AUTORES
- Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
- David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
- Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
- Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
- Belén Pérez Moreno. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
- María de Gracia Varela Muñoz. Diplomada de Enfermería en la Universidad Europea de Madrid (España).
RESUMEN
Plan de cuidados estandarizados en una mujer de 25 años trasladada desde otro hospital con un diagnóstico de sospecha de púrpura trombocitopénica trombótica. A su llegada a nuestro hospital se confirma dicho diagnóstico y durante el ingreso hospitalario se le realizan transfusiones de plaquetas y de plasma frío congelado (PFC) y también se la somete a recambio plasmático terapéutico (RPT). También se le realiza una valoración de enfermería para así poner en marcha un plan de cuidados basado en las 14 necesidades según Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.
PALABRAS CLAVE
Púrpura trombocitopénica trombótica, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.
ABSTRACT
Standardized care plan in a 25-year-old woman transferred from another hospital with a suspected diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Upon her arrival at our hospital, this diagnosis was confirmed and during her hospital stay she underwent platelet and cold frozen plasma (CFP) transfusions and also underwent therapeutic plasma exchange (TPR). A nursing assessment is also carried out in order to implement a care plan based on the 14 needs according to Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.
KEY WORDS
Purpura, thrombotic thrombocytopenic, nursing care, standardized nursing terminology.
INTRODUCCIÓN
Se define la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) como una enfermedad que causa la destrucción plaquetaria inmunológica. En esta enfermedad, las plaquetas y los eritrocitos que atraviesan los vasos pequeños del torrente sanguíneo son dañados por filamentos sueltos de plaquetas y fibrina que se han ido depositando en estos vasos, formando múltiples trombos pequeños, y causando de esta forma trombocitopenia y anemia.
Al combinarse la anemia y la trombocitopenia, los signos y síntomas más característicos de esta enfermedad son la debilidad y fatiga por parte de la anemia, y la aparición de púrpura o sangrado por parte de la trombocitopenia. Otros signos y síntomas descritos son la confusión, convulsiones, dificultad respiratoria, diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y daño miocárdico causado por arritmias1.
Las causas de la PTT son debidas a una proteína relacionada con la coagulación de la sangre, la enzima ADAMTS13, que produce la acumulación de plaquetas por la ausencia de esta enzima. Otras causas que pueden provocar púrpura trombocitopénica trombótica son el cáncer, quimioterapia, infección por VIH, trasplante de células madre hematopoyéticas y ciertos medicamentos, entre ellos la terapia de reemplazo hormonal y de estrógenos2.
Referente al tratamiento, la PTT es casi siempre letal si no es tratada, pero si se recibe recambio de plasma, aproximadamente el 85% de los pacientes se recupera completamente. Este tratamiento consiste en la plasmaféresis, que se trata de separar la sangre en sus diferentes componentes de forma que se remueve el plasma anormal y se salvan las células sanguíneas sanas, que son finalmente combinadas con el plasma normal de un donador. Este tratamiento se repite durante varias veces a lo largo del ingreso, lo que conlleva a estar varias semanas ingresado, hasta que remiten los signos de actividad de la enfermedad y se muestra un recuento de plaquetas adecuado en las analíticas de sangre1,2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 25 años, hace 4 días acudió a las urgencias del Hospital Obispo Polanco de Teruel por presentar un cuadro de astenia intensa con disnea de esfuerzo de 2 semanas de evolución. No presentaba dolor torácico ni palpitaciones, niega fiebre y clínica infecciosa en domicilio.
Datos personales:
Alergias: Intolerancia a la lactosa.
Datos clínicos: Intervenida quirúrgicamente de apendicectomía en 2015.
Medicación actual: Anticoncepción hormonal.
En la sala de observación de dicho hospital se le realizó: electrocardiograma, analítica de sangre y de orina, radiografía de tórax, se canalizó una vía periférica y PCR Covid-19 siendo esta negativa. En los resultados de la analítica de sangre se evidenció una bicitopenia grave por lo que es trasladada al servicio de Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet para completar dicho estudio con un diagnóstico de sospecha de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
A su llegada a la planta de Hematología la paciente está consciente, orientada y colaboradora. Se le realiza la toma de constantes, que son hemodinámicamente estables y no se aprecia disnea en reposo, se le realiza una exploración completa, se extrae una analítica urgente, se le administra el tratamiento pautado y se instaura reposo relativo cama-sillón-baño. La paciente refiere sentirse muy fatigada y está preocupada por su situación actual, explica que nunca le había sucedido esto antes. Viene acompañada por su madre, la cual decide ingresar junto con ella en la habitación, haciendo una PCR Covid-19 previa que es negativa.
