Plan de cuidados de enfermería en un paciente diagnosticado de trastorno obsesivo-compulsivo.

12 agosto 2022

AUTORES

  1. Raquel Sánchez Pasamón. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Alicia Esteve Perdiguer. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Sofía Gómez Moreno. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Isabel Miranda Ugarte. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Loreto Zaragoza Molinés. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Julia Gimeno Zarazaga. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno crónico común que se caracteriza por la presencia de ansiedad intensa, obsesiones y/o compulsiones. Consume gran cantidad de tiempo, provocando malestar o deterioro significativo del funcionamiento diario del paciente. Se considera una de las enfermedades más complejas y tiene una prevalencia del 2%. Además, puede coexistir con otras enfermedades mentales.

A continuación, se presenta un plan de cuidados de enfermería de un hombre de 37 años diagnosticado de TOC e ingresado en un Centro de Rehabilitación.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno obsesivo-compulsivo, atención enfermería, psiquiatría.

 

ABSTRACT

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a common chronic disorder characterized by the presence of intense anxiety, obsessions and/or compulsions. It is time – consuming and this causes discomfort or significant impairment of the patient’s daily functioning. It is one of the most complex diseases. The prevalence of that disorder is about 2%. In addition, it can coexist with other mental illnesses.

Then, presents a nursing care plan for a 37 years old man diagnosed with OCD who is admitted to a Rehabilitation Center.

 

KEY WORDS

Obsessive-compulsive disorder, nursing care, psychiatry.

 

INTRODUCCIÓN

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno crónico común, caracterizado por obsesiones y/o compulsiones. Según la 5ª edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), las obsesiones se definen como “pensamientos, impulsos o imágenes persistentes y recurrentes que se experimentan como intrusivos y no deseados”, y las compulsiones son “conductas repetitivas o actos mentales que se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente” 1,2.

Las personas que padecen este trastorno pueden presentar a su vez otras enfermedades mentales. Se relacionan con trastorno bipolar, depresión mayor, episodios maniacos, intentos de suicidio, mayor tasa de hospitalización, trastornos de alimentación, fobia social, ansiedad generalizada 3.

Se trata de una condición clínica heterogénea que presenta una prevalencia del 2% y causa una gran disfuncionalidad. Se han descrito cuatro dimensiones clínicas en esta entidad: simetría/orden, contaminación/lavado, acumulación y sexual/religiosa/agresión 4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 37 años de nacionalidad colombiana, diagnosticado de TOC, que ingresa en un Centro de Rehabilitación de España en febrero de 2017 gracias a una autorización de internamiento para seguir tratamiento psiquiátrico rehabilitador especializado. La tutela es de la madre.

El paciente vivía con sus padres hasta los 3 años, momento en el que se divorciaron y él se quedó con la madre. Sufrió maltrato por el padre biológico.

Siempre había sido buen estudiante, pero, a los 15 años se sospecha que comenzó a consumir drogas. Empezó a aislarse en su habitación y lloraba con frecuencia. Además, era exageradamente perfeccionista con la higiene y el orden.

A los años debutó con síntomas dismórficos y se operó de rinoplastia a pesar de los pocos recursos familiares. El cuadro empeora y comienzan a verse más anomalías en diferentes partes del cuerpo, incapacitando en su desarrollo vital, motivo por el cual Cirugía Plástica lo derivó al psicólogo y al psiquiatra. Es diagnosticado de Dismorfia Delirante. Finalmente acaba viniendo a vivir a España junto con la madre y una de las hermanas.

Sus miedos e inseguridades no mejoran. Se observan largos ratos de baño y se enfada si le cortas el agua. Realiza rituales relacionados con la limpieza. Es diagnosticado de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Ingresó en una residencia de la Fundación Rey Ardid, pero pidió el alta voluntaria en la primera semana. A día de hoy está en un Centro de Rehabilitación y se mantiene en su línea de estabilidad con momentos de aumento de ideación obsesiva y rituales exacerbados en domicilio (baño). Tiene permiso de salida de viernes a lunes todas las semanas; se va a casa con su madre.

