo en cama hasta mejoría.

Índice de Norton ⁴: 8, alto riesgo de úlceras por presión (UPP). Debido a la puntuación en la escala Norton, se coloca un colchón antiescaras para prevenir UPP.

SUEÑO Y DESCANSO:

Se administran analgésicos para control del dolor y de su descanso.

Se deja pautada medicación, en caso de agitación e insomnio.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Dependiente, debido al reposo ordenado.

TERMOREGULACIÓN:

Afebril en hospital. En domicilio ha presentado febrícula durante los tres últimos días. Si hace fiebre se sacarán hemocultivos.

MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE PERSONAL Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Dependiente, necesita aseo diario y cambios de pañal según sus necesidades. Con un mínimo de 4 cambios al día.

Presenta riesgo de UPP por la inmovilidad y la desnutrición. Se coloca colchón antiescaras, taloneras y protección en prominencias óseas, ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) y cambios posturales por turno. Piel íntegra al ingreso.

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR DAÑAR A LOS DEMÁS:

Para evitar caídas se dejan barandillas de la cama elevadas, debido a que cuando tiene episodios intensos de dolor, presenta inquietud y agitación.

COMUNICACIÓN:

Suele pasar la mayor parte del día dormido, se queja cuando tiene dolor. La mujer intenta mantenerlo despierto hablando con él, a la hora de las comidas para que pueda realizar las ingestas.

CREENCIAS Y VALORES PERSONALES:

Creencia religiosa: católica y practicante.

Estos meses ha sido consciente de la gravedad de su enfermedad y se ha volcado más en la religión.

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Jubilado. Hasta hace unos meses iba al huerto y salía a caminar con su mujer y sus amigos; pero debido a la debilidad y la fatiga tuvo que dejar de ir.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Ha tenido que adaptarse a su nueva situación, ya que no salía del domicilio. Pasa el rato leyendo y viendo la tele. Recibe visita de sus amigos en casa.

NECESIDAD DE APRENDER:

No es capaz de adquirir conocimientos, ya que debido a su empeoramiento no quiere interesarse por nada.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

Para elaborar los diagnósticos de enfermería hemos tomado como referencia la taxonomía NANDA con el formato PES.

Un diagnóstico principal, es el dolor generado por el tumor.

[00132] Dolor crónico. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad leve a grave sin un final anticipado o previsible con una duración superior a tres meses ⁵.

r/c invasión tumoral m/p expresiones no verbales de dolor.

Otro aspecto diagnosticado es la disnea que sufre el paciente:

[00032] Patrón respiratorio ineficaz. Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada ⁵.

r/c fatiga de los músculos respiratorio y m/p disnea.

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales. Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas. Incapaz para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos ⁵.

r/c fatiga y m/p pérdida de peso de 6 kilos en pocas semanas.

[00092] Intolerancia a la actividad. Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas ⁵.

r/c debilidad generalizada y m/p disnea de esfuerzo.

[00108] Déficit de autocuidado: baño. Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades del baño ⁵.

r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro por debilidad generalizada.

PLANIFICACIÓN: PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES.

NOC [2102]. Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado ⁵.

Indicadores:

[210203] Frecuencia del dolor.
[210204] Duración de los episodios de dolor.
[210206] Expresiones faciales de dolor.

NOC [0403]. Estado respiratorio: ventilación. Escala: extremadamente comprometido a no comprometido⁵.

Indicadores:

[040301] Frecuencia respiratoria.
[040303] Profundidad de la respiración.

NOC [1004] Estado nutricional: Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas ⁵.

Escala: comprometido/ extremadamente/ sustancialmente/ moderadamente/ levemente/ no comprometido.

Indicadores:

[100401] Ingestión de nutrientes.
[100403] Energía.
[100404] Masa corporal.
[100406] Determinaciones bioquímicas.

NOC [0005]. Tolerancia a la actividad. Respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas ⁵.

Escala: comprometida: extremadamente/ sustancialmente/ moderadamente/ levemente/ no comprometida.

Indicadores:

[000501] Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
[000513] Realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

NOC [0300]. Cuidados personales: actividades de la vida diaria. Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal ⁵.

Escala: dependiente no participa / requiere ayuda personal y de dispositivos / ayuda personal / independiente con ayuda de dispositivos / completamente independiente.

Indicadores:

[030001] Come.
[030002] Se viste.
[030003] Uso del inodoro.
[030006] Higiene.
[030010] Realización del traslado.

FORMULACIÓN DE LAS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES:

NIC [2210] Administración de analgésicos. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o aliviar el dolor ⁵.

Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección del analgésico (narcótico, no narcótico o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales. Se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, vómitos, sequedad en la boca y estreñimiento). Registrar la respuesta del analgésico y cualquier efecto adverso.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.

NIC [3320] Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia ⁵.

Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), si procede.
Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.

NIC [1050] Alimentación. Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no pueda alimentarse por sí mismo ⁵.

Proporcionar una analgesia adecuada antes de las comidas, según corresponda.
Identificar la presencia del reflejo de deglución.
Identificar la dieta prescrita.

NIC [0180] Manejo de la energía. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones ⁵.

Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Determinar las causas de fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos).
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
Controlar con el dietista la forma de aumentar la ingesta de alimentos energéticos.
Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.

NIC [1610] Baño. Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación ⁵.