AUTORES
- Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Gwendolyne Valdovín Guerrero. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Sonia Rivera de la Torre. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Patricia Álvarez Pérez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Jessica Gajón Flores. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería en una paciente recién nacido pretérmino (RNPT) , que ingresa en el servicio de Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet, por comenzar con hipoxemia mantenida y por prematuridad. Para ello se ha usado la taxonomía NANDA, NIC Y NOC, lo que nos permite aportar unos cuidados óptimos.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, recién nacido, hipoxia.
ABSTRACT
A Nursing Care Process has been carried out in a preterm newborn patient (RNPT), who is admitted to the neonatal service of the Miguel Servet Maternal and Child Hospital, due to beginning with sustained hypoxemia and prematurity. For this, the NANDA, NIC and NOC taxonomy has been used, which allows us to provide optimal care.
KEY WORDS
Nursing care, newborn, hypoxia.
INTRODUCCIÓN
Se va a realizar el proceso de atención de enfermería en un RNPT con hipoxemia mantenida en el servicio Neonatos, se ha elaborado una valoración a través de las necesidades básicas de Virginia Henderson, se han enunciado diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA y se han elegido objetivos e intervenciones a través de NIC y NOC.
Se ha considerado interesante realizar un Proceso de Atención de Enfermería para poder prestar los cuidados a pacientes con la misma patología.
El objetivo principal del trabajo es desarrollar un Proceso de Atención Enfermería a un RNPT con hipoxemia del servicio de Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza.
Los objetivos específicos son:
-Identificar los problemas de salud.
-Establecer actividades comunes que puedan aplicarse a otros RN con hipoxemia.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Recién nacido, primer gemelo, con antecedente de transfusión feto-fetal (feto receptor), que ingresa procedente de quirófano tras parto eutócico a las 35 semanas de gestación con hipoxemia mantenida que precisa inicio de CPAP nasal al nacimiento. Peso al nacer: 2200 kg, Apgar: 7/9.
A su ingreso en la unidad neonatal, se inicia O2 con gafas nasales, se canaliza epicutáneo centralizado y se inicia fluidoterapia y antibioterapia y se monitoriza al paciente.
Constantes a su llegada a la unidad de FC:155, FR: 72 Y TA: 61/37, Saturación de Oxígeno 86%.
Se procede a la colocación de SNG ya que continúa con trabajo respiratorio
Se realizan glucemias por turno.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Se va a proceder a realizar las necesidades básicas según Virginia Henderson.
1.NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD.
RNPT con hipoxemia mantenida tras nacimiento y taquipnea.
2.NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.
Dificultad en la deglución debido al distrés respiratorio.
Peso del RN al nacer 2.200 gramos.
3.NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO.
Pendiente de primera micción y expulsión de meconio.
4.NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.
Cambios posturales según protocolo del servicio.
5.NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR.
No procede.
6.NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Y SELECCIONAR LA VESTIMENTA ADECUADA.
No procede.
7.NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.
Se ponen gorros durante las primeras 24h para evitar pérdida de calor corporal.
8.MANTENER LA HIGIENE CORPORAL.
Se realizan baños según protocolos del hospital.
9.NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR LESIONAR A OTRO.
No procede.
10.NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR SUS EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS Y OPINIONES.
No procede.
11.NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS.
No procede.
12.NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE REALIZADO.
No procede.
13.NECESIDAD DE RECREO Y OCIO.
No procede.
14.NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO DE LOS RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES.
No procede.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p aleteo nasal. 1
NOC : Estado respiratorio.2
-Frecuencia respiratoria : Actual 3: desviación moderada del rango.
Objetivo 5: sin desviación del rango normal.
-Retracción torácica : Actual 2: sustancial.
Objetivo 5: Ninguno.
NIC: Monitorización respiratoria.3
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
-Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
-Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
–Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
-Administrar aire u oxígeno humidificador, según corresponda.
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.1
NOC: Severidad infección: recién nacido.2
-Taquipnea: Actual 3: Moderado.
Objetivo 5: Ninguno.
-Inestabilidad de la temperatura: Actual 5: Ninguno.
Objetivo 5: Ninguno.
-Irritabilidad.
Actual 5: Ninguno.
Objetivo 5: Ninguno.
NIC: Control de infecciones.3
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
-Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución.1
NOC: Estado respiratorio.2
-Frecuencia respiratoria: Actual 3: desviación moderada del rango normal.
Objetivo 5: sin desviación del rango normal.
-Saturación de Oxígeno: Actual 4: desviación leve del rango normal.
Objetivo 5: sin desviación del rango normal.
NIC: Monitorización respiratoria.3
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
-Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
-Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Tras la etapa de planificación vamos a proceder a la fase de ejecución según las actividades previstas.
Se realiza una valoración continua de las necesidades del paciente para que sea una atención lo más individualizada posible.
Se monitoriza al RN para vigilar FR , registrándose en cada turno. Se evitan posiciones que empeoren el patrón respiratorio.
Se coloca SNG para administrar la alimentación para evitar la broncoaspiración y disminuir el trabajo respiratorio y se controlan glucemias por turno.
Se ponen gafas nasales a 2 litros de oxígeno para mantener saturación de oxígeno en rango.
EVALUACIÓN
Tras la ejecución de las actividades planificadas con anterioridad podemos concluir con que se ha cumplido con nuestro objetivo, ya que al colocar las gafas nasales con oxígeno a 2 litros hemos conseguido que el RN mantenga buena saturación de oxígeno y con la administración de antibióticos se controla el riesgo de infección.
Al continuar con trabajo respiratorio se coloca SNG evitando así una bronco-aspiración y aumento de la frecuencia respiratoria y nos aseguramos mantener las glucemias en rango que controlamos con la realización de glucemias por turno.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA INTERNACONAL. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2018-2020 11ºed.Elsevier 2018.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería(NOC). 6ºed.Elsevier.2018.
- Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C, Classificación de Intervenciones de enfermería (NIC).7º ed.Elsevier. 2018.
