Técnicas de obtención de plasma rico en plaquetas.

11 febrero 2023

AUTORES

  1. Patricia Lorente Sánchez. Diplomada Universitaria en Enfermería. E.P.A. Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. Zaragoza. España.
  2. Noelia Concepción Marco Ruiz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Elena Gracia Polo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. María Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Servicio aragonés de Salud. Centro de Salud Torre Ramona.
  5. Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería. Servicio aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es un plasma de donación autóloga que contiene una concentración de plaquetas superior a la basal. Esté preparado autólogo se obtiene a través de sangre anticoagulada por medio de diversas técnicas: técnica cerrada y técnica abierta o manual.

Existen varios protocolos de obtención de PRP dependiendo de la aplicación terapéutica y de las necesidades de uso de dicho producto.

 

PALABRAS CLAVE

Plasma rico en plaquetas, plaquetas, fibrina, calcio, sangre.

 

ABSTRACT

Platelet Rich Plasma (PRP) is an autologous donation plasma that contains a higher than baseline platelet concentration. This autologous preparation is obtained through anticoagulated blood by means of various techniques: closed technique and open or manual technique.

There are several protocols for obtaining PRP depending on the therapeutic application and the needs of use of said product.

 

KEY WORDS

Platelet-rich plasma, platelets, fibrin, calcium, blood.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Actualmente el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) usado en estudios clínicos, se puede clasificar bajo 2 sistemas:

Dohan Ehrenfest y col., realizaron una clasificación en 2009 de los distintos derivados de plaquetas y los dividieron en 4 familias:

  • Plasma rico en plaquetas puro (P-PRP): Es un plasma rico en plaquetas y pobre en leucocitos. Su característica, es precisamente, la ausencia de leucocitos y que la red de fibrina que contiene es de baja densidad. Todos los concentrados de plaquetas de este grupo, pueden usarse en forma líquida o en forma de gel, tras la activación plaquetaria1.
  • Plasma rico en plaquetas y leucocitos (L-PRP): Plasma rico en plaquetas con presencia de leucocitos y una red de fibrina de baja densidad. Se puede aplicar tanto en forma líquida como en forma de gel, tras la activación plaquetaria.
  • Fibrina rica en plaquetas pura (P-PRF): Plasma rico en fibrina con ausencia de leucocitos, que se caracteriza por una red de fibrina de alta densidad, que sólo puede utilizarse en forma de gel tras su activación y no puede ser inyectado.
  • Fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF): Plasma rico en plaquetas y en leucocitos, con matriz de fibrina de alta densidad1.

Si la formulación es rica en fibrina, no implica que sea rica en plaquetas.

 

El segundo método de clasificación se conoce como PAW y fue descrito por De Long y col. Se basa en:

  • Concentración de plaquetas: “P”.
  • Método de activación (mecanismo por el cual los gránulos liberan sus contenidos): “A”.
  • Cantidad de leucocitos: “W”.

 

Últimamente se realizó una nueva clasificación considerando más variables:

  • Método de preparación: (M).
  • El usar o no, un activador exógeno: (A).
  • Eritrocitos presentes o ausentes: (R).
  • Velocidad de centrifugación: (S).
  • Concentración plaquetaria alcanzada con respecto a la concentración basal: (P).
  • Guía por imágenes para la aplicación correcta del PRP, cuando corresponda: (I), leucocitos presentes o ausentes: (L) y el uso de activación de luz.

 

Se le llama en conjunto: MARSPILL2.

En la década de los 90, se empezó a emplear PRP, como regenerador tisular en procesos de cirugía, por su alto contenido en plaquetas solubles, que son capaces de actuar en la regeneración tisular, diferenciación celular y quimiotaxis3.