Los resultados de la analítica muestra una hemoglobina (Hb) de 6,9, un hematocrito (Hto) del 20% y un recuento plaquetario de 11.000, por lo que, ese mismo día se inicia soporte transfusional e infusión de plasma frío congelado (PFC) puesto que no es posible realizar un recambio plasmático terapéutico (RPT) en esos momentos.
Al día siguiente por la mañana la paciente refiere tener orina un cambio en el color de la orina, que aparece colúrica, por lo que se realiza una hoja de consulta a nefrología. También se procede a canalizar un catéter venoso central en la femoral derecha para poder iniciar el recambio plasmático y se solicita plasma frío congelado (PFC) cuarentenado. El primer recambio plasmático se realiza sin incidencias significativas, la paciente refiere durante el proceso sensación de parestesias bucales por lo que se le administran de 2 ampollas de gluconato cálcico. Los resultados del control analítico postrecambio es de Hb 7,5 y Hto 21%. Por lo que los días siguientes se le siguen realizando controles analíticos y se cursan petición de plasma para diferentes días.
Tras 5 días de ingreso la paciente sufre un pequeño mareo, refiere cefalea intensa y explica tener sensación de cuerpo extraño en ojo izquierdo, aunque no se observa fotofobia, lagrimeo ni otra sintomatología, por lo que se cursa hoja de consulta a oftalmología, y tras su valoración la impresión diagnóstica es de miodesopsias. También refiere estreñimiento por lo que se le pauta medicación, micralax si precisa.
Al séptimo día de ingreso y tras varios problemas con el catéter central femoral a la hora de realizar los recambios plasmáticos, se decide colocar un catéter Hickman, ese día la paciente muestra fiebre de 38,3ºC por lo que se extraen hemocultivos. Al día siguiente la paciente refiere no haber dormido bien por la noche, precisando Lorazepam 1mg y analgesia por dolor en zona de inserción del catéter, afebril. Los controles analíticos muestran una Hb de 9 y plaquetas 123.000. Se continua con los recambios plasmáticos. Finalmente se retira vía central femoral por sospecha de foco de infección y se administra tratamiento antibiótico.
Los días siguientes continúa con febrícula de 37,3-37,8ºC respectivamente, sigue con estreñimiento y además expresa estar preocupada por el debut de su enfermedad, explica que es muy joven y que le gusta mucho realizar deporte y está preocupada por no poder volver a llevar el estilo de vida que llevaba hasta ahora.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
No se observa ninguna alteración. Al principio del ingreso tuvo disnea de esfuerzo, pero conforme ha ido avanzando el tratamiento y tras la buena evolución de los datos de sus controles analíticos, ésta ha desaparecido.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Independiente para realizar esta tarea. No se observa ninguna alteración.
- Necesidad de eliminación.
Durante el ingreso sufre estreñimiento, por lo que se le administra micralax.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Independiente para realizar esta tarea. No se observa alteración.
- Necesidad de descanso y sueño.
En noches puntuales le cuesta conciliar el sueño por lo que precisa ayuda de Lorazepam 1mg.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Independiente para realizar esta tarea. No se observa alteración.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Sufrió fiebre de 38,3ºC debido a la infección del catéter venoso central femoral, tras ser retirado, actualmente tiene febrícula de 37,3-37,8ºC, que está siendo tratada con antibioterapia.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Independiente para realizar esta tarea. Desde el inicio del ingreso la paciente ha querido encargarse de su propio aseo, siendo ayudada por su madre al principio del ingreso.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Independiente. No se observa alteración.
- Necesidad de comunicarse.
No se observa alteración. Tiene buen apoyo familiar. Desde el primer momento del ingreso, su madre decide ingresar con ella y compartir habitación para ayudarla en lo necesario, debido a las medidas Covid-19 de la planta. También está en contacto con su padre por videollamada.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se observa alteración.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
No se observa alteración. Actualmente estudia un grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, y también compagina sus estudios con un trabajo a media jornada en una cafetería.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Es una persona muy activa, le gusta hacer deporte y mantenerse en forma y lo realiza de forma diaria.
