Proceso de atención de enfermería, caso clínico de aprendizaje al manejo de colostomía provisional en paciente joven

 

AUTORES

1. Sara Nasser Sarto. Diplomada en Enfermería. Servicio de Cirugía Coloproctológica del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Miriam Carmena del Visi. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Valderrobres. Teruel España.
3. Umayma Beni Abdellah El Mohammadi. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Caspe. Zaragoza, España.
4. Carla Cantero Lumbreras. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Erick Enrique Murillo Valdez. Licenciado en Enfermería Homologado a Graduado. Procesos Quirúrgicos. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
6. Alba Blasco Celma. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Fuentes de Ebro. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La creación de una ostomía en pacientes con enfermedad de Crohn implica un impacto físico, emocional y social que requiere un abordaje integral por parte del equipo de enfermería. Se presenta el caso de una paciente de 28 años sometida a colostomía derivativa por una fístula refractaria. La valoración se realizó siguiendo los patrones de Gordon, identificando necesidades relacionadas con el dolor, la ansiedad, la imagen corporal, el sueño, el autocuidado y el manejo del estoma. Mediante diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC, se desarrolló un plan centrado en la educación sanitaria, el manejo del estoma, la prevención de complicaciones y el apoyo emocional. Durante el ingreso, la paciente mostró una notable mejora en el autocuidado, el control del dolor y la adaptación psicológica. Este caso resalta la importancia del papel de la enfermería estomatoterapeuta y del trabajo multidisciplinario para optimizar la calidad de vida y fomentar la autonomía del paciente ostomizado.

PALABRAS CLAVE

Estomía, colostomía, manejo de la enfermedad, enfermería, calidad de vida.

ABSTRACT

The creation of an ostomy in patients with Crohn’s disease has significant physical, emotional, and social implications, requiring a comprehensive nursing approach. This case presents a 28-year-old woman who underwent a diverting colostomy due to a treatment-resistant fistula. Assessment was conducted using Gordon’s Functional Health Patterns, identifying needs related to pain, anxiety, body image, sleep, self-care, and ostomy management. Using NANDA diagnoses, NOC outcomes, and NIC interventions, an individualized care plan was implemented, focusing on health education, ostomy management, prevention of complications, and emotional support. Throughout hospitalization, the patient demonstrated notable improvement in self-care abilities, pain control, and psychological adjustment. This case highlights the critical role of specialized ostomy nursing and multidisciplinary collaboration in optimizing quality of life and promoting autonomy in patients living with an ostomy.

KEY WORDS

Ostomy, colostomy, disease management, nursing, quality of life.

INTRODUCCIÓN

Una ostomía es la exteriorización quirúrgica de un segmento, en el caso del tracto gastrointestinal, es la exteriorización del estómago (gastrostomía), íleon (Ileostomía) o colon (colostomía).¹ Generalmente las colostomías o ileostomías se realizan a pacientes con cáncer rectal sin embargo también puede realizarse en pacientes con patologías no neoplásicas. Como fue nuestro caso ya que se derivó de una enfermedad de Crohn de 8 años de evolución. Esta patología inflamatoria crónica puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo y cursa con diarrea, dolor abdominal y complicaciones como fístulas, abscesos y obstrucciones. Hasta un 70% de los pacientes requerirá cirugía a lo largo de su evolución, siendo posible que recurra aun después de la resección de todas las lesiones clínicamente evidentes².

La creación de una ostomía lleva implícito un cambio en la vivencia de la esfera privada, en la que se introduce este componente vital con connotaciones de «estigma»³. Por ello, el rol de la enfermería estomatoterapeuta es esencial para promover la adaptación, el autocuidado y el bienestar emocional del paciente.

La ostomía, implica una agresión tanto física como psicológica, que va a afectar a la integridad corporal del paciente, la autoimagen, la capacidad funcional y relacional y, por tanto, la vida diaria; suponiendo así un impacto en la identidad de la persona y a la vez en la calidad de vida global. Según lo descrito por pacientes ostomizados afecta de forma más evidente en algunos aspectos de su calidad de vida, como en la satisfacción con la apariencia personal, problemas sexuales, interferencia con el desarrollo del trabajo diario, actividades recreativas y viajes. Siendo la intimidad lo más nombrado tanto en hombres como en las mujeres¹. Se observa que la percepción del deterioro de la imagen corporal no está relacionada con el sexo sino más bien con la edad, con la situación laboral, con el tipo de trabajo que realiza el individuo y con el contexto social y cultural al que se pertenece³.

