AUTORES

1. Álvaro Moreno Gómez. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Mateo Casanova. Graduada en Grado de Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
3. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid.
4. Marta Ojeda Caparrós. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica está considerada como una de las principales infecciones hospitalarias, en particular, en las Unidades de cuidados intensivos. En este sentido, se ha podido ver que la posición de los pacientes ingresados en tales unidades puede influir de forma decisiva en la evolución de esta infección.

En base a este contexto, la presente revisión presenta como principal objetivo realizar una búsqueda bibliográfica sobre el papel de las diferentes posiciones del paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos, en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Además, se relaciona dicha afección con el ángulo de la cabecera de la cama más idóneo, el grado de vaciamiento gástrico y el síndrome de enfermedad respiratoria aguda.

Esta búsqueda bibliográfica se ha llevado a cabo con la utilización de diferentes bases de datos especializadas en el ámbito científico. A través de la implementación de una serie de criterios de inclusión se han seleccionado un total de 27 artículos, con la pretensión de dar cumplimiento a los objetivos planteados.

Las conclusiones que se han podido extraer, y de forma sintetizada, la posición semirrecostada se ha visto como la más eficaz para disminuir la estancia con ventilación mecánica, así como para reducir la incidencia de la neumonía asociada, por su parte, la posición lateral de Trendelenburg se constató como la más adecuada para reducir la neumonía asociada a ventilación mecánica. Y en lo relativo a la posición prona, ha sido la más observada en relación a la gestión del síndrome de enfermedad respiratoria aguda.

PALABRAS CLAVE

Prevención, neumonía, ventilación mecánica, posición, paciente, unidad de cuidados intensivos (UCI).

ABSTRACT

Ventilator-associated pneumonia is considered one of the main hospital infections, particularly in intensive care units. In this sense, it has been possible to see that the position of the patients admitted to such units can have a decisive influence on the evolution of this infection.

Based on this context, the main objective of this review is to carry out a bibliographic search on the role of the different positions of the patient admitted to the intensive care unit, in the prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation. In addition, this condition is related to the most suitable angle of the head of the bed, the degree of gastric emptying and the acute respiratory disease syndrome.

This bibliographic search has been carried out using different specialized databases in the scientific field. Through the implementation of a series of inclusion criteria, a total of 27 articles have been selected, with the aim of complying with the proposed objectives.

The conclusions that have been drawn, and in summary, the semi-recumbent position has been seen as the most effective for reducing the stay with mechanical ventilation, as well as for reducing the incidence of associated pneumonia, for its part, the lateral position of Trendelenburg was found to be the most appropriate for reducing pneumonia associated with mechanical ventilation. And in relation to the prone position, it has been the most observed in relation to the management of acute respiratory disease syndrome.

KEY WORDS

Prevention, pneumonia, mechanical ventilation, position, patient, intensive care unit (ICU).

INTRODUCCIÓN

Neumonía asociada a la ventilación:

La neumonía asociada a la ventilación (NAV) es una neumonía adquirida en el hospital que se desarrolla en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) invasiva durante al menos 48 h. Aunque esta enfermedad es teóricamente evitable, la NAV es una de las infecciones hospitalarias más comunes en las unidades de cuidados intensivos (UCI), lo que provoca un aumento de la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI y los costes de atención médica¹.

Esta NAV es un tipo de neumonía nosocomial que ocurre en pacientes que reciben VM, y generalmente se adquiere en el ámbito hospitalario aproximadamente 48 a 72 horas después de la misma. El objetivo principal de la VM es ayudar en el intercambio de gases sin causar traumatismos en los pulmones. Desafortunadamente, la VM puede dañar los pulmones por el estrés y la tensión que se desarrollan en el pulmón. La presión y el volumen elevados pueden causar barotrauma y volutrauma en los pulmones, seguidos de biotrauma y atelectrauma. Según el Consorcio Internacional para el Control de Infecciones Nosocomiales (INICC), la tasa global de NAV es de 13,6 por 1.000 días de ventilación. La incidencia varía según el grupo de pacientes y el entorno hospitalario. La incidencia de NAV varía de 13 a 51 por 1000 días de ventilación. La duración media de la aparición de NAV es de alrededor de 5 a 7 días. La mortalidad asociada con la VAP oscila entre el 24 y el 76 %, y es aún mayor entre los pacientes en estado crítico².

