Plan de cuidados enfermeros en paciente con disnea

 

AUTORES

1. Vega Torán Esteban. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Isabel Gala Hernández. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Cristina Palomares Vizcarra. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Marta Soriano García. Graduada en Enfermería. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Valencia, España.
5. Pablo Sancho Sinisterra. Graduado en Enfermería. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. España.

 

RESUMEN

La disnea es una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria que puede deberse a múltiples causas respiratorias, cardíacas, metabólicas o psicológicas. Este trabajo presenta el caso clínico de un varón de 72 años con antecedentes de EPOC, obesidad mórbida, síndrome de hipoventilación-obesidad, y enfermedad venosa crónica, quien acude a urgencias por disnea de esfuerzo y oliguria. A través de una valoración integral basada en el modelo de Virginia Henderson y utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC, se identificaron diagnósticos prioritarios como el intercambio gaseoso deteriorado, obesidad, eliminación urinaria deteriorada e integridad cutánea alterada. Se detallan los cuidados enfermeros aplicados, intervenciones colaborativas y complicaciones potenciales. El abordaje multidisciplinar y la planificación individualizada permitieron establecer medidas eficaces orientadas a mejorar la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Disnea, cuidados de enfermería, caso clínico, EPOC, obesidad, NANDA, NOC, NIC, integridad cutánea, eliminación urinaria.

ABSTRACT

Dyspnea is a subjective experience of breathing discomfort that may be caused by various respiratory, cardiac, metabolic, or psychological conditions. This paper presents the clinical case of a 72-year-old male with a history of COPD, morbid obesity, obesity-hypoventilation syndrome, and chronic venous disease, who was admitted with exertional dyspnea and oliguria. Through a comprehensive nursing assessment based on Virginia Henderson’s model and the NANDA-NOC-NIC taxonomy, key diagnoses such as impaired gas exchange, obesity, impaired urinary elimination, and impaired skin integrity were identified. The case outlines nursing care, collaborative interventions, and potential complications. A multidisciplinary approach and individualized planning enabled the implementation of effective strategies aimed at improving the patient’s quality of life.

KEY WORDS

Dyspnea, nursing care, clinical case, COPD, obesity, NANDA, NOC, NIC, skin integrity, urinary elimination.

INTRODUCCIÓN

La disnea es la sensación subjetiva de malestar al respirar, que engloba diversas percepciones como “falta de aire”, “trabajo respiratorio” o “angustia”. Puede clasificarse en aguda (horas–días) o crónica (> 4–8 semanas) y se origina por múltiples causas que afectan a varios sistemas del organismo¹.

Las principales causas se agrupan en:

• Respiratorias: asma, EPOC, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar, etc²^,3.
• Cardíacas: insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, cardiopatías isquémicas, valvulopatías, tamponamiento, etc.²^,3.
• Psicológicas: ansiedad¹.
• Sistémicas/metabólicas: anemia, acidosis metabólica, insuficiencia renal, sepsis².

 

Fisiopatología:

La disnea surge por un desacople neuromecánico entre la demanda respiratoria (señales aferentes de quimiorreceptores y mecanorreceptores) y la capacidad neuromuscular (señales eferentes), percibido como esfuerzo excesivo, opresión torácica o “hambre de aire”. Este procesamiento tiene lugar en el sistema nervioso central, influyendo también factores emocionales y experiencias previas^2,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El siguiente caso, trata de un varón de 72 años de edad, que ingresa en el servicio de Medicina Interna, procedente de urgencias ya que presenta un cuadro de 1 semana de evolución de disnea de mínimo/moderados esfuerzos y oliguria (>2000cc en 24h).

Presenta los siguientes antecedentes clínicos:

• HTA, DM tipo II, EPOC, obesidad mórbida ( IMC > 40 kg/m2), Sd. Obesidad-hipoventilación (con CPAP), Insuficiencia venosa crónica en MMI, Úlceras venosas.
• Intervenciones quirúrgicas: Exéresis parcial de lengua por lesión benigna, Absceso perirrectal, RTU prostática, hiperplasia nodular.