El rol de la enfermera estomatoterapeuta en este contexto será encargarse de empoderar, tanto al paciente como a su familia, en realizar los cuidados posteriores a la cirugía, así como brindar apoyo psicológico para ayudar al paciente a adaptarse a este cambio⁴. Este apoyo psicológico debe atenerse a su vez a que la estrategia de adaptación a este proceso se interrelaciona con factores sociales, culturales, de manejo del estoma y con la capacidad del individuo para la resolución efectiva de problemas³. Y por tanto habrá que realizar una valoración global del paciente para una atención integral e individualizada.

Este artículo tiene como objetivo lograr una visión integral de estos pacientes, para ello hay que dirigir la atención hacia las necesidades psicosociales del paciente que experimenta el impacto de los métodos y tratamientos a veces invasivos sobre su corporalidad y estética¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 28 años, ingresada en la unidad de cirugía de colon-endocrinología del Hospital Miguel Servet.

Antecedentes Personales: Enfermedad de Crohn en revisión desde hace 8 años con recidivas constantes y Síndrome ansioso-depresivo.

Se decide en conjunto con la paciente la IQ programada para colostomía derivativa provisional provocada por una fístula resistente al tratamiento derivada de su enfermedad de Crohn de base. Profilaxis postoperatoria temprana con azatioprina y metronidazol. Para una posterior reconstrucción.

VALORACIÓN AL INGRESO SEGÚN LOS PATRONES DE M. GORDON

Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud

La paciente conoce su situación actual respecto a su enfermedad de Crohn y aunque presenta cierta ansiedad en relación a cómo va a afrontar una colostomía, refiere alivio por finalmente encontrar algo que pueda paliar sus síntomas. Cuenta a su vez con una red de apoyo familiar y una pareja que la acompaña durante todo el ingreso. No presenta alergias. Sin antecedentes quirúrgicos. Patrón 3: Eliminación

Hábitos de eliminación: deposiciones diarreicas con múltiples meteoros y sin un patrón de ocurrencia definido. En ocasiones refiere alternar con periodos de estreñimiento. Eliminación urinaria sin molestias, ni escozor, ni escapes. Controla esfínteres.

Patrón 4: Actividad-ejercicio

Vida activa e independiente. Realiza ejercicio en gimnasio y camina de manera habitual.

Patrón 5: Sueño-descanso

Presenta alteraciones del sueño, refiere insomnio y manifiesta empeoramiento de este desde que empezó con la enfermedad de Crohn hace 8 años. En tratamiento actual con lorazepam 1mg en las noches.

Patrón 6: Cognitivo-perceptual.

Se establece una comunicación fluida basada en las dudas iniciales que le surgen en el momento del ingreso con gran disposición al aprendizaje. Nivel de estudios: Finalizando carrera universitaria de audiovisuales. No

Patrón 2: Nutricional-metabólico.

Bien nutrida e hidratada. Régimen dietético normal, intolerante a la lactosa. Piel íntegra, normocoloreada.

presenta alteraciones sensoriales.

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto.

No presenta alteraciones observables durante la entrevista en cuanto a autoestima o desequilibrio emocional a pesar de su diagnóstico en 2000 de síndrome ansioso-depresivo sin tratamiento actual. Aunque desde hace un tiempo, se siente insegura e inquieta debido al aumento de sintomatología que ha afectado a su vida diaria.

Manifiesta cierto grado de ansiedad ante la intervención quirúrgica y ante los cambios en su entorno social que se puedan derivar de ser portadora de un estoma.

Expresa  “Cómo me veré”, “Será complicado de usar”, “Cuanto tiempo lo tendré que usar”.

Patrón 8: Rol- relaciones.