En pacientes con VM, la NAV es una infección iatrogénica común, que da como resultado períodos más prolongados de VM y antibióticos de amplio espectro adicionales, lo que en última instancia aumenta los costes de atención médica. Aunque algunos informes enfatizan una disminución en las tasas de NAV en las últimas décadas, la carga general de esta condición iatrogénica sigue siendo considerable³. En la ruta de colonización gastropulmonar, durante la VM, el tracto gastrointestinal puede ser colonizado por patógenos. Se creía que la profilaxis de las úlceras gastrointestinales por estrés y la nutrición enteral, que alcalinizan los fluidos gástricos, eran el principal riesgo de colonización endógena; sin embargo, la evidencia reciente debate estos mecanismos anteriores. Además, el reflujo gastroesofágico es consistente en pacientes alimentados por vía enteral; por lo tanto, los patógenos del estómago pueden aspirarse hacia las vías respiratorias⁴.

La NAV ocurre en pacientes que son ventilados ya sea por un tubo endotraqueal o por traqueotomía. La neumonía es una respuesta del huésped a la invasión bacteriana. La fisiología normal del sistema respiratorio es eliminar las secreciones de la laringe y la faringe ya sea por acción mucociliar o reflejo de la tos. Los pacientes con VM están inconscientes y no hay eliminación de las secreciones en la orofaringe^3,4. Los mecanismos de defensa también son ineficaces en pacientes con respuesta inmune reducida. Los colonizadores orales normales comienzan a aumentar en número. Estos colonizadores junto con las secreciones recogidas pasan por el tubo traqueal, puede formar una biopelícula y llegar a las vías respiratorias distales y provocar neumonía. El organismo que llega a las vías respiratorias distales supera la respuesta inmunitaria del huésped. Además, cofactores como edema pulmonar e infecciones pulmonares previas favorecen la multiplicación bacteriana. La fuente de infección en la mayoría de los pacientes con NAV es la flora oral o la bacteriemia. Las otras fuentes pueden ser el contenido del estómago, los circuitos de ventilación, los humidificadores y los nebulizadores⁴.

Añadir en este punto, para entender y contextualizar la importancia de estas prácticas, que los tubos enterales se colocan en pacientes que tienen un tracto gastrointestinal funcional y accesible, pero que no pueden consumir o absorber suficientes nutrientes para mantener una nutrición e hidratación adecuadas. Se puede colocar una amplia variedad de sondas enterales a través de las fosas nasales, la boca, el estómago o el intestino delgado para proporcionar nutrición líquida, líquidos y medicamentos directamente al tracto gastrointestinal de los pacientes en las UCI⁵.

Los tubos pueden ser anchos o angostos y gástricos o intestinales. Pueden insertarse por vía nasal o por colocación orofaríngea. Aunque el uso de sondas de alimentación enteral es beneficioso, como ocurre con la mayoría de las intervenciones sanitarias, existen riesgos. Los pacientes en estado crítico con sondas enterales tienen un mayor riesgo de vaciamiento gástrico retardado debido a un aumento del volumen residual gástrico, regurgitación o vómitos, reflujo gastroesofágico, aspiración y neumonía asociada al ventilador, así como de cambios gastrointestinales como distensión abdominal, estreñimiento, vómitos, diarrea, aumento de la circunferencia abdominal y malestar subjetivo. El vaciamiento gástrico retardado aumenta con la gravedad médica y a menudo se observa en pacientes con trauma, shock, insuficiencia respiratoria, gastroparesia, trastornos electrolíticos, diabetes mellitus mal controlada, obstrucción de la salida gástrica, íleo, cirugía reciente, citoquinas, trauma, sepsis e intolerancia alimentaria y aquellos que requieren analgésicos narcóticos. Aproximadamente el 50% de los adultos que requieren MV experimentan vaciamiento gástrico retardado, la cual, puede causar una sensación constante de saciedad, náuseas y vómitos, lo que afecta negativamente el estado nutricional y aumenta el riesgo de aspiración, reflujo gastroesofágico, neumonía y duración de la estancia hospitalaria⁶.

