Proceso de atención de enfermería: caso clínico de paciente con ACV isquémico y herida crónica en cresta ilíaca

AUTORES

1. Bárbara Pardos Clavería. Grado en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Post-Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.
2. Laura Munera Cabello. Grado en Enfermería. Servicio de Neurología del Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.
3. Inés Ortíz Escusol. Grado en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza). España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón de 86 años con diagnóstico reciente de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico de origen aterotrombótico, con secuelas sensitivo-motoras en el hemicuerpo derecho y demencia senil leve. La hija informa al centro de salud sobre la presencia de una herida en la cresta ilíaca derecha que no cicatriza adecuadamente. Se realiza valoración integral por parte del equipo de enfermería, abordando las necesidades de la piel, la movilidad, la comunicación, y el estado cognitivo. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se estructura según los modelos de Virginia Henderson y Marjory Gordon, estableciendo diagnósticos NANDA, objetivos NOC e intervenciones NIC centradas en la cicatrización, prevención de complicaciones y soporte familiar.

PALABRAS CLAVE

ACV isquémico, herida crónica, deterioro cognitivo, cuidados domiciliarios, úlceras por presión.

ABSTRACT

This clinical case concerns an 86-year-old male recently diagnosed with an atherothrombotic ischemic stroke, presenting with right hemibody sensorimotor sequelae and mild senile dementia. His daughter reports a chronic, non-healing wound on the right iliac crest. A comprehensive nursing assessment is performed, focusing on skin integrity, mobility, communication, and cognitive status. The Nursing Care Process is structured using Virginia Henderson’s and Marjory Gordon’s models, incorporating NANDA diagnoses, NOC goals, and NIC interventions aimed at wound healing, prevention of complications, and family support.

KEY WORDS

Ischemic stroke, chronic wound, cognitive impairment, home care, pressure ulcers.

INTRODUCCIÓN

El ACV isquémico es una de las principales causas de discapacidad en personas mayores¹. Las secuelas neurológicas, junto con la presencia de deterioro cognitivo y lesiones cutáneas crónicas, aumentan la complejidad del cuidado^1,2.

En este caso, se analiza un enfoque integral de enfermería basado en la valoración funcional, física y emocional del paciente, con especial énfasis en la prevención y tratamiento de úlceras, el mantenimiento de la autonomía y el apoyo a la cuidadora principal.

Para ello se ha realizado una valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson y los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, identificando los problemas prioritarios^3,4, estableciendo diagnósticos de enfermería (NANDA), resultados esperados (NOC) e intervenciones (NIC), para una planificación basada en la evidencia^5,6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICP

• Datos de identificación:
  • Sexo: Masculino.
  • Edad: 86 años.
  • Profesión: Operario (jubilado).
  • Procedencia: España.
• Motivo de consulta: Herida crónica en cresta ilíaca derecha que no cura adecuadamente.
• Antecedentes personales: ACV isquémico de perfil aterotrombótico con secuelas sensitivas y motoras en hemicuerpo derecho, Demencia senil no complicada.
• No alergias conocidas.
• Signos y síntomas al ingreso:
  • Tensión arterial: 112/74 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 85 lpm.
  • Temperatura: 36,5 ºC.
  • Saturación: 96%. No refiere disnea.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Sin alteraciones respiratorias.
2. Comer y beber adecuadamente: Se alimenta con ayuda. Hidratación suficiente.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Control intestinal y urinario conservado con supervisión.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Limitación en movilidad del hemicuerpo derecho.
5. Dormir y descansar: Sueño adecuado con algunos despertares nocturno.
6. Vestirse y desvestirse: Necesita asistencia.
7. Mantener la temperatura corporal: Normotérmico.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Herida en cresta ilíaca derecha. Riesgo de úlceras.
9. Evitar peligros del entorno: Riesgo de caídas y de infección de la herida.
10. Comunicarse con los demás: Comunicación limitada por deterioro cognitivo.
11. Vivir según sus valores y creencias: No se identifican alteraciones.
12. Ocuparse para sentirse realizado: Requiere estimulación.
13. Participar en actividades recreativas: Limitado. Necesita acompañamiento.
14. Aprender: Cuidadora como principal receptora de educación sanitaria.

VALORACIÓN SEGÚN LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

1. Percepción-manejo de la salud: Bajo nivel de conciencia de enfermedad. Cuidado delegado a hija.
2. Nutricional-metabólico Ingesta conservada. Buena hidratación.
3. Eliminación: Controlado. Requiere supervisión.
4. Actividad-ejercicio: Limitado. Hemiparesia derecha.
5. Sueño-descanso:  Sueño fragmentado.
6. Cognitivo-perceptivo: Demencia senil no complicada.
7. Autopercepción-autoconcepto: No verbaliza. Comportamiento apático.
8. Rol-relaciones: Dependencia de la hija/cuidadora principal.
9. Sexualidad-reproducción: No aplicable.
10. Adaptación-tolerancia al estrés: Vulnerabilidad psicoemocional no manifiesta.
11. Valores-creencias: Respaldado por su entorno familiar.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

• Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión prolongada y movilidad reducida (NANDA: 00046).
• Deterioro de la movilidad física relacionado con hemiparesia post-ACV (NANDA: 00085).
• Deterioro del patrón del sueño relacionado con cambios en el entorno y secuelas neurológicas (NANDA: 00095).
• Deterioro de la comunicación verbal relacionado con demencia senil (NANDA: 00051).
• Riesgo de infección relacionado con herida crónica en cresta ilíaca (NANDA: 00004).
• Riesgo de caídas relacionado con debilidad muscular y trastorno motor (NANDA: 00155).