 

OBTENCIÓN DEL PRP:

El uso de los concentrados de plaquetas, cuenta con protocolos diversos, un punto en común es que se obtienen, generalmente, a partir de sangre del propio paciente con anticoagulante y se procesan de manera usual como máximo una hora antes de ser administrados. Uno de los pasos más comunes es la centrifugación inicial controlada de la sangre, cuyo objetivo es obtener diferentes fracciones:

  1. Fracción correspondiente a los glóbulos rojos: capa inferior (sedimento).
  2. Capa leucocitaria: capa media.
  3. Fracción de plasma acelular (capa superior) que teóricamente se subdivide en tres fracciones en función de la cantidad de plaquetas presentes, que de superior a inferior son:
  • Fracción pobre en plaquetas (PPGF).
  • Fracción intermedia con una concentración media de plaquetas (PGF).
  • Fracción rica en plaquetas (PRGF).

 

Esta división de la fase plasmática no se detecta a simple vista, por lo que se establece como 1/3 superior, inferior y medio del volumen obtenido4. Este procedimiento se debe realizar evitando una fragmentación temprana de las plaquetas durante el proceso, lo que llevaría a una activación precoz de las plaquetas. Al mismo tiempo, llevaría asociado una liberación temprana de proteínas que podrían comprometer la bioactividad de las plaquetas. La integridad plaquetaria se obtiene realizando una centrifugación a baja velocidad en un periodo de tiempo relativamente corto. Este parámetro varía en función de los kits utilizados en la obtención de los concentrados plaquetarios1. Los tubos de extracción de sangre utilizados llevan una pequeña cantidad de anticoagulante para secuestrar el calcio y bloquear la cascada de coagulación.

El PRP, se puede obtener de forma manual mediante “técnica abierta “, como el PRGF que es sencillo pero que exige trabajar en medio estéril con flujo laminar, campana de vacío o en quirófano. Esta técnica de obtención de PRP es una técnica manual. La AEMPS, indica que este método deberá ser evaluado desde el punto de vista de calidad, para lo que “se debe solicitar una inspección a la autoridad competente, dicha autoridad verificará si las instalaciones son adecuadas y también la adecuación de las actividades de producción y de control de cantidad efectuadas”5.

O mediante “técnica cerrada” con kits desechables que deberán disponer de marcado CE (conformidad europea) otorgado para dicho uso (métodos cerrados o semicerrados).Se deben seguir las instrucciones descritas en cada sistema comercial, en este caso no es necesaria la obtención de una certificación de adecuación de las instalaciones y de las actividades de preparación empleadas6. Los kits desechables están clasificados como Producto Sanitario (PS) del grupo IIa. Los métodos que existen en el mercado varían de coste según la casa comercial7.

El uso de los preparados de PRP, varían en su eficacia clínica dependiendo de variables como:

  • Concentración de plaquetas obtenidas.
  • Concentración de proteínas secretadas.
  • Técnica de obtención de PRP.
  • Manipulación de las muestras.
  • Aplicación clínica.

 

Antes de la extracción se debe valorar especialmente los siguientes aspectos del paciente: episodios de sangrado anormal, historia sugestiva de retención hídrica, sobre todo si se van a utilizar esteroides o expansores de plasma, la toma de medicamentos que afecten a la función plaquetaria, antecedentes de molestias gastrointestinales si se van a utilizar esteroides, reacciones adversas en donaciones de PRP previas. Los pacientes deberán firmar el consentimiento informado de la técnica que se les va a realizar pero, previamente se les habrá explicado en qué consiste la técnica que se les va a efectuar.

Existen varios protocolos para las técnicas de obtención de PRP, en función de las aplicaciones clínicas y de las necesidades de su uso.

Independientemente del método de obtención de PRP utilizado, la secuencia del mismo es básicamente la siguiente:

  1. Venopunción.
  2. Extracción de sangre periférica.
  3. Centrifugación (separación celular). En esta fase, existen diferentes métodos:
  • La aféresis terapéutica, que requiere de maquinaria específica y sofisticada de gran coste. Es un proceso cerrado completamente. Solo se realiza este proceso en ambiente hospitalario, bancos de sangre y centros de transfusión. Existen máquinas específicas de centrifugación que usan menos cantidad de sangre (unos 50ml). Se consideran sistemas cerrados7. Algunos de ellos son: Curasan System®, Friadent-Schützer®, PDGF 90-1, PRGF System II. BTI®, Vivostat PRF preparation kit®, PCCS plateler concentrate collection system®, Haverst® Smart Prep 2APC 60 Process.
  • Sistemas abiertos, que utilizan tubos de ensayo con anticoagulante. Se necesita poco volumen de sangre.