 

Exploración y antecedentes de interés:

  • TA: 110/70 mmHg
  • Peso: 81 kg.
  • Altura: 170cm.
  • ECG: Ritmo sinusal.
  • Dieta basal. No hay alteraciones digestivas.
  • Miopía. No lleva gafas por obsesión ante la limpieza y colocación.
  • Hábitos tóxicos:
    • No fumador.
    • Antecedentes de consumo importante de tóxicos. Ahora no consumo drogas ni alcohol.

Tratamiento habitual:

  • Abilify 10mg (1-0-0).
  • Akinetón Retard (1-0-0).
  • Escitalopran 20 mg (3-0-0).
  • Lyrica 300mg (1-1-0).
  • Nemea 200mg (1-1-0).
  • Rivotril 2mg (0-0-1/2).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

  • Patrón 1: Percepción de la salud:
    1. Es autónomo para el vestido y el baño, pero precisa supervisión. Se pone y se quita la ropa. Aunque no tiene llave para el armario, sí que elige él la ropa que ponerse. No obstante, se la compra su madre. Respecto al baño realiza rituales de limpieza, tiene ducha supervisada los martes y jueves y participa en el taller de lavado dental.
    2. No hay alergias conocidas hasta el momento.
    3. Buenas constantes vitales.
    4. No fuma, pero sí tiene antecedentes importantes de consumo de tóxicos. Ahora no consumo drogas ni alcohol.
    5. Buena adhesión al tratamiento. Incluso se prepara él la medicación semanal en un pastillero, supervisado por enfermería.
    6. No es consciente de su enfermedad, pero, sí identifica cuándo no está bien.
  • Patrón 2: Nutricional-Metabólico:
    1. Es autónomo para la alimentación.
    2. IMC 28. Se dan pautas a la familia sobre una dieta saludable.
    3. Dieta basal. Tiene dos consumiciones en el bar domiciliadas.
  • Patrón 3: Eliminación:
    1. No presenta alteraciones en este patrón.
  • Patrón 4: Actividad-Ejercicio:
    1. Índice de Barthel: 85 puntos. Dependencia moderada. (Anexo 1)
    2. La planificación de actividades diarias fracasó.
    3. Asiste a actividades cognitivas, psicomotricidad grupal, bingo, juegos psicomotrices, pintura y película; dirigidas por la terapeuta ocupacional. Además, la enfermería fomenta la salida al paseo semanal. Su asistencia a estas actividades es irregular ya que a veces no está en buenas condiciones para acudir. No obstante, se observa buena actitud en los grupos, disfruta y está a gusto.
  • Patrón 5: Sueño-Descanso:
    1. Sin alteraciones. Se echa también la siesta y a veces duerme en la sala de estar durante el día, posiblemente debido al efecto de somnolencia de su tratamiento habitual.
  • Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo:
    1. Es miope, pero no lleva gafas debido a las obsesiones sobre la limpieza y la correcta colocación.
    2. Sufre gran deterioro cognitivo. MoCA: 10/30. (Anexo 2).
    3. Orientación temporo-espacial: Sólo es consciente del día de la semana en el que está. Además, déficit importante en función ejecutiva, memoria, abstracción, lenguaje y atención.
    4. Ansiedad ocasional, bloqueado y con angustia en relación a cogniciones observadas sin precisar tratamiento de rescate.
    5. Participa en actividades organizadas por la terapeuta, aunque su asistencia es irregular.
  • Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto:
    1. Lleva una temporada más nervioso y exigente por la reciente intervención quirúrgica de su hermana.
    2. Diagnosticado de dismorfia delirante. Fue operado hace años de rinoplastia. A raíz de ello inicia tratamiento psiquiátrico.
  • Patrón 8: Rol-Relaciones:
    1. Buena alianza terapéutica y muestra confianza, aunque rechaza el contacto físico.
    2. Familia con mucha relación y apoyo mutuo. Muy buena relación con la madre y hermana, aunque a veces les resulta complicado atender los requerimientos del paciente.
    3. Destacar que sufrió maltrato por el padre biológico en su infancia.
    4. No tiene relaciones fuera del círculo familiar y en el centro suele permanecer aislado y prácticamente sin relación con otros compañeros.
  • Patrón 9: Sexualidad-Reproducción:
    1. Tuvo una pareja con la que tuvo una hija a la que no conoce, sólo por foto. Ambas viven en Colombia y no mantienen relación.
  • Patrón 10: Tolerancia al estrés:
    1. Reconoce síntomas. Se observa tensión motora: sudoración, inquietud, incapacidad de estar sentado y aumento de los rituales.
  • Patrón 11: Valores-Creencias:
    1. Es católico. Va a misa todas las mañanas.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA Y PLAN DE CUIDADOS

