Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

2 diciembre 2023

AUTORES

  1. María Puyal Alegret. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Eva Fuertes Lahoz. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. M. Aránzazu Fernández Marco. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Julia Reyes Ripoll Córdoba. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Laura Roy Guerrero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. M. Ángeles Magadan Marcos. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La neumonía se trata de una de las complicaciones más importantes que suceden en las unidades de Cuidados Intensivos tras la necesidad de ventilación mecánica durante un periodo de tiempo indeterminado y que es superior a 72 horas tras el inicio de la ventilación. La forma de que no aparezca ninguna complicación está en la prevención de las mismas.

 

PALABRAS CLAVE

Prevención, ventilación mecánica, cuidados de enfermería, neumonía.

 

ABSTRACT

Pneumonia is one of the most important complications that occur in Intensive Care units after the need for mechanical ventilation for an indeterminate period of time and that is greater than 72 hours after the start of ventilation. The way to avoid any complications is to prevent them.

 

KEY WORDS

Prevention, mechanical ventilation, nursing care, pneumonia.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Son importantes el desarrollo de complicaciones en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) por la necesidad de ventilación mecánica.

Para ello va a ser importante la prevención de estas complicaciones. Para esto, hay una serie de estrategias basadas en evidencias que funcionan para prevenir estas complicaciones1:

  • Manipulación adecuada de la vía respiratoria.
  • Higiene de manos: fundamental para evitar la propagación de microorganismos. Ésta debe realizarse antes y después de cualquier contacto (para realizar alguna atención) con el paciente o su entorno2,3. Siempre debe realizarse cumpliendo los cinco momentos propuestos por la OMS. El uso de guantes no exime del lavado de manos, ni de la transmisión de agentes patógenos. Es recomendable no usar anillos, relojes, pulseras, uñas artificiales o largas.
  • Cuidados de la cavidad bucal, incluyendo todo su contenido como son los dientes, la lengua y las mandíbulas superior e inferior. Este cuidado se realiza con clorhexidina y debe realizarse con una rutina diaria4. Debe realizarse con el cabecero elevado superior a 30º, se debe medir el neumotapón antes de realizarse (entre 20 – 30 cm H2O) y debe realizarse por dos personas. La cavidad bucal es un lugar donde existen gran cantidad de bacterias que pueden ser la causa de una infección. Después de realizar estos cuidados, se procede al cambio de la sujeción del tubo endotraqueal y cambio de posición en el lado de los labios. Se aplica lubricante en los labios.
  • La posición más adecuada para colocar al paciente es semisentado5. Se aconseja la elevación del cabecero superior a 30º, medida fácil de aplicar en el entorno sanitario. El cambio de posición del paciente regularmente puede ayudar a que no se acantonan las secreciones en los pulmones y mejorar la expansión pulmonar. También previene, esta movilización, la aparición de úlceras por presión. Es clave en la prevención de las neumonías asociadas a la ventilación la movilización temprana del paciente.
  • Es conveniente la revisión del neumotapón del tubo endotraqueal regularmente6 (cada 6-8 horas), debiéndose realizar una monitorización continua para disminuir el riesgo de neumonía. Este neumotapón debe mantenerse entre 20 -30 cm H2O. Estas recomendaciones se aplicarán también a las traqueotomías. Una presión inferior a 20 cm H2O aumenta el riesgo de broncoaspiraciones, aumentando la posibilidad de neumonías asociadas a la ventilación. Una presión superior a 30 cm H2O puede provocar un riesgo de isquemia en la mucosa traqueal, pudiendo conllevar, con el tiempo, necrosis de la zona y llevar a una estenosis traqueal.
  • La retirada temprana de la ventilación mecánica reduce la aparición de complicaciones. Debiéndose realizar un protocolo adecuado de destete7,8,9 que ayudará a disminuir la mortalidad y la morbilidad de los pacientes y disminuirá el riesgo de neumonías asociadas a la ventilación y el daño pulmonar asociado. Para realizar esta valoración debe retirarse la sedación y valorar la posible retirada del ventilador diariamente. Además es necesario que la sedación sea ligera, de gran ayuda para la retirada de la ventilación. Es adecuado la realización de la traqueotomía precozmente10, si es preciso y se produce retraso en la extubación. Hay que tener cuidado con las extubaciones accidentales, no deben acompañarse de reintubaciones.
  • Evitar el cambio sistemático de las tubuladuras del respirador, humificadores y tubos traqueales. Debe realizarse sólo cuando es necesario y no debe ser un periodo inferior a 7 días.
  • La extracción de secreciones debe realizarse bajo un protocolo estandarizado que ayuda a minimizar los riesgos asociados a la succión (con presión negativa, circuitos cerrados de aspiración, filtros respiratorios…). La aspiración de secreciones debe realizarse con una técnica aséptica, se realiza para evitar el acúmulo de secreciones y las posibles obstrucciones que pueden provocar. Así, se reduce el trabajo respiratorio, proporcionando una ventilación y oxigenación correcta, además de la prevención de atelectasias. Estas aspiraciones no deben de realizarse sistemáticamente, sino estrictamente cuando es necesario ya que pueden provocar daño en la mucosa respiratoria. No deben durar más de 10-15 segundos. Es preciso hiperoxigenar antes y después de iniciar este procedimiento. Cuando hay un aumento abundante de secreciones se utilizan los sistemas de aspiración cerrados, más cómodos y con menos riesgo de salpicaduras. Es importante también la aspiración de secreciones por encima del nemotapón11, ya que pueden ser la causa de la neumonía asociada a la ventilación.
  • Uso adecuado de los antibióticos en colaboración al equipo médico: prevención de la resistencia bacteriana y así, optimizar los resultados de los tratamientos en las infecciones respiratorias12. Disminuye la incidencia de las neumonías asociadas a la ventilación y la administración sistémica de antibióticos en pacientes inconscientes, en un periodo corto de tiempo.
  • Debe añadirse en los cuidados para la prevención: la descontaminación selectiva digestiva con una mezcla de antimicrobianos no absorbibles de aplicación tópica en orofaringe y tubo digestivo13. Además deben de incluirse los probióticos que actúan sobre la flora intestinal reponiéndola.
  • Educación a los profesionales, a los pacientes y a sus familias con medidas preventivas.
  • Evaluación de los riesgos en cada paciente: comorbilidades…
  • Nunca utilizar la misma sonda para aspirar secreciones del árbol bronquial, boca y orofaringe.
  • Es importante también, para prevenir las neumonías, la administración de la Nutrición enteral postpilórica14. Debiéndose utilizar sondas de nutrición de bajo calibre en intestino delgado15.
  • Mantener una buena calidad del aire de la UCI: control de temperatura, humedad y prevención de la contaminación ambiental.