Vive con sus padres y mantiene una continua comunicación/relación con su novio. Tiene un grupo de amigas de la universidad con las que se desahoga de su situación actual. Canta canciones con su novio y las sube a plataformas como youtube. Quiere visibilizar su enfermedad en redes y se informa a lo largo del proceso de adaptación al estoma mediante declaraciones de vivencias de otros pacientes subidas a la web.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción.

No se explora en la primera valoración. Posteriormente sí que muestra inquietud respecto a su intimidad relacionada con portar el estoma.

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés.

Llega a la unidad acompañada de su madre y su novio, quienes conocen el proceso de la paciente y se muestran positivos ante los acontecimientos.

Patrón 11: Valores y creencias.

Manifiesta no ser creyente.

INTERVENCIONES COMUNES AL PREOPERATORIO:

• Recepción del paciente y verificar que es el paciente correcto.
• Informar de la rutina operatoria, asegurar teléfono de contacto, pasar check list preoperatorio incluyendo comprobación de alergias, medicaciones previas a IQ, ayunas, pesaje, porta o no elementos metálicos o prótesis, antibioterapia previa IQ…
• Verificar la firma del consentimiento informado y la comprensión del proceso perioperatorio y toma de constantes.
• Marcaje del punto del estoma, esto servirá para: Conseguir la máxima adaptación del dispositivo de ostomía, evitar complicaciones postoperatorias y conseguir la mejor calidad de vida del paciente ostomizado. Deberá realizarse en el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen, en dependencia del tramo afectado. Hay que imaginar el triángulo que forman el ombligo, la cresta ilíaca izquierda o derecha y la línea media del pubis, se marcarán las bisectrices de cada uno y el punto de encuentro de estás bisectrices será la ubicación ideal del estoma. Se colocará la paca + bolsa en ese punto y se pedirá a la paciente que se levante, siente y realice actividades cotidianas para comprobar su comodidad. Evitando siempre la flexura de la ingle, línea del pubis, prominencias óseas, cicatrices, prótesis quirúrgicas, zonas con procesos cutáneos crónicos, interferencia con cinturones o pliegues cutáneos.
• Asepsia y antisepsia.
• Verificar la correcta preparación e identificación del paciente antes de ir al área quirúrgica y traslado del paciente a quirófano.
• Canalización de VVP, anestesia del paciente y control de las constantes vitales.
• Realización de la cirugía.
• Registro en la historia clínica del paciente.

 

INTERVENCIONES COMUNES AL POSTOPERATORIO:

• Vigilar estado hemodinámico del paciente, revisando de forma regular apósitos quirúrgicos, posibles drenajes, diuresis (importante primera micción o si porta SV, a su vez se controlará de forma estrecha para control del balance hídrico), funcionamiento de VVP + válvula antirreflujo.
• No se pauta dieta oral hasta que se compruebe el correcto peristaltismo intestinal. Esta se reintroducirá de forma paulatina comenzando con líquidos (Dieta 1), siguiendo con pures (D2) y finalmente con una dieta blanda (D3). Si el paciente es portador de sonda nasogástrica se plantea su retirada en dependencia de su evolución.
• Deambulación temprana del paciente.
• Retirada de la sonda vesical al siguiente día de la intervención si la evolución del paciente es favorable.

 

El color del estoma de una colostomía es rosado (como la mucosa oral), húmero y brillante. Su tamaño dependerá de características individuales tales como el peso, el perímetro del abdomen, ganancia o pérdida de peso.

Las heces procedentes de la colostomía son de consistencia líquida en un principio y más pastosa con el tiempo. Necesitando evolucionar de bolsas abiertas a cerradas en dependencia de la consistencia y placas planas, convexa suave o convexas en dependencia de lo protuido que se encuentre el estoma. Será preciso que la paciente aprenda a cortar las placas en dependencia del tamaño de su estoma ya que este cambiará de tamaño con el tiempo.

