Plan de cuidados de enfermería para paciente con diarreas, vómitos y dolor abdominal en contexto de antecedentes digestivos

AUTORES

1. Héctor Giménez Nivela. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Violeta Campillos Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Claudia Rodrigo Perales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
4. Isabel Lafragüeta Mateu. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca. Huesca. España.
5. Coral Nonay Cantalejo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Jorge Madre Martínez. Graduado en Enfermería.  Hospital General de Fuerteventura Virgen de la Peña. Las Palmas. España.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo se trata el caso de un paciente que precisa atención sanitaria tras presentar vómitos negruzcos, diarreas y dolor en fosa ilíaca derecha. El objetivo es analizar dicho caso clínico sin olvidar los antecedentes digestivos ya presentes. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos motores de búsqueda y bases de datos disponibles. Tras la búsqueda de información se analizan los datos obtenidos en la entrevista junto con las pruebas complementarias y sus resultados, seguido de una valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon, elaborando, por último, un plan de cuidados personalizado.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, vómitos, diarrea.

ABSTRACT

The following article deals with the case of a patient who requires medical attention after presenting with blackish vomiting, diarrhoea and pain in the right iliac fossa. The aim is to analyse this clinical case without forgetting the digestive history already present. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators, search engines and available databases. After the search for information, the data obtained in the interview are analysed together with the complementary tests and their results, followed by a nursing assessment according to Marjory Gordon’s patterns, and finally, a personalised care plan is drawn up.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, vomiting, diarrhoea.

INTRODUCCIÓN

Paciente varón de 73 años de edad acude al servicio de urgencias por dolor en fosa iliaca derecha que irradia hacia zona fosa renal del mismo lado. Presenta vómitos negruzcos según refiere su acompañante, además de náuseas durante todo el día. Afebril en todo momento. Diarrea líquida sin productos patológicos asociados, más de 10 en cuantía durante el día de hoy, según refiere. Además de aumento subjetivo del perímetro abdominal las últimas semanas.

OBJETIVO

El siguiente artículo tiene como objetivo principal realizar un plan de cuidados de enfermería.

METODOLOGÍA

Como metodología se selecciona información relacionada con el caso clínico, disponible en bases de datos disponibles, utilizando palabras clave estandarizadas y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se describe información relevante para poder elaborar la valoración de enfermería y plan de cuidados.

Antecedentes personales:

ACV (reciente), DM-II, hiperglucemia, catarata. Exfumador. Exbebedor habitual (cirrosis hepática). Isquemia arterial en EEII izquierda.

Gastroscopia (hace 2 años): Normal hasta tercio inferior. En tercio inferior se objetivan dos cordones varicosos que desaparecen a la insuflación (varices esofágicas grado I), sin sangrados hasta la fecha.

Intervenciones quirúrgicas:

Cataratas.

Medicación actual:

Omeprazol 20mg 1 cada día.

Furosemida 40 mg 1 cada día.

Nolotil 575 mg 1 cada día.

Atarax 25mg 3 cada día.

Nerdipina retard 40 mg 1 cada día.

Sitagliptina 100 mg 1 cada 1 día.

Somazina 1000 mg 1 cada día.

Benerva 300 mg 1 cada 2 días.

Aldactone 100 mg 1 cada 1 día.

Carvedilol 6,25 mg 2 cada 1 día.

Adiro 100 mg EFG 1 cada día.

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración:
A continuación se detallan las constantes vitales: 176/78 mmHg, 89 p.m., 36,20 ºC, 100% saturación basal.

Paciente consciente, orientado. Regular estado general.

Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos no escucho soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: normoventilación simétrica sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen distendido. Presencia de oleada ascítica. Molestias abdominales en fosa iliaca izquierda, fosa renal del mismo lado. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.

Pruebas complementarias:

Análisis de sangre:

• Hemograma: Leucocitos 16400 (N: 1300), Hb 12.6, VCM 80.60, Plaquetas 283000.

