Plan de cuidados enfermeros. Caso clínico de enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo

AUTORES

1. Cristina Gracia Iñiguez. Graduada en Enfermería por la Universidad Complutense de Madrid. Planta de Neurocirugía en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Andrea Mainar Crespo. Servicio Quirófano de Maternidad en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Irene Mahía Moros. Servicio de Neurología y Unidad de Ictus en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
4. Lara Lacasta Puyuelo. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
5. Laura Sangüesa Ortin. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
6. Laura Pina Valeg. Servicio UCI Post-cardíaca en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

Las enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo es un conjunto de enfermedades autoinmunes más frecuente en mujeres que en hombres, con mayor incidencia entre los 20 y los 50 años.

En este caso clínico se presenta una paciente a cargo de reumatología con dolores en las articulaciones que está ingresada para controlar el dolor y encontrar su diagnóstico médico. Es complicado su diagnóstico porque la conectivopatía de esta paciente tiene síntomas y signos inespecíficos, pero su diagnóstico precoz es fundamental para poder abordar la enfermedad cuanto antes y aplicar los cuidados de enfermería precisos para conseguir mejoría en el paciente.

PALABRAS CLAVE¹

Enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Undifferentiated connective tissue disease is a group of autoimmune diseases more common in women than in men, with a higher incidence between the ages of 20 and 50.

This clinical case presents a rheumatology patient with joint pain who is admitted for pain control and to find her medical diagnosis. Diagnosis is complicated because this patient’s connective tissue disease has nonspecific symptoms and signs, but early diagnosis is essential to address the disease as soon as possible and apply the necessary nursing care to achieve improvement in the patient.

KEY WORDS

Undifferentiated connective tissue diseases, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades autoinmunes² son aquellas en las que el sistema inmunitario del cuerpo ataca los tejidos sanos propios porque los confunde con tejidos extraños/dañinos. La mayoría de estas enfermedades producen inflamación que afecta diferentes partes del cuerpo dependiendo del tipo de enfermedad autoinmune. Los signos y síntomas comunes son cansancio, fiebre, dolor en los músculos, dolor e hinchazón en las articulaciones, problemas de la piel, dolor en el abdomen, problemas de digestión y glándulas hinchadas; normalmente los síntomas son intermitentes y pueden ser leves o intensos. Son más comunes en las mujeres y se pueden presentar en varios miembros de la misma familia.

Hay muchos tipos de enfermedades autoinmunitarias, unas 80 y la conectivopatía es una de ellas. Se define⁴ como una enfermedad del tejido conectivo generalmente sistémica, algunos tipos de conectivopatías son: el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerosis sistémica progresiva o esclerodermia, la enfermedad mixta del tejido conectivo, el síndrome de Sjogren, la panarteritis nodosa y la dermatomiositis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Persona de 45 años ingresada por fiebre y dolores articulares. Trasladada desde medicina interna a cirugía general.

Se decide la hospitalización por una sospecha de conectivopatía. Se traslada a nuestra planta (Cirugía General) con un síndrome constitucional a estudio a cargo de medicina interna.

Posteriormente pasa a cargo de reumatología, aunque sigue en la misma planta.

Está consciente y orientada en persona, tiempo y espacio. Es una persona IABVD. Refiere estar muy cansada últimamente, con dolor en la boca. Tiene buen aspecto general, aunque se nota que se fatiga fácilmente.

La persona comenta que “ha perdido bastante peso últimamente”, como unos 9 kg en menos de dos meses. Mide 1,58 m y pesa 52 Kg.

No tiene ninguna alergia. No bebe alcohol de manera habitual, solo en ocasiones puntuales que se toma una copa de vino o una cerveza.

Aparentemente tiene la piel reseca, con petequias sobre todo en MMII. Su frecuencia cardíaca es de 98 latidos por minuto y la tensión es 137/87 mmHg.

Tiene una vida social activa, con su familia especialmente. Nos cuenta que tiene una hija de 16 años estudiante, un hijo pequeño de 6 años y un marido que la apoya en todo. Camina sin ayuda y no ha tenido caídas previas, es joven sin riesgo social.

Padece dolor en las articulaciones. Realiza una deposición al día, de aspecto normal, no presenta ninguna dificultad. No tiene reacciones alérgicas medicamentosas. Tiene completo el calendario de vacunas.

Le realizaron una amigdalectomía hace 4 años. Tuvo tres abortos y ha tenido dos hijos sanos.

Además, padece de epilepsia mioclónica por lo que desde hace muchos años toma diariamente Keppra 750 mg (0-0-1). Duerme 6-7 horas, y tiene sueño reparador, pero no tiene una buena higiene del sueño ya que se queda viendo la televisión hasta tarde casi siempre; no tiene ninguna rutina para conciliar el sueño y cada día se duerme a una hora diferente.

