Plan de cuidados en paciente con penfigoide gestacional. Caso clínico

AUTORES

1. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital de Alcañiz.
2. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Beatriz Buil Tejero. Matrona CS Caspe.
4. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona CS Alcañiz.

 

RESUMEN

El penfigoide gestacional es una enfermedad ampollosa de origen autoinmune que aparece durante el segundo y tercer trimestre de la embarazada. Clínicamente, consiste en la aparición de lesiones pruriginosas vesículo-ampollosas que comienzan en el área periumbilical y se extienden al resto de la superficie corporal. La etiología es desconocida. En el recién nacido se asocia a prematuridad y bajo peso al nacer. El diagnóstico de penfigoide gestacional a menudo implica cuadro clínico, estudios de biopsia e inmunofluorescencia. Los corticoides tópicos pueden ser utilizados para tratar los síntomas leves, mientras que los corticoides orales y los antihistamínicos deben usarse para tratar los casos graves

A propósito de un caso se elabora un plan de cuidados de enfermería para una paciente gestante afectada por penfigoide gestacional utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC. El objetivo principal es garantizar la correcta evolución de la gestación, así como el bienestar de la paciente.

PALABRAS CLAVE

Gestación, penfigoide gestacional, dermatosis.

ABSTRACT

Pemphigoid gestationis is a blistering disease of autoimmune origin that appears during second and third trimesters of pregnant women. Clinically, it consists of the appearance of pruritic vesicular-bullous lesions that begin in the periumbilical area and extend to the rest of the body surface. The etiology is inknown. In the newborn it is associated with prematurity and low weight. The diagnosis of pemphigoid gestationis often involves clinical presentation, biopsy studie, and immunofluorescence. Topical corticosterois can be used to treat mild symptoms, while oral corticosteroids and antihistamines should be used to treat severe cases.

Regarding a case of developing a nursing care plan for a pregnant patient affected by gestational pemphigoid using NANDA-NOC-NIC taxonomy. The main objective is to guarantee the correct evolution of the pregnancy, as well as the well-being of the patient.

KEY WORDS

Pregnancy, pemphigoid gestationis, dermatosis.

INTRODUCCIÓN

El penfigoide gestacional (PG) es una dermatosis ampollosa de etiología autoinmune que se presenta generalmente en gestantes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, muchos menos habitual durante el primer trimestre y el puerperio. Es una enfermedad rara cuya incidencia varía entre 40.000-60.000 embarazos. Se conocen múltiples mecanismos patogénicos implicados, aunque la causa última sigue siendo desconocida. Se trata de un trastorno autoinmune causado por la síntesis de anticuerpos antimembrana basal y se asocia con un aumento del antígeno leucocitario humano HLA-DR3 y DR4¹.

Clínicamente cursa con una erupción polimorfa y pruriginosa que se inicia en la región periumbilical, y se extiende a otras partes del cuerpo.  Las vesículas y las bullas son las lesiones más específicas; pueden aparecer placas eritematosas. Las palmas de las manos, plantas de los pies, el tronco, los glúteos y los miembros puede verse afectados, pero la cara y las mucosas, en general no^1,2.

En el recién nacido puede asociarse con prematuridad y bajo peso al nacer. En el 5% de los casos los recién nacidos con madre con PG pueden presentar una erupción vesículo-ampollosa moderada debido al paso transplacentario de autoanticuerpos maternos que suele resolverse en pocos días^3,4.

El diagnóstico de confirmación es mediante los hallazgos anatomopatológicos característicos: depósito lineal de la fracción C3 del complemento sobre la membrana basal en la inmunofluorescencia directa.

El tratamiento se basa fundamentalmente en corticoides y antihistamínicos tópicos en casos leves de la enfermedad y corticoides orales en casos más graves⁵.

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidados de enfermería para una paciente gestante con penfigoide gestacional utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

OBJETIVO

Garantizar el cuidado integral de la embarazada afectada por penfigoide gestacional, asegurar la correcta evolución de la gestación, favorecer su bienestar físico y emocional, así como el alivio de los síntomas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años de edad con embarazo de 34 semanas consulta por la presencia, desde hace una semana, de lesiones dermatológicas eritematosas sobreelevadas y vesículas de inicio alrededor del ombligo, asociadas a prurito, que posteriormente se han extendido a otras partes del cuerpo. No presenta compromiso del estado general ni clínica sistémica. Nota presencia de movimientos fetales. Curso de embarazo normal hasta la fecha.