Añadir, además, que el control de volumen residual gástrico es importante para el bienestar del paciente y la estabilidad médica. Actualmente se utilizan varios métodos para controlar el volumen residual gástrico, incluido el cambio del método de alimentación (por ejemplo, alimentación después de la salida del píloro), la prescripción de medicamentos para aumentar la motilidad gastrointestinal (como metoclopramida, cisaprida, medicamentos a base de hierbas y medicamentos para la presión), el uso de acupuntura y cambiando la posición del cuerpo. A menudo, los pacientes se mueven y sus posiciones se cambian cada 3 horas para prevenir las úlceras por presión, así, en el apartado de resultados y discusión se trata las diferentes posiciones que generan beneficio en estas cuestiones⁷.

La presencia de un tubo endotraqueal es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de NAV porque interfiere con los reflejos protectores normales de la vía aérea superior, irrita la mucosa respiratoria, aumenta la cantidad de moco y promueve la microaspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas. Algunas intervenciones físicas han demostrado ser efectivas para reducir la incidencia de NAV, como el drenaje de la secreción subglótica, la monitorización continua de la presión del manguito y ciertas posiciones del cuerpo, entre otras⁸.

Según el momento de inicio de la NAV, se puede dividir en dos tipos, la NAV de inicio temprano ocurre durante los primeros cuatro días de VM y generalmente es causada por bacterias sensibles a los antibióticos. La NAV de inicio tardío se desarrolla cinco o más días después del inicio de la VM y es causada por patógenos multirresistentes. El diagnóstico temprano de NAV con la terapia antibiótica adecuada puede reducir la aparición de organismos resistentes^{2, 9}.

Cabe destacar, que las tasas de prevalencia de la NAV es un indicador común de la seguridad y la calidad de la atención en pacientes en estado crítico ingresados en la UCI. La morbilidad y la mortalidad atribuidas a la NAV se han documentado ampliamente en la literatura. Programas específicos para la prevención de esta infección se han incluido en campañas nacionales promovidas en Estados Unidos con el objetivo de reducir la mortalidad⁹.

En España, las tasas de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en cuidados críticos se recogen en la base de datos del Estudio Nacional de Vigilancia de Infecciones Adquiridas en UCI (registro ENVIN-HELICS) en la que se recogen los datos clínicos de los pacientes ingresados en las UCI españolas desde el 1 de abril hasta el 30 de junio de cada año capturado. Desde 2000 hasta 2008, las tasas nacionales de NAV en España se han mantenido estables en torno a 15 episodios por 1.000 días de ventilación. En los últimos años, se han reportado beneficios de la implementación de conjuntos de diferentes medidas preventivas o paquetes para reducir las infecciones asociadas a la atención médica, como la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter o NAV¹⁰.

En este sentido, en España, se implementó una intervención multifacética para prevenir CRBSI durante 2009-2010, el llamado proyecto “Bacteremia Cero”, que resultó en una reducción del 50% del riesgo de infecciones del torrente sanguíneo. Con base en la estructura organizativa de “Bacteremia Cero”, se diseñó un nuevo proyecto a nivel nacional, denominado “Pneumonía Cero”, para implementar un conjunto de medidas preventivas específicas de NAV. Se planteó la hipótesis de que la implementación daría como resultado una reducción significativa de las tasas de NAV. El objetivo principal de este estudio fue evaluar el impacto del proyecto “Neumonía Cero” en la reducción de las tasas de NAV en las UCI españolas¹¹.

Consideraciones iniciales al posicionamiento del paciente:

El posicionamiento se refiere al uso de la posición del cuerpo como una técnica de tratamiento específica, generalmente empleada en combinación con otras técnicas de fisioterapia. En la UCI, la posición del cuerpo del paciente puede estar destinada a mejorar la ventilación/perfusión, aumentando los volúmenes pulmonares o la limpieza de las secreciones de las vías respiratorias con la ayuda de la gravedad, entre otros (9,10). Para prevenir la NAVM, la posición semirrecostada (es decir, la elevación de la cabecera de la cama a 30-45°) ha sido ampliamente estudiada como una estrategia simple para pacientes sometidos a VM y es una medida recomendable en varias guías de práctica clínica. Esta posición puede ayudar a reducir el reflujo gastroesofágico y evitar la entrada de estos contenidos gástricos y secreciones orofaríngeas contaminadas a la vía aérea inferior, evitando así la NAV¹².

