Plan de cuidados de enfermería para paciente en tratamiento con inmunoterapia e infección de herida quirúrgica tras eventroplastia

 

AUTORES

1. David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
2. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
3. Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
4. Uxua Asín Samper. Facultativo Especialista de Área Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra (Pamplona, España).
5. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza, España).
6. Eva Hernández Tejedor. Enfermera MAS Prevención (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Paciente mujer de 68 años ingresa por infección de herida quirúrgica tras una eventroplastia, mientras se encuentra en tratamiento con inmunoterapia debido a un cáncer de útero. Se presenta un plan de cuidados de enfermería basado en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, con diagnóstico, intervención y cuidados específicos para el manejo de la herida y prevención de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Infección de herida quirúrgica, eventración, inmunoterapia, cuidados de enfermería, necesidades básicas, Virginia Henderson.

ABSTRACT

A 68-year-old female patient is admitted with a surgical wound infection following an eventhroplasty while undergoing immunotherapy for uterine cancer. This nursing care plan is based on Virginia Henderson’s 14 basic needs, including diagnosis, intervention, and specific wound care to manage the infection and prevent complications.

KEY WORDS

Surgical wound infection, eventration, immunotherapy, nursing care, basic needs, Virginia Henderson.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de heridas quirúrgicas (HQ) son una complicación frecuente en pacientes sometidos a cirugía, especialmente en aquellos con factores de riesgo adicionales como el uso de fármacos que pueden alterar la cicatrización de heridas. Algunos de estos medicamentos, utilizados para prevenir el rechazo de órganos trasplantados o para tratar enfermedades como el cáncer, pueden predisponer a estas complicaciones. El presente plan de cuidados se basa en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para ofrecer una atención integral y personalizada.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 68 años con antecedente de adenocarcinoma de endometrio intervenido quirúrgicamente hace 2 años y medio, actualmente en seguimiento por oncología, en tratamiento con inmunoterapia (pembrolizumab + lenvatinib).

Durante el seguimiento se evidencian 2 eventraciones a nivel de la zona de laparotomía, que se proponen intervenir mediante eventroplastia. Antes de la cirugía, fue valorada por oncología, recomendándose suspensión de lenvatinib 48 horas previas a la intervención, ya que según ficha técnica “Se ha informado de alteración de la cicatrización de las heridas en pacientes que recibían lenvatinib. Se debe considerar su suspensión temporal en pacientes que se sometan a una cirugía mayor”. La cirugía transcurrió sin complicaciones inmediatas, y se colocaron grapas para cerrar la incisión quirúrgica.

La paciente fue dada de alta con indicaciones de cuidados postoperatorios y seguimiento regular. Sin embargo, en una revisión 9 días tras la intervención, se descubrió una infección en múltiples grapas. La paciente reportó dolor intenso en la zona de la incisión, enrojecimiento, hinchazón y la presencia de exudado purulento. Además, presentó fiebre de 38.5°C y malestar general.

Ante estos hallazgos, se decidió retirar las grapas infectadas, realizar una nueva sutura con monofilamento y colocar un drenaje para la eliminación del contenido purulento. Se inició tratamiento con antibióticos de amplio espectro y se programaron curas diarias de la herida en el hospital para controlar la infección y prevenir complicaciones adicionales.

Durante la evaluación inicial en el hospital, se realizaron análisis de sangre que mostraron leucocitosis y elevación de los marcadores inflamatorios, lo cual es consistente con una infección activa. Las pruebas de imagen no mostraron abscesos profundos, pero confirmaron la presencia de un proceso infeccioso superficial en la herida quirúrgica.

La paciente fue ingresada para manejo intensivo de la infección de la herida quirúrgica y se estableció un plan de cuidados enfocado en el control del dolor, la prevención de la diseminación de la infección y el apoyo nutricional y emocional.

La paciente vive sola, aunque recibe apoyo regular de su hija, quien la ayuda con las actividades diarias. La paciente ha expresado ansiedad y preocupación por su estado de salud, especialmente debido a su condición de cáncer y el riesgo aumentado de complicaciones debido a su tratamiento. Su dieta ha sido irregular debido a la falta de apetito, y ha experimentado insomnio debido al dolor y la incomodidad.

