AUTORES
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Enfermero Hospitalización Hospital General de la Defensa Orad y Gajías. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega. Enfermera Hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Paula María Mantas Granados. Enfermera Hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Lucía Ruiz Cruz. Enfermera de Radiodiagnóstico de Urgencia Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Este caso clínico trata el caso de un varón de 53 años de edad. Este hombre sufre de mielopatía cervical y tetraparesia residual leve. Con el paso del tiempo su situación se ha ido agravando y hace un par de años fué sometido a una laminectomía cervical. Hoy en día se encuentra bajo tratamiento en la unidad del dolor de su hospital de referencia. El método de valoración empleado fué siguiendo el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson. El día de la valoración se le hizo una medición de las constantes vitales, todas ellas se encuentran en rangos normales. Esta valoración permitió deducir cuales eran las necesidades alteradas: Eliminación normal de desechos corporales, movimiento y mantenimiento de una postura adecuada, dormir y descansar, vestirse y desvestirse con normalidad, mantener la higiene corporal, evitar peligros y comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones. La mayoría de los problemas por los cuales estas necesidades se encuentran alteradas son relacionados con el movimiento. Seguidamente se prosiguió con la redacción de los diagnósticos NANDA, objetivos NOC e intervenciones NIC.
PALABRAS CLAVE
Enfermedades de la médula espinal, proceso de enfermería.
ABSTRACT
This case report deals with the case of a 53-year-old male. This man suffers from cervical myelopathy and mild residual tetraparesis. Over time his condition has worsened and a couple of years ago he underwent a cervical laminectomy. He is currently under treatment at the pain unit of his referral hospital. The assessment method used was based on Virginia Henderson’s basic needs model. On the day of the assessment, vital signs were measured, all of which were within normal ranges. This assessment made it possible to deduce which needs were altered: normal elimination of bodily waste, movement and maintenance of proper posture, sleeping and resting, dressing and undressing normally, maintaining bodily hygiene, avoiding danger and communicating with others, expressing emotions, fears or opinions. Most of the problems by which these needs are disturbed are related to movement. This was followed by the writing of NANDA diagnoses, NOC objectives and NIC interventions.
Key words
Spinal cord diseases, nursing process.
INTRODUCCIÓN
La mielopatía cervical es una afección provocada por el estrechamiento del canal vertebral, lo que da lugar a un conjunto de síntomas radiculares y medulares tales como dolor o rigidez cervical, parestesias, alteraciones en la marcha y el equilibrio, espasticidad en extremidades etc. La principal medida diagnóstica es la resonancia magnética1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Datos del paciente:
La persona sobre la que se centra este caso clínico es un varón de 53 años. La situación actual en la que se encuentra está ocasionada por una mielopatía cervical y tetraparesia residual leve. Hace un par de años fue sometido a una laminectomía cervical. A pesar de ser sometido a esta operación, la situación no se ha visto favorecida. Actualmente se encuentra bajo tratamiento en la unidad del dolor de su hospital de referencia. El paciente refiere que por las mañanas se encuentra bien, pero por las tardes sobre todo si ha realizado ejercicio físico está peor. Además, el paciente tiene dolor en ambas piernas, y en ocasiones las crisis de dolor se despiertan tras un crujido que nota en el cuello y que produce un espasmo generalizado. Debido a la mielopatía cervical, sufre de dolor neuropático. El tratamiento que sigue es heteroadministrado, ya que es su esposa es la que maneja su tratamiento y se lo proporciona. El día que se le realizó la valoración de las necesidades, se le hizo la toma de las constantes vitales. Se obtuvieron los siguientes resultados. Tensión: 105/69 mmHg Frecuencia Cardiaca: 65 pulsaciones por minuto Frecuencia respiratoria: 13 respiraciones por minuto Temperatura: 36,6 grados centígrados Todas las constantes se encuentran en valores normales.Aunque la tensión sistólica posee un valor más bajo de lo común se encuentra en el rango de valores normales.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza una valoración de las necesidades, siguiendo el modelo de Virginia Henderson:
-Respirar normalmente
La saturación de oxígeno es del 96%. Eupneico. No presenta tos, disnea ni incapacidad para expulsar secreciones.
– Comer y beber adecuadamente
El paciente realiza unas 3-4 comidas al día. Estas comidas las realiza siempre en el mismo horario y regularmente en su casa. Presenta una dieta sana y equilibrada. El nivel de glucosa en sangre es de 88 mg/dl, es un valor normal. La higiene bucodental es muy buena. Bebe una cantidad correcta de agua, sobre todo agua pura. Muy rara vez consume alcohol, y en el caso de consumirlo consume cerveza (250 ml). En cuanto al sistema cardiocirculatorio posee una tensión de 105/69 mgHg, 65 pulsaciones por minuto. La intensidad de las pulsaciones se encuentra en normocardia. No presenta problemas de deglución, masticación etc.