 

Su tratamiento habitual consta de:

• Esomeprazol 20mg, Lormetazepam 1mg, Betmiga 50 mg, Pregabalina 25mg, Aldactone 25mg, Macrogol, Salbutamol inhalador, Ultribo 85/43, Parches de Fentanilo 25mg, Nitroderm 10mg, Oxigenoterapia 16H a 2 Lpm, Furosemida 40mg, Sintrom 4mg.

 

La exploración física:

• Buen estado general, consciente y orientado, colaborador y alerta. Sin focalidad neurológica. Glasgow 15. Afebril. Estable hemodinámicamente.
• Disnea conversacional . Normohidratado y normocoloreado.
• AC :arrítmica sin soplos.
• AP: Crepitantes bibasales.
• Abdomen: Blando, depresible, globuloso, levemente doloroso a la palpación en hipogastrio. No signos de irritación peritoneal. Ruidos peristálticos presentes.
• MMII Edemas con fóvea (++) en ambas sin signos de TVP.

 

Se realizan pruebas complementarias:

• Radiografía Tórax: Pinzamiento seno costofrénico izquierdo. Aumento de la trama bronco vascular. Similar a RX anteriores. 20/09/2022.
• ECG: ACxFA a 79 lpm sin alteraciones de la repolarización ventricular.
• Analítica sanguínea completa.

 

Escalas:

• Downton: 7.
• Norton: 14.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR

Disnea de mínimo esfuerzo.

Soporte ventilatorio en domicilio 16H al día a 2L por minuto + CPAP.

COMER Y BEBER

Autónomo para alimentarse.

Dieta Basal sin sal diabética.

Ingesta adecuada de líquidos.

ELIMINACIÓN

Autónomo en la eliminación.

MOVILIDAD

Deambula con andador distancias cortas en interiores.

Sale a la calle con su silla de ruedas eléctrica.

Independiente para las ABVD.

DORMIR Y DESCANSAR

Necesita de medicación para dormir.

VESTIRSE/ DESVESTIRSE

Autónomo para vestirse y desvestirse.

Ropa adecuada.

Tª CORPORAL

Normotermia de 36.5 ºC

HIGIENE / INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Autónomo para la higiene /baño.

Buena hidratación de las mucosas.

Integridad de la piel: discontinua en extremidades inferiores por Úlceras venosas en pierna derecha y en glúteo izquierdo por fístula perianal que no se quiso operar.

SEGURIDAD

Riesgo alto de caídas.

Sin alergias conocidas.

Buena adherencia al tratamiento.

Utilización de dispositivos para comunicación (gafas y audífonos).

COMUNICACIÓN/RELACIÓN

Autónomo para leer y escribir.

CREENCIAS Y VALORES

Sin problemas para practicar su religión.

TRABAJAR /REALIZARSE

El paciente se encuentra jubilado.

OCIO

Le gusta salir con la silla de ruedas e irse con sus hermanos.

APRENDER

Colaborador.

Consciente de su enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^5,6,7

A continuación se enumeran los problemas más importantes detectados del paciente en la valoración, a partir de los cuales, se desarrollarán los diagnósticos de enfermería:

• Disnea
• Oliguria /Disuria
• Deterioro de la integridad cutánea
• Aumento de peso
• Dificultad para conciliar el sueño
• Riesgo de caídas

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 1: Respirar normalmente.

[00030] Intercambio gaseoso deteriorado r/c patrón respiratorio ineficaz m/p alteración del ritmo respiratorio.

Necesidad 2: Comer y beber

[00232] Obesidad r/c patrones alimentarios inadecuados m/p índice de masa corporal > 30 kg/m² en adulto

Necesidad 3 :Eliminación.

[00016] Eliminación urinaria deteriorada r/c hábitos de eliminación ineficaces m/p disuria, micciones frecuentes y dificultad para iniciar el chorro de orina.

Necesidad 8: Higiene /piel

[00046] Integridad cutánea deteriorada r/c exceso de peso corporal m/p interrupción de la continuidad de la piel.

 

ELECCIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÁS IMPORTANTES CON NOC Y NIC

Necesidad 1: Respirar.

NANDA: [00030] Intercambio gaseoso deteriorado.

NOC: [0402] Estado respiratorio : intercambio gaseoso.

Indicadores: [40203] Disnea en reposo .2 SUSTANCIAL.