Si bien, en el epígrafe de resultados y discusión se contrastan conclusiones en este sentido, la posición semirrecostada es una buena opción para prevenir la NAV que la posición supina, se ha sugerido que otras posiciones del cuerpo, como la posición prona, podrían mejorar el drenaje hacia el exterior de biofluidos y secreciones respiratorias, evitando la translocación de patógenos en la vía aérea inferior⁹. Además, la posición lateral ha sido ampliamente considerada en animales pero no tanto en humanos, sugiriendo que la posición horizontal del tubo endotraqueal (extremo externo por debajo del nivel traqueal) y colocando al paciente en la posición lateral-horizontal, como la recuperación posición, podría ser eficaz para reducir el volumen gástrico residual y evitar infecciones pulmonares¹³.

Hasta la fecha, varias revisiones sistemáticas han sintetizado por separado los efectos de las diferentes posiciones del cuerpo, como las posiciones semirrecostada, prona o de Trendelenburg lateral, para reducir la incidencia de NAV^12,13; sin embargo, la evidencia dirigida a comparar directamente la efectividad de varias posiciones del cuerpo (es decir, lateral, prona, semirrecostada y supina) para prevenir la NAV es todavía escasa.

Aunque la tasa de mortalidad ha disminuido en las últimas décadas, probablemente debido a la adopción de estrategias de ventilación protectora, que disminuyen la lesión pulmonar asociada al ventilador las estadísticas de mortalidad se han mantenido estables en los últimos años sin reducciones adicionales en pacientes de este tipo. Por lo tanto, es fundamental establecer estrategias o tratamientos que puedan resultar en reducciones adicionales significativas en la mortalidad de los pacientes, y para ello, es de gran importancia conocer que postura es la más adecuada¹⁴.

 

OBJETIVOS

El objetivo principal de la presente revisión bibliográfica es analizar el papel de las diferentes posiciones del paciente ingresado en la UCI, en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Como objetivos secundarios se establecen los siguientes:

• Valorar y comparar la eficacia de las posiciones del paciente para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, teniendo en cuenta variables como la mortalidad asociada y la duración de la estancia en UCI con ventilación mecánica.
• Establecer las principales afecciones por neumonía en pacientes sujetos a ventilación mecánica.
• Analizar las relaciones existentes entre las medidas preventivas de la neumonía asociada a ventilación mecánica, con el ángulo de la cabecera de la cama, el volumen residual gástrico y el vaciamiento gástrico retardado, y el síndrome de enfermedad respiratoria aguda.

 

METODOLOGÍA

Este trabajo ha sido elaborado mediante la revisión bibliográfica de artículos científicos de interés en el ámbito establecido por lo objetivos planteados, por tanto, se puede considerar como una revisión bibliográfica. Se ha tratado de analizar estudios originarios de los principales investigadores en esta materia, con el objeto de proporcionar validez científica a las conclusiones extraídas de esta revisión.

Estrategia de búsqueda

Para cumplir con los objetivos presentados se han extraído los estudios de las bases de datos, como son Cochrane, Dialnet y PubMed, en las que se ha investigado abarcando todo tipo de documentos científicos que aborden el tema de interés. Estas bases de datos se caracterizan por incluir artículos científicos en el campo de la investigación biomédica en múltiples ámbitos.

Esta búsqueda se ha podido llevar a cabo mediante la introducción de los términos o palabras claves determinados para cubrir la información requerida.

Las palabras clave utilizadas para la realización de la búsqueda fueron: prevención, neumonía, ventilación mecánica, posición, paciente, unidad de cuidados intensivos (UCI). Así como los términos en inglés: prevention, pneumonia, mechanical ventilation, position, patient, intensive care unit (ICU). Estos términos fueron asociados a través de los operadores booleanos AND, el cual permitió mostrar todos los resultados posibles en los que aparecían los términos introducidos y OR, que permitió mostrar al menos uno de los términos introducidos; “Ventilator associated pneumonia AND Position”.

Destacar que entre las variables utilizadas para cribar los resultados obtenidos y que por tanto forman parte de los criterios de selección de estudios están artículos que analizan la relación entre neumonía provocada por la ventilación mecánica y la posición del paciente, con especial interés en medida preventivas y en un contexto de UCI.

Criterios de inclusión y exclusión:

Los criterios se han servido para discriminar y seleccionar los artículos que cumplan los objetivos son los siguientes:

1. 1. Estudios publicados a partir de 2013 (con 10 años de antigüedad).
   2. Artículos disponibles a texto completo en todas las bases de datos consultadas a través de la VPN de la biblioteca UCLM con el rol de estudiante.
   3. Trabajo en los idiomas de inglés y español.
   4. Estudios que presenten alguna o algunas de las variables antes mencionadas.