En cuanto a su historial médico, como hemos descrito previamente, la paciente fue intervenida hace 2 años y medio de cáncer de endometrio mediante histerectomía y doble anexectomía con linfadenectomía. Posteriormente recibió radioterapia adyuvante y braquiterapia. Tras recaída 1 año más tarde recibió quimioterapia con carboplatino-taxol y letrozol. Tras nueva recaída, medio año más tarde, se inició tratamiento con pembrolizumab-lenvatinib. Además de eso, presenta diabetes mellitus tipo 2, controlada con medicación oral, obesidad e hipertensión arterial. No tiene alergias conocidas.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Sin alteraciones, pero se monitorea por riesgo de infección sistémica.
2. Comer y beber adecuadamente: Apetito reducido, se recomienda dieta rica en proteínas y líquidos.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Función renal y gastrointestinal dentro de límites normales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Dolor limita la movilidad, se recomienda fisioterapia.
5. Dormir y descansar: Reporta insomnio debido al dolor y malestar.
6. Vestirse y desvestirse: Requiere asistencia para evitar estrés en la herida.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente: Fiebre presente, se administra antipiréticos.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Requiere ayuda para el aseo personal debido a la limitación de movimiento.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Precauciones para prevenir caídas y lesiones adicionales.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Sin alteraciones.
11. Actuar según la propia fe y creencias: Sin alteraciones.
12. Trabajar de forma que haya sentido de realización personal: Limitada por condición actual.
13. Participar en actividades recreativas: Limitada por condición actual.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y a usar los recursos disponibles: Necesita educación sobre el manejo de la herida y la infección.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Una vez organizadas y evaluadas las necesidades del paciente, procedemos a realizar el diagnóstico de enfermería empleando la taxonomía NANDA. En este proceso, identificamos los siguientes diagnósticos de enfermería como prioritarios^1,2,3

1. Riesgo de infección relacionado con la inmunoterapia y la diabetes mellitus.

Objetivos NOC:

• Severidad de la infección (0703): Grado en que la infección afecta la salud del paciente.
  • Indicadores:
    • 070301: Temperatura corporal.
    • 070305: Leucocitos en sangre.
    • 070309: Signos de infección en el sitio de la herida.
• Control del riesgo de infección (1902): Acciones personales para minimizar la exposición a patógenos y prevenir infecciones.
  • Indicadores:
    • 190201: Reconoce los factores de riesgo.
    • 190203: Sigue las medidas de precaución.
    • 190206: Realiza el autocuidado de la herida.

 

Intervenciones NIC:

• Protección contra las infecciones (6550): Prevención y detección temprana de infecciones en pacientes con riesgo.
  • Actividades:
    • Lavado de manos correcto antes y después de realizar curas.
    • Realizar las curas de la herida según protocolo.
    • Vigilar signos y síntomas de infección (fiebre, exudado purulento, enrojecimiento, dolor).
    • Administrar antibióticos según prescripción médica.
• Cuidados de la herida (3660): Mantenimiento de un entorno limpio y adecuado para la curación de la herida.
  • Actividades:
    • Realizar limpieza de la herida con soluciones antisépticas.
    • Aplicar apósitos estériles, cambiándolos según protocolo o cuando estén sucios.
    • Monitorear la cicatrización y reportar cualquier anomalía.

 

2. Dolor agudo relacionado con la infección y el proceso de curación de la herida quirúrgica.

Objetivos NOC:

• Nivel del dolor (2102): Grado de dolor que experimenta una persona.
  • Indicadores:
    • 210201: Expresión verbal del dolor.
    • 210202: Frecuencia del dolor.
    • 210203: Intensidad del dolor.
• Control del dolor (1605): Acciones personales para minimizar el dolor.
  • Indicadores:
    • 160502: Uso efectivo de analgésicos.
    • 160503: Reconoce y comunica el dolor.

 

Intervenciones NIC:

• Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor hasta un nivel tolerable.
  • Actividades:
    • Administrar analgésicos según prescripción médica.
    • Evaluar el nivel de dolor usando escalas de valoración apropiadas.
    • Aplicar medidas no farmacológicas para el alivio del dolor, como técnicas de relajación o compresas frías/calientes, según corresponda.
    • Educar a la paciente sobre la importancia de comunicar el dolor de forma efectiva.

 

3. Deterioro de la integridad tisular relacionado con la infección de la herida quirúrgica.

Objetivos NOC:

• Curación de la herida por primera intención (1102): Proceso de curación sin complicaciones.
  • Indicadores:
    • 110201: Apariencia de la herida.
    • 110202: Aproximación de los bordes de la herida.
    • 110203: Cantidad de exudado.
• Tolerancia tisular (1101): Grado en que los tejidos corporales soportan la presión, fricción, y el corte.
  • Indicadores:
    • 110101: Integridad de la piel.
    • 110103: Ausencia de edema.

 

Intervenciones NIC:

• Cuidados de la herida (3660): Protección y limpieza de heridas para favorecer la curación.
  • Actividades:
    • Realizar una limpieza adecuada de la herida según protocolo.
    • Aplicar apósitos adecuados y cambiarlos cuando sea necesario.
    • Evaluar la herida diariamente para detectar signos de curación o deterioro.
    • Mantener la herida en un ambiente húmedo controlado para favorecer la cicatrización.
• Monitorización de la piel (3590): Vigilancia y evaluación de la piel y los tejidos subyacentes.
  • Actividades:
    • Inspeccionar la piel circundante a la herida para detectar signos de deterioro.
    • Evaluar la piel diariamente para detectar signos de presión o daño tisular.