(00108) Déficit de autocuidado: baño r/c rituales m/p tiempo excesivo en ducha.

  • Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño.

En la tabla 1 (Anexo I) se muestra el plan de cuidados detallado.

(00146) Ansiedad r/c su necesidad de limpieza m/p actividades del paciente.

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

En la tabla 2 (Anexo II) se muestra el plan de cuidados detallado.

(00066) Sufrimiento espiritual r/c creencias culturales m/p verbalización y visitas a diario a misa.

Definición: Estado de sufrimiento relacionado con el deterioro de la habilidad para experimentar el sentido de la vida a través de conexiones con el yo, los otros, el mundo o un ser superior

En la tabla 3 (Anexo III) se muestra el plan de cuidados detallado.

(00118) Trastorno de la imagen corporal r/c patología m/p largo tiempo mirándose al espejo tras afeitado.

Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico.

En la tabla 4 (Anexo IV) se muestra el plan de cuidados detallado.

 

EJECUCIÓN

El plan de cuidados presentado se ha elaborado en función a los patrones en los que este paciente presenta alteraciones y precisa de ayuda. Se debe de tener en cuenta que se trata de un paciente con alta incapacidad de salud mental, por lo que es muy difícil lograr un control total en todas las áreas afectadas en un corto espacio de tiempo.

Los objetivos y actividades han sido planteados teniendo en cuenta las necesidades que requiere y las capacidades para conseguirlo, buscando mayor control en los rituales, disminución de la ansiedad en la medida de lo posible, aceptar su imagen corporal y satisfacer el sufrimiento espiritual para no agravar más el cuadro presentado.

En primer lugar, para trabajar el déficit de autocuidado en el baño se ha establecido un cronograma. Los martes y jueves se programó ducha supervisada antes de bajar al desayuno. Para controlar los rituales se le informó de que dispone de 7 minutos y además se colgaron papeles recordatorios en el baño. Conforme va quedando menos tiempo se le informa (ejemplo: “Te quedan 2 minutos”). En ocasiones, si comienza con rituales se le corta el agua y posteriormente se comenta con él su comportamiento y cómo se siente. Sigue participando en el taller de lavado dental para mantener su autonomía. Se mantiene informada a la madre en todo momento del plan establecido para que en los permisos se intente mantener para intentar establecer una rutina que favorezca su bienestar.

Ante situaciones de ansiedad hablamos con él para escuchar sus sentimientos y tratar de ayudarlo. A veces se le ofrece ir a tomar un café con él al bar del centro y se observa mayor tranquilidad para profundizar en temas personales que le producen más angustia. En las reuniones del equipo se comentan los permisos, ya que a veces le tranquiliza estar en su casa, pero, otras le resulta complicado a la madre romper los rituales. Por ello, la psiquiatra comenta con la madre la situación y se decide la mejor opción según el estado actual del paciente.