Durante la hospitalización se sospechó de una adenopatía inguinal, una conectivopatía y Lupus. A parte, padeció durante la hospitalización leucotrombopenia y mucositis en la boca. Le tuvieron que hacer para todo esto muchas analíticas de sangre, recogida de orina 24h, una punción lumbar para intentar detectar su problema, una biopsia para el estudio de la posible conectivopatía, resonancias magnéticas, un electromiograma, un electrocardiograma y recogida de esputos.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Manejo – Percepción de la salud:

Enfermedades familiares: cáncer de próstata y vejiga (padre); hipertiroidismo (madre).

Enfermedades previas: probable Síndrome de Sjögren secundario por sequedad oral y ocular, anti Ro positivo y pendiente mamografía. Lupus eritematoso sistémico de Novo por poliartritis en manos y hombros, fiebre de predominio vespertino, pérdida de peso de 9 kg, úlceras en mucosa oral, sequedad de mucosas, astenia moderada-severa, adenopatías múltiples y pancitopenia, anti DNA positivo.

Epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) en tratamiento con Levetiracetam, un comprimido de 750 mg en la cena.

Es consciente de la gravedad de sus antecedentes, y quiere mejorar. Muestra interés en aprender las recomendaciones enfermeras.

No tiene hábitos tóxicos de interés.

Riesgo de caídas, escala Downton:

• Sin caídas previas, toma medicamentos (Levetiracetam), alteraciones visuales, sin alteraciones auditivas y miembros. Estado mental orientado y deambulación normal.
• En total obtenemos un 2, lo que significa que no tiene riesgo de caídas.

 

Patrón 2: Nutricional – Metabólico:

Talla: 158 cm. Peso: 52 kg. IMC: 20.83 ÓPTIMO (20-25).

Temperatura: 36.5oC, aunque durante el ingreso ha tenido fiebre en alguna ocasión que ha cedido con la medicación prescrita por el médico.

Ha perdido peso de forma involuntaria este último mes, más de 9 kg, además ha comido menos, no toma suplementos alimenticios. Gravedad de la enfermedad, leve.

Movilidad, sale del domicilio, sin problemas psicológicos.

Dieta basal, sin intolerancias alimenticias. No tiene ninguna prótesis dental.

Mucositis oral, con heridas en la boca y cara interna de labios. Mejoró con enjuague bucal de sucralfato c/ 24h.

Escala de Norton:

• Estado físico general: 3 (regular).
• Incontinencia: 4 (ninguna).
• Estado mental: 4 (alerta).
• Actividad: 4 (ambulante).
• Movilidad: 4 (total).
• Valoración: 19, debido a que el resultado es superior a 12, el riesgo de que la persona sufra una úlcera por presión es bajo.

 

Cuando ingresó le pusieron VVP en MSI antebrazo interior 22G.

Piel seca y escamosa debido a que no se da crema hidratante, con petequias, sobre todo en MMII.

Patrón 3: Eliminación: No alterado.

Eliminación urinaria: diuresis espontánea, orina clara, es doble continente. Sin sonda vesical.

Eliminación intestinal: frecuencia normal, una deposición al día.

Sin dificultades en la eliminación tanto urinaria como fecal.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio: No alterado.

Eupneica sin disnea. Sin tos ni oxigenoterapia, sin nebulizadores.

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. No realiza ningún deporte.

Normotensa: 137/87 mmHg. Los últimos días de hospitalización tenía la tensión más baja.

Frecuencia cardíaca buena: 98 latidos por minuto el día de la valoración, el resto de días ronda entre los 75-100 latidos por minuto.

Patrón 5: Sueño – Descanso:

Patrón habitual de sueño 7h y se levanta descansada y con energía para las actividades de la vida diaria. Sin problemas para mantener y conciliar el sueño, sin insomnio. No necesita elementos para dormir. Mala higiene del sueño.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptual: No alterado.

La persona se encuentra consciente y orientada en persona, tiempo y espacio; sin dificultad para comunicarse.

Sin deterioro cognitivo, usa gafas, sin deterioro en la audición.

Dolor Eva al principio 0, conforme está en planta va variando Eva 0-5 algún día 6, pero por lo general controlado con analgesia pautada.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto:

Se encuentra tranquila, aunque algo más débil por la pérdida de peso. No está deprimida. Conforme pasan los días ingresada se vuelve más colaborativa y se le ve más contenta.

Le comento su sequedad de la piel de los codos y ella misma me comenta que se descuida un poco, tiende a cuidar más a sus hijos que a ella misma.

Patrón 8: Rol – Relaciones: No alterado.

Está casada, tiene dos hijos, a la mayor le ayuda con sus estudios, y la paciente es quien normalmente lleva al colegio al pequeño. Ambos padres colaboran en las tareas del hogar, aunque resalta que es ella quien normalmente va a hacer la compra al supermercado.

Su madre es quien más ha venido a visitarla al hospital. Su hija también ha venido algún día, y ha peinado a su madre, le ha dado crema hidratante.

Patrón 9: Sexualidad: Su marido se operó de vasectomía, la idea de ambos es no tener más hijos debido a su historial de abortos.

No refiere tener ningún problema sexual.