- Necesidad de aprendizaje.
Entiende y está muy comprometida con aprender todo lo relacionado con su nueva enfermedad, pero a la vez está muy preocupada por no poder mantener el estilo y ritmo de vida que tenía hasta ahora. También le preocupa tener una vida de entradas y salidas del hospital a partir de ahora.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC 3-5.
(00093) Fatiga r/c anemia m/p expresa cansancio.
Objetivos NOC:
(0007) Nivel de fatiga.
Intervenciones NIC:
(180) Manejo de la energía.
Actividades:
– Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
– Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
– Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
– Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
– Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
– Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
– Favorecer el reposo en cama/limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso) con períodos de descanso protegidos de elección.
– Instruir al paciente y/o a los allegados sobre la fatiga, sus síntomas comunes y las recidivas latentes.
(00007) Hipertermia r/c sepsis m/p piel caliente al tacto.
Objetivos NOC:
(0800) Termorregulación.
(0703) Severidad de la infección.
Intervenciones NIC:
(3900) Regulación de la temperatura.
Actividades:
– Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
– Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
– Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
– Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
(3740) Tratamiento de la fiebre.
Actividades:
– Controlar la temperatura y otros signos vitales.
– Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
– Fomentar el consumo de líquidos.
– Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.
(6540) Control de las infecciones.
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
– Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
– Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
– Fomentar el reposo.
– Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p dificultad para gestionar dispositivos invasivos a largo plazo.
Objetivos NOC:
(0703) Severidad de la infección.
(1902) Control del riesgo.
(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.
(1908) Detección del riesgo.
Intervenciones NIC:
(6540) Control de infecciones.
Actividades:
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p transfusiones sanguíneas.
Objetivos NOC:
(1902) Control del riesgo.
(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.
(1908) Detección del riesgo.
Intervenciones NIC:
(6540) Control de infecciones.
Actividades:
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
– Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
(2080) Manejo de líquidos/electrólitos.
Actividades:
– Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una bomba.
– Vigilar los signos vitales, según corresponda.
(2080) Manejo de líquidos/electrólitos.
Actividades:
– Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una bomba.
– Vigilar los signos vitales, según corresponda.
(00011) Estreñimiento r/c alteración de la rutina regular m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana.
Objetivos NOC:
(0501) Eliminación intestinal.
(0208) Movilidad.
Intervenciones NIC:
(430) Control intestinal.
Actividades:
– Anotar la fecha de la última defecación.
– Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
– Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
– Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
(450) Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
– Vigilar la existencia de peristaltismo.
– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
– Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
(466) Administración de enema.
Actividades:
– Determinar la razón para la administración del enema (p. ej., limpieza gastrointestinal, administración de medicación, reducción de una distensión).
– Verificar la orden del médico para el enema y la ausencia de cualquier contraindicación (p. ej., glaucoma e hipertensión intracraneal).
– Explicar el procedimiento al paciente o a la familia, incluida las sensaciones previsibles durante y después del procedimiento (p. ej., distensión y necesidad urgente de defecar).
– Proporcionar intimidad.
– Indicar al paciente que retenga el líquido hasta que tenga una sensación urgente de defecar, ayudándose apretar las nalgas, si es preciso.
(00198) Trastorno del patrón del sueño r/c dolor m/p dificultad para mantener el estado del sueño.
Objetivos NOC:
(0004) Sueño.
(0008) Fatiga: efectos nocivos.
Intervenciones NIC:
(1850) Mejorar el sueño.
Actividades:
– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
– Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
– Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
– Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
(2300) Administración de medicación.
Actividades:
– Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
– Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
(5230) Mejorar el afrontamiento.
– Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
– Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
– Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
(00161) Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje.
Objetivos NOC:
(3102) Autocontrol: enfermedad crónica.
(1847) Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.
Intervenciones NIC:
(5395) Mejora de la autoconfianza.
Actividades:
– Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
– Proporcionar información sobre la conducta deseada.
– Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
– Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.
(5520) Facilitar el aprendizaje.
Actividades:
– Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
– Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
– Disponer un ambiente que induzca el aprendizaje.
– Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente.
– Utilizar un lenguaje familiar.
– Explicar la terminología que no sea familiar.
– Fomentar que el paciente comparta experiencias válidas durante la experiencia de aprendizaje.
BIBLIOGRAFÍA
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- MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU); 2021. [acceso 28 de febrero de 2022]. Púrpura trombocitopénica trombótica. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000552.htm
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