 

CONCLUSIÓN

La prevención de la neumonía asociada a la ventilación implica un enfoque multidimensional. Las estrategias de enfermería, desde la higiene de manos hasta la educación del paciente, desempeñan un papel central en la reducción de esta complicación grave en la UCI. Todas estas actuaciones que se llevan a cabo con la prevención de las neumonías asociadas a la ventilación están incluidas en un protocolo que las engloba, este protocolo se llama Neumonía Zero. Es de obligado cumplimiento en todas las UCI.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Masterton RG, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2008;62:5–34. doi: 10.1093/jac/dkn162. [PMC free article].
  3. Health Protection Surveillance Centre. SARI working group. Guidelines for the prevention of ventilator- associated pneumonia in adults in Ireland. [consultado 28 abril 2022]. Disponible en: https://www.hpsc.ie/a- z/microbiologyantimicrobialresistance/infectioncontrolandhai/guidelines/File,12530,en.pdf
  4. Carvajal C, Pobo A, Díaz E, Lisboa T, Llauradó M, Rello J. Higiene oral con clorhexidina para la prevención de neumonía en pacientes intubados: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados [Oral hygiene with chlorhexidine on the prevention of ventilator-associated pneumonia in intubated patients: a systematic review of randomized clinical trials]. Med Clin (Barc). 2010 Oct 9;135(11):491-7. Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2010.02.039. Epub 2010 Jun 16. PMID: 20557902.
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  10. Chorath K, Hoang A, Rajasekaran K, Moreira A. Association of Early vs Late Tracheostomy Placement With Pneumonia and Ventilator Days in Critically Ill Patients: A Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;147:450–459. [PMC free article].
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