[40211] Saturación de 02. 2 Desviación sustancial del rango normal.

NIC : [3350] Monitorización respiratoria.

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.

 

[3320] Oxigenoterapia.

• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

 

Necesidad 2: Comer y beber.

NANDA: [00232] Obesidad.

NOC: [1612] Conducta de control de peso.

Indicadores: [161205] Elección de alimentos saludables.

[161210] Mantenimiento del peso corporal dentro de los limites esperados.

NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.

• Establecer objetivos realistas con el paciente para el cambio de hábitos.
• Enseñar sobre el control de porciones y la elección de alimentos saludables.

 

[4480] Modificación de la conducta.

• Identificar desencadenantes de la alimentación no saludable (ansiedad, aburrimiento, entorno).
• Reforzar logros y cambios positivos.

 

Necesidad 3: Eliminación.

NANDA [00016] Eliminación urinaria deteriorado.

NOC: [0503]Eliminación urinaria.

Indicadores: [50301]Patrón de eliminación. 2 sustancialmente comprometido

[50303] Cantidad de orina. 2 Sustancialmente comprometido.

[50309] Dolor al orinar. 2 sustancial.

[50331] Micción frecuente. 2 Sustancial.

NIC: [0590] Manejo de la eliminación urinaria.

• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
• Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

 

[4130] Monitorización de líquidos.

• Monitorizar las entradas y salidas.
• Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
• Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.

 

[0620]Cuidados de la retención urinaria.

• Monitorizar el uso y efectos de tratamientos farmacológicos que alteran el vaciado de la vejiga.
• Proporcionar intimidad para la micción.
• Utilizar el poder de sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del baño.

 

Necesidad : 8 Higiene/piel.

NANDA[00046] Integridad cutánea deteriorada.

NOC [1103] Curación de la herida : por segunda intención.

Indicadores: [110301] Granulación. 3 Moderado.

[110307] Eritema cutáneo circundante. 2 Sustancial.

[110321] Disminución del tamaño de la herida. 2 Escaso.

NIC [3660] Cuidados de las heridas.

• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

 

[2300] Administración de medicación.

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Y SU DESARROLLO.

PROBLEMA DE COLABORACIÓN EPOC.

NIC: [3230] Fisioterapia torácica:

Actividades:

• Realizar fisioterapia torácica al menos 2 horas después de comer.
• Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la fisioterapia torácica.
• Monitorizar el estado respiratorio y cardíaco (p. ej., frecuencia, ritmo, sonidos respiratorios y profundidad de la respiración).
• Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posición designada.
• Animar al paciente a que tosa durante y después del procedimiento.

 

COMPLICACIÓN POTENCIAL ESTREÑIMIENTO.

NIC : [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades:

• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Este caso pone de manifiesto la importancia de una valoración holística e individualizada en pacientes pluripatológicos con disnea. La utilización del enfoque NANDA-NOC-NIC permite estructurar un plan de cuidados integral que aborda tanto las necesidades fisiológicas como los riesgos asociados. En pacientes con múltiples comorbilidades, la coordinación entre equipos sanitarios y la educación del paciente son claves para optimizar el control sintomático y prevenir complicaciones. La intervención enfermera, centrada en el control de síntomas respiratorios, la mejora de la integridad cutánea y el manejo de la eliminación urinaria, desempeña un papel fundamental en la continuidad asistencial y en la mejora de resultados clínicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medina-Kabbalah A, Stone RA. Dyspnea. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Feb 19. Disponible en: NCBI Bookshelf.
2. Coccia CBI, Palkowski GH, Schweitzer B, Motsohi T, Ntusi NAB. Dyspnoea: pathophysiology and a clinical approach. S Afr Med J. 2016;106(1):1-7.
3. Budhwar N, Syed Z. Chronic dyspnea: Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician [Internet]. 2020; 101(9):542-8. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0501/p542.html
4. Dresden D. Disnea: causas, diagnóstico y tratamientos [Internet]. Medicalnewstoday.com. Medical News Today; 2020. Disponible en: https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/disnea
5. Heather Herdman T, Kamitsuru S, Takáo Lopes C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023, 12.ª ed. Elsevier; 2021.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Elsevier; 2024.
7. Wagner CM, Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Elsevier; 2024.