• Coagulación: Actividad de Protrombina 90%, Tiempo de protrombina 14.00 seg, TTP 28.9 seg, Ratio TTPA 0.93, Fibrinógeno 2.8

Impresión diagnóstica:

A la exploración abdominal presenta dolor a nivel centro abdominal sin presentar signos de irritación peritoneal con peristaltismo conservado.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN MARJORY GORDON¹

1. Percepción y manejo de la salud:

Paciente consciente y orientado. Refiere dolor abdominal en fosa iliaca derecha que irradia a la zona renal. Vómitos negruzcos y diarrea líquida más de 10 veces al día. Aumento del perímetro abdominal en las últimas semanas.

2. Nutricional-metabólico:

Refiere náuseas durante el día. Paciente con antecedentes de cirrosis hepática y DM-II, en tratamiento farmacológico

3. Eliminación:

Diarrea líquida sin productos patológicos. Vómitos negruzcos.

4. Actividad y ejercicio:

Sin alteraciones relevantes. Movilidad conservada.

5. Sueño y descanso:

No se refiere alteraciones del sueño en esta valoración.

6. Cognitivo-perceptual:

Consciente y orientado. Sin alteraciones perceptuales.

7. Autopercepción-autoconcepto:

No se describen alteraciones emocionales significativas.

8. Rol y relaciones:

Independiente en sus actividades diarias. Acompañado por familiares.

9. Sexualidad-reproducción:

No se identifican alteraciones relevantes.

10. Afrontamiento y tolerancia al estrés:

Presenta ansiedad relacionada con dolor abdominal y complicaciones digestivas.

11. Valores y creencias:

No se identifica alteración en este patrón

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

00132 – Dolor agudo relacionado con la presencia de oleada ascítica y peristaltismo conservado, manifestado por dolor en fosa iliaca derecha y fosa renal irradiada.

Objetivo:
Controlar el dolor abdominal y mejorar el confort del paciente.

Intervenciones:

• Administrar medicación analgésica según prescripción médica.

• Fomentar técnicas de relajación como respiración profunda y posición cómoda.

• Observar la respuesta del paciente a las intervenciones de control del dolor.

NOC:

• 2102 – Nivel de dolor.

NIC:

• 1410 – Manejo del dolor: agudo.

• 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.

00123 – Déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea y vómitos, manifestado por aumento del perímetro abdominal y signos de deshidratación.

Objetivo:
Mantener una hidratación adecuada y evitar el desequilibrio electrolítico.

Intervenciones:

• Monitorear la ingesta y salida de líquidos.

• Administrar líquidos intravenosos según indicación médica.

• Controlar signos de deshidratación, tales como sequedad de mucosas, disminución de la frecuencia urinaria, y disminución de la presión arterial.

• Educar al paciente y a la familia sobre la importancia de mantener una correcta hidratación.

NOC:

• 1007 – Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

NIC:

• 4120 – Manejo de líquidos/electrolitos.

• 4130 – Monitorización de líquidos.

00030 – Riesgo de infección relacionado con diarrea y vómitos persistentes.

Objetivo:
Prevenir infecciones asociadas a la diarrea y vómitos persistentes.

Intervenciones:

• Realizar higiene frecuente y adecuada del área anal.

• Fomentar el uso de medidas adecuadas de aislamiento si se considera necesario.

• Observar signos de infección como fiebre, cambios en la piel o secreciones.

NOC:

• 0800 – Prevención de la infección.

• 0501 – Eliminación intestinal.

NIC:

• 6550 – Protección contra las infecciones.

• 0460 – Manejo de la diarrea.

 

CONCLUSIÓN

Se decide su pase en la Sala de Observación para monitorizar su evolución, realizar controles analíticos y programar una ecografía abdominal en las próximas horas. En el caso de empeoramiento clínico, se procederá a tramitar el ingreso hospitalario.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.