 

En el método de obtención por “técnica cerrada”, se deben seguir las instrucciones descritas por el fabricante de cada sistema comercial. Estos sistemas deben tener el certificado CE. Son equipos desechables cerrados que permiten recolectar una cantidad programada de plaquetas leucorreducidas concentradas resuspendidas en plasma leucorreducido. En la mayoría de los sistemas comerciales de aféresis se utiliza la fuerza centrífuga como método de separación, la cual se basa en las diferencias de densidad entre cada componente. Las máquinas destinadas a aféresis son separadores celulares que basan su funcionamiento básico en la circulación extracorpórea, combinando fuerzas de centrifugación y flujo sanguíneo para separar la fracción deseada basada en las diferentes densidades de cada uno de los componentes sanguíneos. El volumen extracorpóreo que pueden procesar los separadores celulares va a oscilar entre los 150- 450 ml. Dichos separadores, se pueden programar para alcanzar una eficacia óptima8.

El proceso de aféresis consiste en extraer sangre total a una persona, se separan los diferentes componentes, se recolectan los elementos deseados en sus bolsas de plástico diseñadas para ello y se retorna a la persona, el resto de los componentes sanguíneos que no necesitamos, al torrente circulatorio de la persona.

Con los sistemas de aféresis se obtienen mayores concentraciones de plaquetas que partiendo de la sangre total. Esta técnica suele realizarse en los Centros de Transfusión o Bancos de Sangre, donde estará supervisado tanto el paciente como la técnica por un hematólogo. Toda la manipulación de los dispositivos debe hacerse bajo técnicas de asepsia, siguiendo los protocolos de operación aséptica de cada centro de trabajo, para poder minimizar las posibilidades de contaminación de las fracciones de plasma obtenidas. Se debe utilizar una cabina de flujo laminar adecuada en los procesos de fraccionamiento y activación, ya que disminuye el riesgo de contaminación microbiológica. Los métodos automáticos son más precisos que los manuales pero incrementan notablemente los costes del proceso. Con respecto a los residuos, éstos deben desecharse según las directivas generales sobre higiene y la normativa legal que regula la eliminación apropiada de material infeccioso. En el método de obtención de “técnica abierta”, se obtiene una mayor concentración de FC, a partir de volúmenes más pequeños de sangre y con un equipamiento sencillo. En esta técnica, el producto está expuesto al entorno de la zona de trabajo y entra en contacto con diferentes materiales que deben utilizarse para su elaboración, como pipetas o tubos de recolección de la muestra. En este proceso, se debe garantizar que durante la manipulación del producto, éste no sufra contaminación alguna. El método de obtención de PRP por “técnica abierta, es el siguiente:

  1. Extracción de 5 a 80 cc de sangre del paciente mediante técnica de venopunción, normalmente en el área antecubital. Hay que verificar que la zona de punción no esté lesionada, con quemaduras, hematomas ni tenga signos de infección. El volumen de sangre puede variar dependiendo de la extensión de la zona lesionada de aplicación. Normalmente, se obtienen unos 20 cc de muestra sanguínea los instantes previos a su aplicación, con el fin de evitar su degradación. La extracción sanguínea debe realizarse evitando la hemólisis, esto se consigue aspirando lenta y delicadamente con aguja de tipo mariposa de 21 a 18 G y transferiremos la sangre a los tubos estériles, vertiéndose delicadamente por la pared interior del contenedor evitando la hemólisis. Se utilizan tubos estériles que contienen citrato sódico al 3,8% como anticoagulante, con el objetivo de secuestrar el calcio y bloquear la cascada de coagulación1.
  2. Centrifugación de las muestras sanguíneas durante 7- 8 minutos a una velocidad de centrifugación de 1120 a 1800 (280-450g) revoluciones por minuto (rpm), y a temperatura ambiente. La centrifugación de las muestras se debe realizar a baja velocidad para que así se puedan concentrar las plaquetas en la fracción de plasma más próxima a la serie roja. Si se incrementa la velocidad de centrifugación, las plaquetas se sedimentan y no se podrán extraer. Si se realiza una segunda centrifugación del sobrenadante de la primera centrifugación, se hará a una velocidad de 300g. En este caso en la zona baja del tubo se concentrarán las plaquetas y en la zona superior encontraremos Plasma Pobre en Plaquetas (PPP). El plasma se separa en diferentes fracciones mediante pipeteado muy meticuloso para no crear turbulencias en las fracciones obtenidas. Si se mezclara la fracción de serie roja, habría que desechar la muestra por contaminación hemática ya que se habrá producido liberación de hemoglobina en el plasma. La fracción 1 (los primeros 0,5 cc), es un plasma pobre en plaquetas, por lo que también es un plasma pobre en FC. La fracción 2 (siguientes 0,5 cc) corresponde a un plasma con un recuento de plaquetas similar al de la sangre periférica. La fracción 3 (0,5 cc siguientes), está inmediatamente encima de la fracción de la serie roja. En esta fracción la concentración de plaquetas es mayor y es el PRP. Entre la fracción 3 y la concentración de hematíes existentes en la muestra, se interpone la serie blanca. Una vez obtenida la fracción de PRP, añadimos 0,05 cc de cloruro cálcico al 10% por cada centímetro cúbico (cc) de PRP, para que se forme el coágulo (tapón gelatinoso). Dicho coágulo se formará a los 5-8 minutos. A los 15-20 minutos de haber añadido el cloruro de calcio, se forma un gel inestable que deberá ser utilizado inmediatamente. Éste coágulo se usa como material de relleno en cirugía oral, maxilofacial y plástica. Si a la fracción 1 y a la fracción 2, les añadimos cloruro de calcio, obtendremos fibrina autóloga que se puede utilizar como membrana o tapón hemostático por su alto poder cicatrizante.

 

El calcio es el principal responsable de la transformación de protrombina en trombina. La trombina es la que inicia la formación del coágulo, mediante una red de fibrina que sirve de anclaje a las plaquetas, por ello no se debe añadir el calcio hasta 10 minutos antes de la aplicación de PRP y así evitamos que se retraiga el coágulo y que secuestre en su superficie las proteínas secretoras (40,41). Los plazos pueden acortarse en tiempo utilizando baño térmico a 37ºC. Cuando sea necesario formar rápidamente el coágulo (1-2 minutos), se utilizará trombina directamente en vez de calcio y la aplicación debe ser inmediata. Todo el proceso debe realizarse bajo técnicas de asepsia y esterilidad. Estos procesos manuales tienen la desventaja de la variabilidad que induce la habilidad del profesional a la hora de aspirar el plasma. Según las variables de tiempo y temperatura tras la activación plaquetaria, se puede obtener desde un líquido para infiltración, hasta un compuesto gelatinoso sólido maleable que es útil para sellar o compactar (gel de plaquetas o coágulo). Para los tratamientos quirúrgicos, el lugar de preparación del PRP será en quirófano.

Si después de la centrifugación nos encontramos con9:

  • Un plasma blanquecino de aspecto lipémico, puede ser por dos causas: El paciente está en el proceso de digestión después de haber ingerido grasas o que el paciente padezca dislipemia. Este plasma no se podrá usar en infiltraciones.
  • Un plasma rosáceo. Esto se debe a una extracción sanguínea traumática que ha provocado la liberación de tromboplastina tisular, lo que da lugar a microcoágulos que retienen algunos hematíes. No se recomienda su uso.
  • Un plasma rojizo se debe a que durante la extracción de sangre, ésta sale con exceso de velocidad porque no se ha realizado la extracción con el calibre adecuado, creando hemólisis por lo que habrá que desechar este plasma. El aspecto ideal del plasma es de color amarillento traslúcido.