Para no agravar más el cuadro se le facilita poder ir a misa todos los días ya que se trata de un paciente católico practicante.

Por otro lado, hay que trabajar la dismorfia que presenta el paciente. Para ello se establecen entrevistas con la psiquiatra para trabajar la realidad y aceptación. Además, todo el equipo le muestra gran apoyo emocional, algo que resulta fundamental en un paciente como este tanto para su bienestar como para poder establecer una relación terapéutica eficaz basada en la confianza y el respeto. A su vez se sigue trabajando el contacto físico para facilitar su integración social.

 

EVALUACIÓN

Hay que destacar que no se han establecido tiempos concretos para cumplir la mayoría de los objetivos ya que en sólo 2 meses que lleva instaurado el plan es muy difícil lograrlos. Se van trabajando poco a poco, es un paciente difícil que requiere gran dedicación, por lo que los objetivos se esperan cumplirlos a largo plazo. No obstante, se sabe que es muy raro que vaya a recibir el alta, puesto que es poco probable que pueda llevar una vida normal fuera del centro de manera continuada.

Seguidamente se pasa a evaluar cada uno de los objetivos con relación a cómo se encuentra en este momento:

  1. El paciente logrará un mayor control de la ansiedad en un plazo de 3 meses.
    • El resultado de este objetivo es negativo hoy en día. Le cuesta controlar los momentos de ansiedad mostrándose inquieto, sudoroso y con incapacidad de estar sentado.
  2. Ser consciente de la necesidad de ayuda para tomar ciertas decisiones. Se estimarán tiempos para el baño que deberá cumplir (7min).
    • El resultado de este objetivo es más positivo en el centro que en su domicilio. Hemos recibido llamadas de la madre informándonos de la imposibilidad de sacarlo de la ducha tras largos ratos de baño.
  3. Lograr mayor control personal en momentos de ansiedad, intentando disminuir o controlar los rituales y aumentando el contacto físico.
    • Se observa un resultado positivo. Hoy en día tiene mayor control de sus rituales en el centro y el contacto físico lo va tolerando mejor, incluso a veces se acerca a hablar y te agarra el brazo.
  4. Igual que sabe reconocer cuándo no está bien, trabajar la conciencia de su enfermedad a lo largo de su estancia.
    • No se observan cambios en este objetivo. Sigue reconociendo cuándo no se encuentra bien, pero, no es consciente de su enfermedad.
  5. Lograr satisfacción de sus creencias para disminuir la ansiedad y los bloqueos que pueda presentar.
    • El resultado es positivo. Está contento de poder acudir a misa todos los días y parece tranquilizarle.
  6. Mantener e incentivar la realidad.
    • No se han observado cambios.
  7. Controlar la dismorfia que padece haciéndole consciente de la realidad. Se espera una mayor aceptación en los próximos 6 meses.
    • No se observan cambios significativos. Sigue pasando largos ratos observándose en el espejo, sobre todo tras el afeitado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González Abreu L et al. Características sociodemográficas del trastorno obsesivo- compulsivo según ASRI-4 en pacientes que acudieron a Neurociencias HGH en el periodo Marzo 2008-2018, Santo Domingo, República Dominicana. Psiquiatría.com [Internet]. 2021 [citado el 8 de julio de 2022]. Disponible en: https://psiquiatria.com/trabajos/usr_8147815413658.pdf
  2. American Psychiatric Association. DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª ed. Editorial Médica Panamericana; 2018.
  3. De la Cruz Villalobos N. Trastorno Obsesivo Compulsivo. Revista Médica Sinergia [Internet]. 2018 [citado el 8 de julio de 2022]. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/154/369
  4. Lozano-Vargas A.
    Aspectos clínicos del trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados. Revista de Neuro-Psiquiatría [Internet]. 2017 [citado el 10 de julio de 2022]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rnp/v80n1/a06v80n1.pdf
  5. NNNConsult. Nanda por códigos [Internet]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/nanda

 

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