El débito de un estoma es más abundante que las heces formadas por la vía anal.  Por lo que será necesario vaciar la bolsa colectora varias veces al día, cambiar la bolsa cada 24 horas y la placa cada 72 horas. Reforzando con discos y no dejando nunca espacio entre el estoma y la placa para evitar fugas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC

PATRÓN 1: Percepción de la salud/manejo de la salud

Diagnóstico NANDA (DN): 00004. Riesgo de infección. Relacionado con (Rc): Procedimientos invasivos

NOC: 0703. Estado infeccioso

NIC: 6540. Control de las infecciones

1870. Cuidados del drenaje

3440. Cuidados del sitio de incisión.

4220. Cuidados del catéter central insertado periféricamente

Se mantuvo un registro de cada una de las zonas de lesión atendiendo a dos tipos de indicadores a lo largo de sus 10 días de ingreso:

• Fiebre.
• Tumefacción / enrojecimiento.

 

PATRÓN 2: Nutricional-metabólico.

DN: 00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Rc Humedad y factores mecánicos derivados de la colostomía

NOC: 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NICs: 3660. Cuidados de las heridas; 0480. Cuidados de la ostomía.

Los indicadores que utilizaremos en este diagnóstico serán:

• Coloración en rango esperado tanto del estoma como de la piel perilesional de estoma y herida quirúrgica.
• Ausencia de lesiones tisulares.

 

PATRÓN 3: Eliminación.

DN: 00015. 00015 Riesgo de estreñimiento. Rc: Movilidad física alterada y factores estresantes de privacidad.

NOC: 0501 Eliminación intestinal.

NICs: 1100. Manejo de la nutrición; 0450. Manejo del estreñimiento.

La paciente será capaz de verbalizar en el momento del alta, los conocimientos aprendidos en cuanto a régimen dietético.Sabe que debe evitar nueces, maíz, coles, apio, piel o semillas de verduras. Que no debe abusar de fritos, grasas ni picantes, los alimentos que causan gases (legumbres, coles, repollo, chocolate), los alimentos que producen difícil digestión (Apio, lechuga, legumbres, repollo), los alimentos que producen olor (ajos, cerveza, cebolla, espárragos) y los alimentos que pueden provocar diarrea (alcohol, comidas picantes, bebidas con cafeína).

La monitorización del grado de conocimiento a la descripción de la dieta prescrita resulta “extremo” (en escala: ninguno/escaso/moderado/sustancial/extremo). Ya que no solo adquiere información del sistema sanitario, sino que busca información adicional y contrastada en fuentes fiables, revisada por el personal sanitario.

PATRÓN 4: Actividad-descanso.

DN: Insomnio 00095. Rc: Ansiedad, Incomodidad e higiene del sueño inadecuada. Mp: Ciclo de sueño-vigilia no reparador que expresa insatisfacción con el sueño y estrés por desconocimiento del uso de la colostomía.

NOC: Cuidados personales: 0301.

NICs: 000403 Patrón del sueño.000416 Descansado mentalmente.

En este punto, y tras un tiempo de adiestramiento la paciente será capaz de conocer y poner en práctica indicaciones para mejorar su higiene del sueño. A su vez su nivel de estrés disminuirá conforme conozca cómo funciona el dispositivo y como autogestionarse su colostomía.

DN: Déficit de autocuidado al ir al baño 00110  Rc: limitaciones ambientales. Mp: Incapacidad de completar la higiene del baño

NOC: Cuidados personales: 0301. Baño; 0310. uso del inodoro.

Aprenderá a asearse sola asumiendo la colocación y preparación de todos los materiales necesarios para realizar el cambio de dispositivo. Emplearemos el indicador:

• Realiza la higiene personal sin ayuda. Incluyendo en ésta el manejo del estoma.

 

Será valorado cada día en el turno de mañana.

 

PATRÓN 6: Cognitivo-perceptual.

DN: 00132. Dolor agudo. Rc: Agentes lesivos MP: Expresión facial de dolor y Comunicación verbal de los descriptores del dolor.

NOC: 1605.Control del dolor.

NICs: 2380 Manejo de la medicación; 6482 Manejo ambiental: confort.

El indicador a evaluar es el que la propia paciente manifiesta en cuanto su percepción de cantidad del dolor:

• Expresiones orales del dolor (EVA).

 

Durante los diez días de ingreso la paciente refiere estar en un rango de dolor ≤ 2.

 

PATRÓN 7: Autopercepción- autoconcepto.