 

El PRP es utilizado en varios procesos quirúrgicos de regeneración de tejido, en los que los factores de crecimiento (FC) de las plaquetas mejoran la curación de las heridas. Es ideal para los injertos, ya que sirve para compactar y retener el material de injerto, aporta adhesión y estabilidad. Es un excelente osteoconductor y osteoinductor. Al ser un material autólogo no tiene efecto antigénico y tampoco hay riesgo de contagio de ningún tipo de enfermedad. Tiene buena tolerancia. Ayuda a obtener un efecto hemostático y aumenta la velocidad de cicatrización de lesiones. El PRP se puede usar en pacientes no candidatos a recibir donaciones de sangre como por ejemplo, los niños menores de 6 años, personas ancianas u otras con determinadas condiciones sistémicas. El PRP es perfectamente válido para todos los pacientes, resultando imprescindible para pacientes de riesgo como fumadores, ya que la epitelización de una persona fumadora es completamente diferente, con o sin FC.

 

CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS DEL USO DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS:

  • Como son pro-mitóticos, pueden actuar como promotores de la carcinogénesis.
  • Algunos FC presentan actividad antiapoptótica.
  • Es un contenido altamente estéril que puede contaminarse tras su obtención.
  • Se debe evitar su uso en pacientes con historia cancerígena y en pacientes con lesiones precancerígenas, con trastornos de la coagulación como trombocitopenia, hipofibrinogenemia o que reciben tratamiento con anticoagulantes, en pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 100-105 plaquetas/μl, embarazo o lactancia.

 

MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN EL USO DE PRP:

  • Se recomienda el uso de técnicas de obtención de PRP de una sola centrifugación, para obtener la mínima dosis efectiva.
  • Evitar la utilización de PRP en heridas precancerosas ni en su proximidad.
  • No utilizar en pacientes con infecciones activas, neoplasias o gangrenas.
  • En cirugía oral y maxilofacial, si el paciente es fumador, se le solicitará que durante un período de 15 días no fume o reduzca al máximo su consumo.

 

CONCLUSIONES

El interés terapéutico de las plaquetas y sus derivados ha aumentado últimamente, por ello deben establecerse medidas apropiadas y protocolos estandarizados para las diferentes técnicas de obtención de estos productos.

Las técnicas de obtención de PRP “cerradas” son más seguras debido a la esterilidad, que las técnicas “abiertas” o manuales por la manipulación del profesional y que exige trabajar en campana de flujo laminar.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Castro Piedra SE, Arias Varela K. Actualización en plasma rico en plaquetas. Acta MédCostarric. 2019; 61 (4): 142-15.
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  4. Escamilla Cardeñosa M. Tesis doctoral: Eficacia y seguridad del plasma rico en plaquetas en pacientes con úlceras de etiología venosa. Universidad de Sevilla. 2016.
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  6. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Resolución sobre el uso de plasma rico en plaquetas. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe V1/23052013. Madrid. 2013.
  7. Moreno R, Gaspar Carreño M, Jiménez Torres J, Alonso Herreros JM, Villimar A, et al. Técnicas de obtención de plasma rico en plaquetas y su empleo en terapéutica osteoinductora. FarmHosp. 2015; 39 (3): 130-136.
  8. Alves R, Grimalt R. Una revisión del plasma rico en plaquetas: Historia, biología, mecanismo de acción y clasificación. Skin Appendage Disorders. 2018; 4 (1): 18-24.
  9. Schwartz, Martínez Sánchez G, Re L. Factores de crecimiento derivados de plaquetas y sus aplicaciones en medicina regenerativa. Potenciadores del uso de ozono como activador. 2016; 3 (2): 27-44.

 

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