 

Los criterios de exclusión quedan supeditados al no cumplimiento de estos criterios de inclusión enumerados.

Obtención de la información:

El proceso llevado a cabo para la extracción de información relevante ha sido un análisis preliminar de los títulos y resúmenes de los artículos ofrecidos por la base de datos que cumplieran los criterios de inclusión, de entre los cuales, han sido seleccionados para su lectura a texto completo de forma más detallada. Así mismo, los estudios encontrados repetidos o duplicados mediante diferentes fórmulas de búsqueda, han sido eliminados.

Este análisis de los trabajos tiene como objeto considerar sus principales hallazgos en relación con los objetivos planteados, y compararlos con estudios afines, de tal forma que se pueda proporcionar un marco teórico sobre el tema en cuestión.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

A continuación, se muestran los principales resultados extraídos de los artículos revisados, así como una comparativa de los mismos, con el fin de aportar una visión contrastada y precisa de la cuestión que desarrolla esta revisión.

Resultados de la búsqueda bibliográfica:

A continuación, se muestra un diagrama de flujos donde se reproduce el proceso seguido de la búsqueda bibliográfica (anexo 1).

Seguidamente se muestra una tabla (anexo 2) donde se indica los estudios extraídos y analizados para la consecución de los objetivos planteados. Se incluyen los apartados de autor/es y fecha de publicación; objetivo principal; tipo de estudio; principales conclusiones. Todo ello, para ofrecer una visión sintetizada de los estudios en los que se ha basada esta revisión. Han sido seleccionados un total de 27 referencias bibliográfica para realizar este trabajo, si bien solo se encuentran incluidos en (anexo2) los estudios que han generado información relevante en la consecución de los objetivos de esta revisión, el resto de estudios incluidos igualmente en la revisión han tenido la tarea de dotar de contexto teórico a la misma.

Discusión de los estudios revisados:

 

Comparación de las distintas posiciones con especial énfasis en el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Posición semirrecostada.

Se ha confirmado que la posición semirrecostada en un ángulo de 30 a 60 grados, es una herramienta terapéutica eficaz para reducir la incidencia de NAV clínicamente sospechada con una reducción del riesgo del 64% sin embargo, la reducción de NAVM confirmada microbiológicamente no ha sido estadísticamente significativa, probablemente porque solo tres estudios reportaron estos datos¹². En línea con estos resultados, otro estudio¹⁵, muestra que la posición semirrecostada es efectiva para reducir significativamente la incidencia de NAR, con una reducción del riesgo de 62%; además, la posición prona parece ser la mejor posición para reducir la mortalidad en pacientes ventilados mecánicamente en la UCI, con una reducción del riesgo de mortalidad en un 30% en comparación con la posición supina.

Se realizó una revisión sistemática¹² que abarcó 10 ensayos clínicos. De los 10 ensayos, 8 involucraron a 759 pacientes y compararon la posición semirrecostada (30° a 60°) con la posición supina (0° a 10°). Los otros 2 ensayos, que incluyeron a 91 pacientes, compararon diferentes grados de posición semirrecostada (por ejemplo, 45° versus 25° a 30°).

No obstante, es evidente que es muy frecuente que no se siga la recomendación de mantener una posición semirrecostada entre 30° y 45° durante la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos. Algunos estudios indican que la posición utilizada con mayor frecuencia oscila entre 20° y 30°, y que solo entre el 15% y el 58% de los casos se cumple con la posición semirrecostada adecuada. En consecuencia, la falta de información sobre el cumplimiento de los ángulos recomendados para la posición semirrecostada puede afectar a los resultados¹⁶.

La posición semirrecostada se ha utilizado clásicamente como el estándar de atención para evitar el reflujo gastroesofágico y prevenir la aspiración pulmonar y la NAV; sin embargo, esta medida de posicionamiento también ha sido cuestionada. En esta posición, las secreciones contaminadas ubicadas en el manguito podrían pasar a los pulmones debido a la gravedad, promoviendo la translocación de patógenos orofaríngeos hacia el tracto respiratorio inferior^14,17. A pesar de esto, varias guías recomiendan una posición semirrecostada como medida preventiva de NAV, y nuestros resultados son consistentes con ellos⁹.