DN: 00146. Ansiedad. Rc: Amenaza de la integridad biológica y Cambio del entorno. Mp: temor y nerviosismo

NOC: 1402.Control de la ansiedad.

NICs: 5820. Disminución de la ansiedad; 4920. Escucha activa; 5610. Enseñanza prequirúrgica

La paciente trató con frecuencia de buscar información tanto preguntando al personal del hospital como mediante su apoyo en fuentes digitales para disminuir la ansiedad que le suponía tener que depender de otros, hecho que le hacía sentir vulnerable.

Este aprendizaje también se reflejó en la expresión de mejoría del sueño.

PATRON 8: Rol – relaciones.

DN: 00118. Trastorno de la imagen corporal. Rc: pérdida de función del cuerpo MP: vergüenza

NOC: 1205. Autoestima.

NICs: 5270. Apoyo emocional; 4920. Escucha activa; 5220. Potenciación de la imagen corporal.

Indicadores seleccionados:

120007 Adaptación a cambios en el aspecto físico.

120008 Adaptación a cambios en la función corporal.

120009 Adaptación a cambios en el estado de salud.

En cuanto al primer indicador, tratamos de evaluar el hecho de que la paciente se habituara a portar una colostomía y al cambio que este suponía en su cuerpo. En un principio le daba miedo lateralizarse en la cama sobre la zona de la ostomía por si se rompía la bolsa o afectaba de algún modo al funcionamiento de la ostomía.

El segundo indicador evaluamos el cambio en su percepción de la ostomía. En un inicio no comprendió como valorar si su tránsito era correcto e incluso preguntó si realizaría deposiciones de forma anal. Posteriormente cuando vió su colostomía como su vía de deposición habitual desde el cuarto día comenzó a realizarse ella los cambios de bolsa, vaciados e incluso cambios de placas, siempre con personal de enfermería supervisando.

Finalmente, el último indicador se valoró mediante su mejora en el manejo del estoma e inquietud por conocer todos los aspectos que la podrían ayudar a incorporar la ostomía a su vida habitual. Como “trucos” para cambiarse o vaciarse la bolsa si decidía comer fuera de casa.

PATRÓN 9: Sexualidad – reproducción

DN: 00153. Baja autoestima situacional. Rc: Alteración física provocada por la cirugía. Mp: Sentimientos de rechazo

NOC: 1305. Adaptación psicosocial: cambio de vida.

NICs: 5400. Potenciación de la autoestima.

Se valoró en los últimos días previos al alta y se observó cómo era capaz de potenciar su autoestima mediante el uso de su red de apoyo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES 

La atención integral al paciente ostomizado requiere un abordaje enfermero especializado que combine conocimiento técnico, acompañamiento emocional y educación terapéutica. El caso presentado evidencia que la estomatoterapia⁴, junto con la intervención multidisciplinar, favorece la adaptación progresiva al estoma, mejora la autoestima, reduce la ansiedad y promueve la autonomía del paciente.

El entrenamiento precoz en autocuidados, la enseñanza individualizada y el apoyo continuo resultaron fundamentales para que la paciente integrará su ostomía en su vida diaria. Asimismo, la valoración sistemática mediante diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC permitió identificar necesidades reales y potenciales, optimizando la intervención enfermera.

La experiencia de esta paciente demuestra que portar una ostomía no solo implica un proceso físico, sino también un profundo proceso emocional y de reconstrucción personal. El acompañamiento enfermero especializado, basado en la escucha activa, la educación y el refuerzo positivo, fue esencial para reducir temores, fortalecer su autoestima y mejorar su capacidad de autocuidado.

La evolución favorable durante el ingreso confirma que una intervención cercana, empática y basada en la evidencia facilita la adaptación y minimiza el impacto psicosocial de la ostomía. Priorizar estas intervenciones debería ser un objetivo central en la atención a pacientes con enfermedad de Crohn u otras patologías que requieran derivación fecal.

Es necesario incluir de forma protocolizada la evaluación de la calidad de vida en pacientes ostomizados¹ y fomentar investigaciones que permitan identificar factores psicosociales y educativos que influyen en la adaptación, con el fin de diseñar estrategias más eficaces y personalizadas.

BIBLIOGRAFÍA

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