– Eliminación normal de desechos corporales
Micciona 7 veces al día. La cantidad de orina por día es de aproximadamente 1000 ml. Señaló que la orina presenta un color claro-oscuro. Es un valor normal de cantidad de orina. Se realizó un examen de próstata hace unos meses. El examen mostró que la próstata se encuentra en perfectas condiciones. Defeca 1 o dos veces a la semana. En cuanto a las características de las heces, señala que estas las expulsa en forma de bolas. Por la cantidad de veces que defeca y las características de las heces, se puede deducir que tiene estreñimiento. Este estreñimiento ha provocado la aparición de hemorroides.
– Movimiento y mantenimiento de una postura adecuadamente
Antes de que los síntomas de la enfermedad se agravarán, el paciente practicaba ciclismo. Sin embargo, actualmente le es imposible practicar este deporte. Conoce los beneficios de la actividad física, por lo que intenta salir a caminar media hora al menos 3 días a la semana. Cuando realiza actividad física presenta debilidad y fatiga. Desconoce en qué forma puede hacer que esta fatiga y debilidad disminuyan. Tiene alteraciones musculoesqueléticas causadas por la propia enfermedad. Para moverse y trasladarse utiliza un bastón.
-Dormir y descansar
Duerme unas 6-7 horas. Señala que le es difícil conciliar el sueño y que la calidad de este no es del todo buena. Debido a que por la noche no duerme lo suficiente, por el día tiene siestas diurnas. A causa de la mala calidad del sueño y de la falta de sueño, presenta falta de energía, disminución del estado de salud y falta de concentración.
-Vestirse y desvestirse con normalidad
Dificultad para ponerse la ropa, ponerse los zapatos, quitarse la ropa, abotonarse la ropa etc. Estas dificultades son debidas a las alteraciones musculoesqueléticas causadas por la enfermedad.
-Mantener la temperatura corporal
Cuando se le tomó la temperatura, presentaba 36,6 grados centígrados. En cuanto a esta necesidad no presenta ningún dato anormal.
-Mantener la higiene corporal
Le resulta complicado lavar total/parcialmente el cuerpo, entrar y salir de la ducha y secarse el cuerpo. Lo que le motiva para arreglarse y mantener la higiene es su familia y seguir viviendo de la forma más normal posible. La piel se encuentra en buen estado, limpia e íntegra.
-Evitar los peligros
Reconoce que durante mucho tiempo fue fumador, pero actualmente ya no lo es. Señala que antes practicaba deportes extremos, como por ejemplo ciclismo en montaña. Es capaz de reconocer peligros ambientales. Debido a sus dificultades de movimiento, es muy prevalente a sufrir caídas, de hecho, ya ha tenido más de una. Para deambular se ayuda de un bastón. Hace uso del bastón especialmente en la calle, en casa suele desplazarse sin él.
-Comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones
Cuando se siente sólo, triste o deprimido se aísla, no habla con nadie. No presenta ninguna alteración física o defecto que le limite la comunicación, por lo que simplemente no se comunica con nadie cuando se siente triste porque él es así. Muestra cierta cierta disposición a cambiar eso. En cuanto a los aspectos de sexualidad presenta disfunción eréctil, debido en gran parte al tratamiento farmacológico que sigue.
-Actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias
Es católico. Su religión en muchas ocasiones le ayuda a superar la situación por la que está pasando.
-Trabajar de forma que permita sentirse realizado
Teletrabaja.
-Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad personal
En cuanto a su nivel de estudios básico. Sin alteraciones observadas.
Presenta una dependencia leve, de acuerdo al índice Barthel3.
PLAN DE CUIDADOS
Fase diagnóstica:
Se utiliza la taxonomía NANDA-NIC-NOC2.
Entre otros, destacan estos diagnósticos.
-(00095) Insomnio relacionado con estrés manifestado por sensación de no haber descansado, siestas diurnas, falta de concentración y falta de energía.
-(00155) Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad física, equilibrio deficiente y deterioro neurológico.
-(00157) Disposición para mejorar la comunicación manifestado por aislamiento cuando se siente triste y/o deprimido.
-(00255) Síndrome de dolor crónico relacionado con mielopatía cervical manifestado por dolor neuropático y dolor muscular.
– (00088) Deterioro de la ambulación relacionado con deterioro neurológico manifestado por dificultad al andar.
-(00238 ) Deterioro de la bipedestación relacionado con equilibrio deficiente manifestado por dificultad para mantener el cuerpo erguido.
Fase planificación
→(00095) Insomnio relacionado con estrés manifestado por sensación de no haber descansado, siestas diurnas, falta de concentración y falta de energía.