Así, en la posición semirrecostada, la diseminación de patógenos dependiente de la gravedad se ha implicado en la patogenia de la NAV. Comparamos los efectos preventivos de una estrategia ventilatoria, dirigida a disminuir la aspiración pulmonar y mejorar la eliminación de moco contra la posición de Trendelenburg. Estos hallazgos corroboran aún más el papel principal de la gravedad en la patogenia de la NAV¹⁷.

Posición prona:

Un estudio adicional¹⁴ indica que la ventilación mecánica en posición prona puede mejorar los niveles de oxigenación en pacientes con el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los autores del estudio llevaron a cabo un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios para investigar si la ventilación en posición prona reduce el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con este síndrome de dificultad respiratoria aguda en comparación con la ventilación en posición supina. Los resultados evaluaron la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, los días de ventilación mecánica y los posibles efectos adversos.

Así, La ventilación en decúbito prono es una estrategia segura y reduce la mortalidad en pacientes con oxigenación gravemente alterada. Debe iniciarse precozmente, por períodos prolongados y debe asociarse a una estrategia de ventilación protectora¹⁴.

Destacar por otro lado, que la posición en decúbito prono obtuvo una mayor probabilidad de reducir la mortalidad en los pacientes de la UCI ventilados mecánicamente, con una reducción del 30%, pero no redujo la incidencia de NAV. Sin embargo, se han publicado resultados contrarios, ya que la posición prona logró una reducción en la incidencia de NAV pero no mejoró la supervivencia¹⁴. La posición prona ha sido ampliamente utilizada en pacientes con síndrome de enfermedad respiratoria aguda para mejorar la oxigenación arterial y mantener una mejor relación ventilación/perfusión²¹. Sin embargo, los resultados con respecto al efecto de la posición prono sobre la mortalidad aún son controvertidos, mostrando un mayor riesgo de úlceras por presión y obstrucción o desplazamiento del tubo endotraqueal en comparación con la posición supina²². Aun así, esta posición es recomendada por varias guías en pacientes con este síndrome grave durante más de 12 horas al día, aunque no como medida preventiva de NAV²³.

De este modo, la posición prona durante la ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda ha demostrado una reducción significativa en la mortalidad general. Este efecto fue más evidente en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda que estuvieron en posición prona durante más de 10 horas por sesión y recibieron ventilación protectora pulmonar. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la posición prona también aumentó la probabilidad de desarrollar úlceras por presión y problemas significativos en las vías respiratorias²².

Posición de Trendelenburg:

Por su parte, otros trabajos han demostrado que la posición lateral de Trendelenburg puede reducir el tiempo de hospitalización y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en comparación con la posición semirrecostada. Sin embargo, estos resultados se basan en un solo estudio que fue interrumpido después de un segundo análisis intermedio debido a la baja incidencia de eventos adversos en el grupo de control y la aparición de eventos adversos en el grupo de Trendelenburg lateral. Este estudio se basó en la hipótesis de que la posición lateral de Trendelenburg ayuda a que los ejes traqueales y pulmonar se orienten hacia abajo en relación con la horizontal, lo que facilita la eliminación de la mucosidad y previene la aspiración pulmonar¹³.

Asimismo, se demostró una tendencia a la disminución de la incidencia de NAV en el grupo de posición lateral horizontal en comparación con el grupo de posición semirrecostada en un ensayo previo no aleatorizado, y no se reportaron eventos adversos graves en pacientes colocados en decúbito lateral horizontal. No obstante, este estudio no fue concluyente debido a la poca incidencia del grupo control²⁴.

En el estudio publicado por Li Bassi et al. (2017)²⁷, la incidencia de NAV confirmada microbiológicamente fue menor en la posición de Trendelenburg lateral, en comparación con la semirrecostada. Sin embargo, los datos y el seguimiento de la seguridad sugirieron la terminación anticipada del ensayo debido a la baja incidencia de NAV, la falta de beneficios en los resultados secundarios y los eventos adversos graves en pacientes con posición lateral de Trendelenburg.

Es importante destacar que los pacientes en la posición de Trendelenburg se colocan en una posición semilateral, similar a la posición de recuperación, con la cabecera de la cama inclinada mínimamente entre 5 y 10° en posición de Trendelenburg. Para lograr esto, se utiliza una línea imaginaria que va desde la escotadura esternal hasta la boca, pasando por el centro de la tráquea, como punto de referencia superficial. El objetivo es mantener esta línea ligeramente por debajo de la horizontal, asegurando una orientación de la tráquea y el tubo endotraqueal de 2 a 5° por debajo de la horizontal. Cada 6 horas, se realiza el giro del paciente de un lado a otro²⁷.