Acude acompañada por su pareja. Refiere encontrarse angustiada por el intenso picor y preocupada por la posible repercusión fetal, motivos por los cuáles tiene mucha dificultad para conciliar el sueño.

Datos clínicos:

• G2A1.
• Antecedentes médicos: endometriosis ovárica, FIV.
• Antecedentes quirúrgicos: no refiere.

 

Medicación actual:

• ExelVit Esencial Preconcepción y Embarazo 30 Cápsulas: 1 cápsula diaria.
• Tardyferon 80 mg 30 comprimidos recubiertos: 1 comprimido diario.

 

No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración: se observan tres placas eritemato-edematosas con tendencia a la vesiculación y de distribución periumbilical. Mínimas lesiones eritematosas en tronco anterior.

Impresión diagnóstica: Penfigoide Gestacional.

Plan:

• Biopsia punch para tinción con hematoxilina y eosina (HE) e inmunofluorescencia directa (IFD).
• Analítica sanguínea contra Anticuerpos BP180 y BP230.
• Clovate 0,5 mg/g Crema en lesiones.

 

Evolución:

A lo largo de los días hay un claro empeoramiento de la clínica cutánea con decenas de lesiones eritematosas con tendencia a la vesiculación en torno al ombligo y en resto del tronco, con extensión a extremidades, plantas y palmas, cara, incluso labios. Prurito en aumento. Se pauta Dacortin 45 mg comprimidos, Polaramine 2mg comprimidos y Clobetasol tópico. Desde este momento aparece mejoría de la sintomatología tras la cual se inicia pauta lenta descendente de Dacortin 30 mg.

Se confirma diagnóstico de Penfigoide Gestacional en base a:

• Biopsia HE compatible con Penfigoide Gestacional.
• Biopsia IFD: depósito lineal de IgG y C3.
• Autoanticuerpos: anti BP180 positivos.

 

Se decide derivación a hospital de tercer nivel para finalización programada de la gestación.

La paciente ingresa finalmente por ruptura prematura de membranas (RPM) a las 38 semanas de gestación. La finalización de la gestación es inducida por parto retardado tras RPM y el parto es instrumental. Presenta como factores de riesgo: fiebre materna intraparto y hemorragia postparto.

Nace recién nacido sano, mujer, peso 2685 gramos, Apgar 5/9, sin manifestaciones dermatológicas.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación/Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad/Postura: Autónoma. Sensación de pesadez y ligera lumbalgia debidas al embarazo.
5. Dormir/Descansar: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño desde el inicio de los síntomas de la enfermedad que perjudica el funcionamiento.
6. Vestirse/Desvestirse: Autónoma. Invierte más tiempo del habitual debido a la incomodidad que le produce el roce de la ropa con las lesiones. En ocasiones necesita ayuda.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene/Integridad piel y mucosas: Múltiples lesiones vesículo-eritematosas alrededor del ombligo que se extienden a tronco, extremidades, cara y mucosa bucal. Precisa de una correcta higiene y aplicación terapéutica a fin de prevenir la evolución y la infección de las lesiones.
9. Seguridad/Evitar peligros: Curso de embarazo normal hasta la fecha. Desde el inicio de la enfermedad ha existido un fuerte deterioro del estado de ánimo manifestado por ansiedad, nerviosismo y dificultad para relajarse.
10. Comunicación: Adecuada relación con el entorno familiar. Considera a su pareja su principal apoyo y un pilar fundamental.
11. Valores/Creencias: Sin alteraciones.
12. Trabajo/Autorrealización: Maestra, se siente orgullosa de su profesión y del esfuerzo que ha dedicado para llegar hasta dónde se encuentra. De baja laboral en este momento.
13. Entretenimiento: Sale a caminar diariamente con su pareja. En el hogar dedican el tiempo de ocio a ver series o películas. Durante los últimos días, clara dificultad para mantener la atención debido a la inquietud y nerviosismo que le provoca el picor de las lesiones.
14. Aprendizaje: Disposición para aprender los cuidados necesarios para mejorar su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00214 Disconfort r/c control inadecuado sobre la situación m/p expresa malestar, prurito y dificultad para relajarse.