Patrón 10: Adaptación – Tolerancia al estrés: Se encuentra calmada, al principio el patrón estaba alterado porque no dormía bien y se le veía algo inquieta por no saber qué enfermedad tenía. Solo quería saber la causa de su malestar y la solución.

Posteriormente se encontraba tranquila y relajada conforme veía que mejoraba.

En ningún momento necesitó tranquilizantes.

Patrón 11: Valores – Creencias: No alterado. Es atea, no tiene ningún conflicto ético respecto a su hospitalización y tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

1. Riesgo de infección [00004]: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

• Factores relacionados: procedimiento invasivo. Malnutrición.
• NOC:
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas [01101]
• NIC:
  • Cuidados de las heridas [3660]
  • Control de infecciones [6540]
• Actividades a realizar:
  • Administrar cuidados en la zona del catéter intravenoso.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.
  • Administrar antibióticos, si procede.
  • Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.

 

2. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales [00002]: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

• Factores relacionados: incapacidad para ingerir alimentos.
• NOC:
  • Apetito [01014]
  • Estado nutricional [01004]
  • Estado de deglución [01010]
• NIC:
  • Monitorización nutricional [1160]
  • Manejo del peso [1260]
• Actividades a realizar:
  • Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia y la pérdida de peso.
  • Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar el peso.
  • Tratar con el paciente los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
  • Desarrollar con el paciente un método para llevar un registro diario de ingesta.
  • Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes con el nivel de gasto energético.

 

3. Dolor agudo [00132]: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.

• Factores relacionados: agentes lesivos biológicos.
• NOC:
  • Control del dolor [01605]
  • Nivel del dolor [02102]
• NIC:
  • Manejo del dolor [1400]
  • Administración de analgésicos [2210]
• Actividades a realizar:
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
  • Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.
  • Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
  • Informar a otros cuidadores / miembros de la familia sobre las estrategias no farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas en el manejo del dolor.
  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

 

4. Disposición para mejorar los conocimientos [00161]: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.

• Factores relacionados: Manifiesta interés en el aprendizaje.
• NOC:
  • Conocimiento régimen terapéutico [1813]
• NIC:
  • Enseñanza individual [5606]
  • Enseñanza dieta prescrita [5614]
  • Enseñanza actividad prescrita [5612]
• Actividades a realizar:
  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • Recomendar un libro de cocina que incluya recetas acordes con la dieta, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.

 

5. Disposición para mejorar el sueño [00165]: Patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado, permite el estilo de vida deseado y que puede ser reforzado.

• Factores relacionados: mala higiene del sueño.
• NOC:
  • Descanso [0003]
  • Sueño [0004]
• NIC:
  • Manejo ambiental: confort [6482]
  • Fomento del ejercicio [200]
  • Mejora de la autoconfianza [5395]
• Actividades a realizar:
  • Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
  • Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente (p. ej., estimación del aumento de la resistencia; pesajes semanales).
  • Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
  • Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.

 

EVOLUCIÓN

Esta persona estuvo ingresada durante 10 días, conforme fueron pasando los días y el dolor iba desapareciendo, la paciente iba encontrándose mejor. Se notó una gran mejoría desde el día de su ingreso en cirugía general el 16 de febrero hasta su alta el 26 de febrero, ya q el aspecto general mejoró y por lo tanto ella se encontró más animada. Cuando el dolor comenzó a desaparecer la paciente empezó a levantarse y a dar paseos por la unidad, esto le animó más.

La última semana de hospitalización siguió en planta porque le quedaban algunas pruebas pendientes de hacer. Al final le dieron el alta y dichas pruebas podría hacérselas domiciliariamente.

Todas las intervenciones fueron llevadas a cabo; los objetivos del dolor agudo, riesgo de infección, desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales, la disposición para mejorar los conocimientos, disposición para mejorar los conocimientos y disposición para mejorar el sueño fueron cumplidos. Fue dada de alta médica por mejoría.

 

CONCLUSIONES

La persona es dada de alta sin un diagnóstico médico seguro ya que los resultados del LCR de la punción lumbar y algunas analíticas sanguíneas se demoran hasta 15 días, pero es tratada de sus síntomas y ambulatoriamente le dan los resultados.

Las enfermedades autoinmunes son poco conocidas y aún hay mucha desinformación, especialmente para distinguir entre algunas enfermedades con sintomatología similar. Es un trabajo que como profesionales de la salud deberíamos mejorar, invertir en investigación es esencial para estos casos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. ed. 2017. Sao Paulo (SP): BIREME / OPS / OMS. 2017 [actualizado 2017 May 18; citado 26 Feb 2024]. Disponible en: http://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm
2. Instituto Nacional del Cáncer: NIH [Internet]. Estados Unidos (EEUU). 2011 [citado 26 Feb 2024]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/enfermedad-autoinmunitaria
3. Sistema de Acceso Inmediato a la Información: SAII [Internet]. [citado 10 Abr 2024]. Disponible en:
4. https://saii.com.mx/1/nnn.php
5. Diccionario Médico [Internet]. Clínica Universidad de Navarra. [citado el 26 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/conectivopatia