-Intervenciones NIC
(1850) Mejorar el sueño
Actividades:
Ayudar a crear un ambiente adecuado para el sueño, fomentar la higiene del sueño, enseñar técnicas de relajación.
(5230) Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la enfermedad y/o discapacidad crónica, si es el caso, ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener, ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos
(5900) Distracción.
Actividades:
Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras.
-Objetivos NOC:
(1210) Nivel de estrés.
Indicadores esperados.
Inquietud: De 2 a 4 (escala Likert).
→(00155) Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad física, equilibrio deficiente y deterioro neurológico.
-Intervenciones NIC:
(6490) prevención de caídas:
Actividades:
Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador (en este como ya hace uso del bastón se procedería a enseñarle cómo usar un andador), según corresponda y sugerir al paciente cambios en la marcha.
(0201) Fomento del ejercicio: Entrenamiento de fuerza.
Actividades:
Enseñar a realizar sesiones de ejercicios para grupos musculares concretos en días alternos para facilitar la adaptación muscular al entrenamiento y enseñar a descansar brevemente después de cada serie, según sea necesario.
-(0222) Terapia de ejercicios: Equilibrio.
Actividades:
Ayudar con programas de fortalecimiento de tobillos y de caminar. Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
-Objetivos NOC:
(1912) Caídas.
(191202) Caídas caminando: Reducir el número de caídas al mínimo posible.
(0208) Ambular.
Indicadores esperados, siendo 1 grave deterioro y 5 ningún deterioro:
Camina con equilibrio: El objetivo será pasar de 3 a 4.
→(00157)Disposición para mejorar la comunicación manifestado por aislamiento cuando se siente triste y/o deprimido
-Intervenciones NIC:
(5100) Potenciación de la socialización.
Actividades:
Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas. Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o al cine. Esta última actividad puede hacer que al paciente le resulte más fácil expresar sus problemas y sentimientos a otra persona
-Objetivos NOC:
(0902) Comunicación.
Indicador:
Intercambia mensajes con los demás. Siendo 1 severamente comprometido y 5 no comprometido, se espera que pase una puntuación de 4 a 5.
→(00255) Síndrome de dolor crónico relacionado con mielopatía cervical manifestado por dolor neuropático y dolor muscular.
-Actividades NIC:
(5616) Enseñanza: medicamentos prescritos.
Actividades:
Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento y enseñar al paciente a aliviar y/o prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso.
(6040) Terapia de relajación:
Actividades:
Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente y ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
-Objetivos NOC:
(2103) Conocimiento: Control del dolor.
Indicadores esperados, siendo 1 ningún conocimiento y 5 conocimiento extenso.
Menciona métodos no farmacológicos de alivio de dolor: De 2 a 4.
Reconoce los efectos secundarios de los analgésicos: De 4 a 5.
→(00088) Deterioro de la ambulación relacionado con deterioro neurológico manifestado por dificultad al andar
-Actividades NIC:
(0200) Terapia de actividad.
Actividades:
Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales. Enseñar al paciente y a la familia a realizar la actividad deseada o prescrita.
-Objetivos NOC:
Movilidad física.
Indicadores:
Uso adecuado de dispositivos de ayuda, capacidad para caminar, coordinación de movimientos. El objetivo será mejorar en todo ello.
→(00238) Deterioro de la bipedestación relacionado con equilibrio deficiente manifestado por dificultad para mantener el cuerpo erguido.
-Intervenciones NIC:
(0222) Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades:
Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda y ayudar con programas de fortalecimiento de tobillos y de caminar.
-Objetivos NOC:
(0208) Estado del equilibrio.
Indicadores, siendo 1 severamente comprometido y 5 no comprometido.
Mantiene el equilibrio al estar de pie, se espera que pase de un 3 a un 4.
Mantiene el equilibrio al caminar, se espera que pase de un 3 a un 4.
DISCUSIÓN
Es muy importante llevar a cabo unos cuidados holísticos, que contemplen el plano físico, emocional y espiritual de la persona. En este caso, un correcto cuidado psicológico, junto a los cuidados físicos, hará que el paciente sobrelleve de una mejor forma la enfermedad y de esta forma mejore en algo su calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
- Yurac Ratko, Matamala José Manuel, Zamorano Juan José, Harrop James S., Davies Benjamín M., Nouri Aria et al. Mielopatía cervical degenerativa: una patología cada vez más frecuente y que requiere diagnóstico y manejo precoz. Rev. méd. Chile [Internet].2022 Mar; 150(3): 339-352. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872022000300339&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872022000300339.
- NNNConsult. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Servicio Andaluz de Salud. Índice de Barthel. Area de Gestión Sanitaria Norte de Almería. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/servicios/mi/FICHEROS/documentos%20de%20interes/Neurologia/AB%20BARTHEL.pdf https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/PT6_DetCognitivo_Pfeiffer.pdf