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

• Objetivos de enfermería (NOC):
  • Integridad tisular: piel (NOC: 1101 – Lograr cicatrización progresiva de la herida).
  • Movilidad física (NOC: 0208 – Favorecer desplazamientos con ayuda).
  • Sueño (NOC: 0004 – Mejorar el descanso nocturno).
  • Comunicación (NOC: 0903 – Facilitar interacciones básicas con su entorno).
  • Estado de infección de la herida (NOC: 0702 – Mantener entorno limpio, evitar signos de infección).
  • Prevención de caídas (NOC: 0202 – Implementar medidas de seguridad).
• Intervenciones de enfermería (NIC):
  • Cuidados de heridas (NIC: 3660):
    • Limpieza y curas según protocolo.
    • Registro fotográfico de evolución.
    • Control del exudado y signos de infección.
  • Control de infecciones (NIC: 6540):
    • Técnica aséptica durante las curas.
    • Observación continua de signos locales y sistémicos.
  • Ayuda con la movilidad (NIC: 1800):
    • Movilización asistida con ayudas técnicas.
    • Ejercicios pasivos y activos.
  • Mejora del sueño (NIC: 5460):
    • Rutinas nocturnas tranquilizadoras.
    • Evitar ruidos y luces durante la noche.
  • Fomento de la comunicación (NIC: 4970):
    • Utilizar lenguaje simple y claro.
    • Estimular la interacción mediante gestos y objetos.
  • Prevención de caídas (NIC: 6490):
    • Supervisión constante.
    • Adecuación del entorno domiciliario.

EJECUCIÓN DE CUIDADOS

• Se realizan curas domiciliarias en herida de cresta ilíaca derecha 3 veces por semana.
• Se inicia plan de movilización asistida con ejercicios básicos.
• Se brinda educación a la hija sobre signos de alarma y técnica de curas.
• Se implementan rutinas de descanso con técnicas de relajación.
• Se estimula la comunicación mediante fichas y objetos familiares.
• Se adapta el entorno del domicilio con ayudas técnicas (barandillas, sujeciones).

EVALUACIÓN

• La herida muestra signos de evolución favorable a los 10 días.
• No se registran signos de infección.
• La cuidadora aplica curas correctamente.
• La movilidad ha mejorado parcialmente con ejercicios.
• Se reducen despertares nocturnos.
• No ha habido caídas desde el inicio del plan de cuidados.

CRITERIOS DE ÉXITO:

• Evolución positiva de la herida.
• Ausencia de infección.
• Mejora en la movilidad asistida.
• Cuidadora entrenada y colaborativa.
• Prevención de nuevas lesiones o caídas.
• Estimulación cognitiva básica mantenida.

CONCLUSIONES

El abordaje integral de enfermería en pacientes con ACV isquémico y heridas crónicas requiere una planificación individualizada que contemple tanto las necesidades físicas como cognitivas, emocionales y sociales del paciente.

En este caso, la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) permitió identificar de forma sistemática los problemas prioritarios, establecer objetivos realistas y aplicar intervenciones eficaces centradas en la cicatrización, la prevención de infecciones y caídas, así como en la mejora de la movilidad y la comunicación. La participación activa de la cuidadora principal fue clave para garantizar la continuidad de los cuidados en el entorno domiciliario. Los resultados obtenidos demuestran la efectividad de una atención basada en modelos teóricos y taxonomías estandarizadas, reafirmando el rol fundamental de la enfermería en el cuidado de personas mayores con alta dependencia y condiciones complejas. Este caso evidencia la importancia del seguimiento, la educación sanitaria y la intervención oportuna para mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones evitables.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cruz Roja Española. Guía de cuidados para personas mayores con deterioro cognitivo. 2021.
2. SEEGG. Protocolo de prevención de úlceras por presión en atención domiciliaria. Sociedad Española de Geriatría; 2020.
3. Henderson V. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus implicaciones para la práctica, la investigación y la educación. México: Interamericana; 1991.
4. Gordon M. Manual de valoración enfermera: formato de los patrones funcionales de salud. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1994.
5. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2024-2026, 13ª edición. Editorial Elsevier. 2024.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, 7ª edición. Editorial Elsevier. 2024.
7. Wagner CM, Butcher HK, Clarke MF. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 8ª edición. Editorial Elsevier. 2024.