Haciendo referencia a las primeras dos semanas de ventilación mecánica (VM), varios estudios han corroborado de manera consistente que los pacientes tienen un mayor riesgo de NAV durante este período. Además, la duración media de la VM fue de aproximadamente 5 días, lo que destaca la importancia de un seguimiento cercano y la implementación de medidas preventivas durante la primera semana. Encontramos que en pacientes colocados en posición lateral de Trendelenburg hubo una disminución en la incidencia de NAV, pero debido a la muy baja incidencia, los resultados son cuestionables³. Además, todas las medidas locales de control de infecciones no se modificaron y posiblemente se implementaron de manera eficiente. Sin embargo, es importante destacar que la duración media de la VM en la población fue de 4-5 días. En este contexto, la densidad de incidencia de NAV confirmada microbiológicamente, en los grupos de posición semirrecostada y posición lateral de Trendelenburg, fue de 7,19 y 0,12 por 1000 días ventilador, respectivamente²⁷.

 

Relación entre la posición del paciente y el vaciamiento gástrico:

La posición en la que se está semirecostada, con la cabeza y el torso erguidos, mientras se está boca arriba, reduce el riesgo de aspiración del contenido gástrico en comparación con la posición completamente boca arriba. Se ha identificado que un ángulo de 45° es la posición más efectiva para acelerar el vaciado gástrico, ya que facilita el paso del contenido gástrico al duodeno con mayor facilidad que otros¹⁹. Aunque la posición boca abajo (prona) se ha utilizado en algunos pacientes, a menudo no es bien tolerada debido a consideraciones técnicas y se ha asociado con una mayor tasa de complicaciones graves en adultos con ventilación. Sin embargo, los resultados de los estudios de investigación sobre el vaciado gástrico en adultos son inconsistentes ²⁰. Un estudio informó que el vaciado gástrico de las soluciones salinas fue más rápido cuando se acostó en la posición lateral derecha en comparación con la posición lateral izquierda, mientras que no se encontró diferencia entre acostarse en las posiciones lateral derecha y sentado¹⁹. Por el contrario, otro estudio mostró que el vaciamiento gástrico de agua ocurre más rápido cuando un paciente está en la posición lateral derecha en comparación con la posición sentada⁵.

En el estudio realizado por Farsi et al. (2020)⁵, se planteó la hipótesis de que la posición semirrecostada podría resultar en un vaciamiento gástrico más rápido en comparación con otras posiciones. Los resultados de este estudio indicaron que cambiar la posición del cuerpo tuvo un efecto significativo en la reducción del volumen residual gástrico, y se limitaron que las posiciones semirrecostada y lateral derecha fueron más efectivas para el vaciamiento gástrico que la posición supina. Estas conclusiones sugieren que colocar a los pacientes en estas posiciones puede acelerar la digestión de los alimentos. Aunque no se encontraron diferencias significativas entre ambas posiciones, se demostró una tendencia creciente en el volumen gástrico residual para la posición lateral derecha⁵. De manera similar, se ha encontrado que elevar la cabecera de la cama más de 30° reducía el volumen de secreción oral, el reflujo y la aspiración sin inducir el desarrollo de úlceras por presión en pacientes adultos alimentados por vía enteral que recibían VM²⁶.

Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), independientemente de la causa de su ingreso y del tratamiento recibido, pueden enfrentarse a complicaciones adversas. Una de estas complicaciones es el vaciamiento gástrico retardado, que puede dar lugar a otras complicaciones graves como neumonía y desnutrición. Por lo tanto, es importante que el equipo médico de la UCI tenga conocimiento de los métodos disponibles para controlar el volumen residual gástrico, su prevalencia y los factores de riesgo asociados, con el objetivo de mejorar la salud y la calidad de atención al paciente en este entrono^5,1.