Resultados: Nivel de malestar (2109).

Indicadores:

• 210902 Ansiedad.
• 210906 Estrés.
• 210916 Picor.

 

Intervenciones: Manejo del prurito (3550).

Actividades:

• Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel (lesiones, ampollas, úlceras o abrasiones).
• Aplicar cremas y lociones medicamentosas, según sea conveniente.
• Administrar antipruriginosos, según esté indicado.
• Aconsejar al paciente a no utilizar ropa muy ceñida y tejidos de lana o sintéticos.
• Enseñar al paciente a mantener las uñas cortas.
• Enseñar al paciente a utilizar la palma de la mano para frotar una amplia zona de la piel suavemente con el pulgar y el dedo índice para aliviar el prurito.

 

00183 Disposición para mejorar el confort m/p expresa deseo de mejorar el confort y la relajación.

Resultados: Bienestar personal (2002).

Indicadores:

• 200212 Salud psicológica.
• 200205 Salud física.
• 200207 Capacidad de afrontamiento.
• 200208 Capacidad de relax.

 

Intervenciones: Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Determinar las fuentes de incomodidad.
• Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.

 

Intervenciones: Técnica de relajación (5880).

Actividades:

• Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
• Identificar a otras personas cuya presencia pueda ayudar al paciente.
• Sentarse y hablar con el paciente.
• Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música relajante), según corresponda.

 

00146 Ansiedad r/c estresores m/p expresa angustia.

Resultados: Nivel de ansiedad (1211).

Indicadores:

• 121101 Desasosiego.
• 121105 Inquietud.
• 121133 Nerviosismo.
• 121140 Dificultad para relajarse.

 

Intervenciones: Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Escuchar con atención.
• Reforzar el comportamiento, según corresponda.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

 

Intervenciones: Apoyo emocional (5270).

Actividades:

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante
• los períodos de más ansiedad.
• Remitir a servicios de asesoramientos, si se precisa.

 

00004 Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea.

Resultados: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• 110113 Integridad de la piel.
• 110115 Lesiones cutáneas.
• 110116 Lesiones de la mucosa.
• 110121 Eritema.

 

Intervenciones: Control de infecciones (6540).

Actividades:

• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al profesional sanitario.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 

00095 Insomnio r/c disconfort m/p expresa insatisfacción con el sueño.

Resultados: Descaso (0003).

Indicadores:

• 000301 Tiempo del descanso.
• 000303 Calidad del descanso.
• 000309 Energía recuperada después del descanso.

 

Intervenciones: Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

• Comprobar el patrón del sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (prurito) y psicológicas (ansiedad) que interrumpen el sueño.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
• Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día/noche normales.

 

CONCLUSIÓN

El penfigoide gestacional es una enfermedad muy poco frecuente con la cual el personal sanitario, generalmente del ámbito de la obstetricia y la ginecología, no suele estar familiarizado. Si bien la incidencia es muy baja, se trata de un trastorno con gran afectación materna tanto a nivel físico como psicológico. Por estos motivos, la atención a las gestantes afectadas requiere de la elaboración de una herramienta que garantice una correcta actuación profesional y aumente el grado de satisfacción tanto de las mujeres que pasan por un proceso de este tipo como de todo el personal implicado en su asistencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gonzalo I, Biain A, Bustinza Z, Martín E, Obregón E, Martínez-Guisasola J. Penfigoide gestacional. Clin Invest Gin Obst. 2017; 44(1):31-34.
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3. Fuentelsaz V, Corredera C, Ara M, Lorda M, Grasa MP, Carapeto FJ. Presentación inusual de un penfigoide gestacional. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(6):244-247
4. De la Cruz F Claudia, Navarrete D Cristian, Majerson G Daniela, Romero G William, Vergara R Angie, González B Sergio. Penfigoide gestacional «Herpes gestationis»: Revisión a partir de un caso clínico. Rev. Chil Obstet Ginecol. 2012;77(1):64-71.
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7. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2018). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (6ª ed.). Barcelona: Elsevier.
8. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M. M., & Wagner, C. M. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (7ª ed.). Barcelona: Elsevier.