 

4. Déficit de autocuidado relacionado con la limitación de movimiento y el dolor.

Objetivos NOC:

• Nivel de independencia (0304): Grado de autonomía en el cuidado personal.
  • Indicadores:
    • 030401: Capacidad para realizar el cuidado personal.
    • 030405: Capacidad para moverse sin ayuda.
• Autocuidado: Actividades de la vida diaria (AVD) (0300): Capacidad para realizar actividades de autocuidado relacionadas con la higiene personal, la alimentación, la movilidad, y el vestirse.
  • Indicadores:
    • 030003: Capacidad para realizar la higiene personal.
    • 030005: Capacidad para vestirse y desvestirse.

 

Intervenciones NIC:

• Asistencia en el autocuidado (1800): Ayuda para las actividades de la vida diaria (AVD).
  • Actividades:
    • Asistir a la paciente con la higiene personal diaria.
    • Ayudar en la movilización para prevenir la rigidez y promover la circulación.
    • Proporcionar ayuda para vestirse y desvestirse sin causar estrés en la herida.
    • Promover la participación de la paciente en la medida de sus capacidades para fomentar la independencia.
• Fomento del ejercicio (0200): Facilitación de la actividad física para mantener o mejorar la salud.
  • Actividades:
    • Instruir a la paciente en ejercicios de movilización suave para prevenir atrofia muscular.
    • Supervisar la actividad física para asegurar que no comprometa la integridad de la herida.

 

5. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con la fiebre y el posible aumento de las pérdidas insensibles.

Objetivos NOC:

• Hidratación (0602): Mantenimiento de un equilibrio adecuado de líquidos en el cuerpo.
  • Indicadores:
    • 060201: Turgencia cutánea.
    • 060202: Membranas mucosas húmedas.
    • 060215: Ingesta de líquidos.
    • 060211: Diuresis.

 

Intervenciones NIC:

• Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir complicaciones.
  • Actividades:
    • Registrar entradas y salidas de líquidos de manera precisa.
    • Vigilar el estado de hidratación mediante la evaluación de signos clínicos (turgencia cutánea, membranas mucosas).
    • Administrar líquidos según prescripción, tanto vía oral como intravenosa si es necesario.
    • Incentivar la ingesta de líquidos a lo largo del día.
• Monitorización de líquidos (4130): Recogida y análisis de datos para regular el equilibrio de líquidos.
  • Actividades:
    • Identificar factores de riesgo para desequilibrio de líquidos.
    • Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina según sea necesario.
    • Evaluar la ingesta diaria de líquidos y los hábitos de eliminación.

 

6. Ansiedad relacionada con la enfermedad y la preocupación por el futuro

Objetivos NOC:

• Control de ansiedad (1402): Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión.
  • Indicadores:
    • 140204: Busca información para reducir la ansiedad.
    • 140207: Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
    • 140210: Mantiene el desempeño del rol
• Apoyo emocional (1305): Nivel de apoyo emocional recibido.
  • Indicadores: Participación en actividades de apoyo emocional, comunicación de necesidades emocionales.

 

Intervenciones NIC:

• Disminución de la ansiedad (5820): Minimizar la aprensión, temor o malestar relacionado con una fuente identificada de peligro anticipada.
  • Actividades:
    • Escuchar con atención.
    • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
    • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Apoyo emocional (5270): Proporcionar apoyo emocional y psicológico.
  • Actividades:
    • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
    • Ofrecer escucha activa.
    • Proporcionar apoyo y educación sobre el proceso de recuperación.

 

CONCLUSIONES

La infección de una herida quirúrgica en una paciente en tratamiento con un fármaco inmunoterápico, que predispone a alteración en la cicatrización de las heridas, y con diabetes mellitus tipo 2, como en este caso, plantea un desafío significativo. Esta combinación aumenta el riesgo de complicaciones, como la dificultad en la cicatrización y una mayor susceptibilidad a infecciones.

El tratamiento de esta complicación requiere un enfoque multidisciplinario. La intervención incluye el manejo médico con antibióticos, la retirada de grapas infectadas y la colocación de un drenaje para facilitar la eliminación del exudado. Además, es esencial un cuidado riguroso de la herida, siguiendo estrictas técnicas asépticas y monitorizando la cicatrización, tareas que deben ser ejecutadas con precisión por el personal de enfermería.

En este contexto, es fundamental también la vigilancia de las necesidades nutricionales e hídricas de la paciente. Un plan nutricional adecuado, junto con la monitorización de los niveles de glucosa y el equilibrio de líquidos, son cruciales para promover la curación de la herida y prevenir nuevas complicaciones.

El rol del personal de enfermería no se limita al manejo físico de la herida y al control de la infección; también incluye la educación de la paciente y su familia en el autocuidado, la adherencia al tratamiento y la prevención de complicaciones futuras.

En conclusión, un manejo integral y personalizado, centrado en la vigilancia continua y la educación, es esencial para mejorar los resultados y garantizar una recuperación óptima en pacientes con riesgo elevado. El papel del personal de enfermería es crucial en este proceso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Kamitsuru S, Herdman H. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 11th ed.: Elsevier; 2018-2020.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5th ed.: Elsevier; 2014.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Enfermería (NIC). 6th ed.: Elsevier; 2014.