 

Influencia del grado de elevación de la cabecera de la cama:

Llegado a este punto hay que tener en cuenta la influencia del ángulo de la cabecera de la cama para la prevención de la NAV, en el trabajo desarrollado por Ghezeljeh et al. (2017)¹⁸, la elevación de cabecera de la cama a 45 grados ayuda a prevenir la NAV cuando se compara con la elevación de cabecera de la cama a 30 grados y la atención rutinaria. Por lo tanto, se recomienda a las enfermeras que eleven la cabecera de la cama a más de 30º (45 grados) entre los pacientes ventilados mecánicamente ingresados en la UCI. Existe la necesidad de guías clínicas para la prevención de NAVM y el control de infecciones en la UCI.

Además, señala este trabajo, que se necesita capacitación laboral y educación en el servicio para las enfermeras que trabajan en la UCI. Es necesario realizar estudios futuros con tamaños de muestra más grandes, efectos de diversas pendientes de elevación de cabecera de la cama y una duración más prolongada de la intervención para investigar diferentes factores que afectan la NAV¹⁸.

Varios estudios respaldan el uso de la posición semirrecostada como medida para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), aunque no está claro cuál es el grado óptimo de elevación de la cabecera de la cama. Al analizar subgrupos, se ha observado que la posición semirrecostada a 60 grados, seguida de la posición semirrecostada a 30-60 grados, parece ser la mejor opción para reducir la incidencia de la NAV (17). Sin embargo, es importante interpretar estos resultados con precaución, ya que algunos estudios han enfrentado dificultades en la monitorización y corrección de los ángulos de elevación de la cabecera de la cama planificados, y algunos de ellos han presentado mala adherencia o registro de la posición angular semirrecostada recomendada¹⁸.

Además, algunos autores han informado que los altos grados de elevación de la cabecera de la cama podrían aumentar el riesgo de úlceras por presión en el sacro y la inestabilidad hemodinámica, entre otros. La elevación de la cabecera de la cama a la posición de 45° se asocia con disminuciones significativas en la presión arterial media y la saturación venosa central de oxígeno en pacientes con ventilación mecánica. La ventilación controlada por presión, la puntuación de fisiología aguda más alta, la sedación, las catecolaminas altas y los requisitos de presión espiratoria final positiva se identificaron como factores de riesgo independientes para la hipotensión después de la elevación del respaldo. Los pacientes en riesgo pueden necesitar una posición de 20° a 30° para superar los efectos negativos de la elevación de la cabecera de la cama, especialmente en la fase inicial de ingreso a la UCI¹⁹.

 

CONCLUSIONES

A continuación, se desarrollan los principales resultados de la revisión haciendo referencia a los objetivos planteados en esta revisión.

Los resultados revisados apoyan las recomendaciones actuales sobre el posicionamiento, donde la posición semirrecostada todavía se recomienda ampliamente como una medida para prevenir la NAV, se indica en numerosos trabajos. Sin embargo, se ha podido corroborar que no se puede generalizar en este sentido.

Así, la posición prona fue la terapia de posicionamiento corporal más eficaz para reducir la mortalidad y la duración de la estancia en la UCI, mientras que la posición semirrecostada fue la más eficaz para reducir la duración de la VM, la duración de la estancia hospitalaria y la incidencia de NAV.

Por otra parte, los resultados de la NAV mostraron una reducción significativa en la duración de la VM en el grupo de posición semirrecostada en comparación con la posición supina, y se observó la misma tendencia en las posiciones lateral y prona en comparación con la posición supina, aunque sin significación estadística.

También señalar, que otros trabajos han referido que en una población con bajo riesgo de NAV, la posición lateral de Trendelenburg provocó una reducción de la NAV confirmada microbiológicamente.

En lo relativo a qué posición se ha visto como la más adecuada en relación con el síndrome de enfermedad respiratoria aguda, la posición prona ha sido la más observada. Numerosos resultados han mostrado una mejora en la oxigenación arterial, así como en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, redujo significativamente la mortalidad global.

Con respecto al ángulo óptimo para prevenir la NAV en posición semirrecostada, los resultados revisados muestran que los grados más altos de elevación de la cabecera de la cama (ángulo de 60° o 30–60°) parecían ser mejores; sin embargo, esto debe validarse en ensayos rigurosos adicionales.

Los resultados revisados sugieren que colocar a los pacientes en la posición lateral derecha o semirrecostada es eficaz para acelerar la digestión de los alimentos, de esta forma, comprender la mejor posición para los pacientes en estado crítico en las UCI puede ayudar a disminuir el vaciamiento gástrico retardado y, por lo tanto, a disminuir otras complicaciones graves, como la neumonía y la desnutrición.

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