Proceso de atención de enfermería de un caso clínico real en atención primaria

AUTORES

1. Rocío Gordo Ara. (HUMS) Zaragoza.
2. Andrea Abajo Rubio. (HCU) Zaragoza.
3. Daría Albizu Monleón. (C.S DELICIAS SUR) Zaragoza.
4. Clara Palacio López. (HCU) Zaragoza.
5. Inés Fraj Lázaro. (HUMS) Zaragoza.
6. Beatriz Ballestin Asensio. (HCU) Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de atención primaria, con la llegada de una paciente tras experimentar sintomatología relacionada con sospecha de síndrome coronario agudo con posible angina de pecho. Durante la entrevista de enfermería se analizan 14 necesidades de Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de: [00232] Obesidad relacionado con la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad manifestada con adulto : índice de masa corporal > 30 kg/m2, [00168] Estilo de vida sedentario relacionado con interés inadecuado en la actividad física manifestado por escoger una rutina diaria con falta de ejercicio físico, [00146] Ansiedad relacionada con estresores manifestada por informa de palpitaciones cardiacas y [00267] Riesgo de tensión arterial inestable relacionada con falta de coherencia con el régimen terapéutico manifestado por cambios en los líquidos. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el Centro de salud y en el domicilio.

PALABRAS CLAVE

Opresión en el pecho, hipertensión arterial, atención primaria, palpitaciones, diagnósticos de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan carried out in the primary care service, with the arrival of a patient after experiencing symptoms related to suspected acute coronary syndrome with possible angina pectoris. During the nursing interview, 14 V. Henderson needs are analyzed. Henderson and proceed to develop the nursing diagnoses following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of: [00232] Obesity related to the average daily physical activity is less than recommended according to sex and age manifested with adult: body mass index > 30 kg/m2, [00168] Sedentary lifestyle related to inadequate interest in physical activity manifested by choosing a daily routine with lack of physical exercise, [00146] Stressor-related anxiety manifested by reports of heart palpitations and [00267] Risk of unstable blood pressure related to lack of consistency with the therapeutic regimen manifested by changes in fluids. Goals and interventions to be followed during her stay at the health center and at home are proposed.

KEY WORDS

Chest tightness, high blood pressure, primary care, palpitations, nursing diagnoses, standard nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado

de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.”

Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en el centro de salud de la Bombarda.

PRESENTACIÓN DEL CASO clínico

Una mujer de 42 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad (IMC de 32), fumadora ocasional, sedentaria, y con antecedentes familiares de enfermedad cardiaca (padre fallecido por infarto con 55 años).

Motivo de consulta: episodios recurrentes de palpitación, mareos y sensación de opresión en el pecho, especialmente durante el trabajo.

Antecedentes:

• HTA.
• Obesidad (IMC de 32).
• Fumadora.
• Sedentaria.

 

Exploración:

• Tom de constantes: TA, FC, Sat. O2% y Tª.
• Obesidad abdominal evidente.
• Auscultación cardiaca: ritmo regular, no se auscultan soplos.
• Auscultación pulmonar: sin ruidos añadidos.
• ECG para descartar arritmias cardiacas.
• AS.

 

VALORACIÓN

Tras los resultados del examen físico, ECG y AS el equipo de enfermería realiza una valoración de este PC, con el fin de realizar una PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

Ana presenta síntomas de opresión en el pecho y mareos, lo que indica una posible alteración en la función respiratoria. Se debe evaluar la calidad de su respiración, la presencia de disnea y la saturación de oxígeno para garantizar una adecuada oxigenación.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

Dado el sobrepeso de Ana y su estilo de vida sedentario, es importante evaluar sus hábitos alimenticios y promover una dieta saludable para controlar su peso y mejorar su salud cardiovascular. Se debe educar sobre la importancia de la hidratación adecuada y limitar el consumo de sodio y grasas saturadas.

Necesidad de eliminar los desechos:

Se deben monitorear los niveles de glucosa en sangre de Ana debido a su historial de hipertensión y obesidad, así como realizar pruebas de función renal para evaluar la eliminación de desechos.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Ana necesita ser alentada a aumentar su actividad física y disminuir el tiempo que pasa sentada, especialmente en el trabajo. Se deben proporcionar recomendaciones para ejercicios simples que pueda realizar regularmente.

Necesidad de descansar y dormir:

Dado el estrés que Ana experimenta en el trabajo y en casa, es importante evaluar la calidad de su sueño y proporcionar estrategias para mejorar su descanso, como técnicas de relajación y establecimiento de una rutina de sueño.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Este aspecto puede no ser relevante para la situación actual de Ana, pero se debe fomentar la autonomía en las actividades de la vida diaria.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Se debe educar a Ana sobre la importancia de mantenerse abrigada en climas fríos y evitar la exposición excesiva al calor para prevenir complicaciones cardiovasculares.

Necesidad de estar limpio y proteger la piel:

Se debe alentar a Ana a mantener una buena higiene personal y a revisar su piel regularmente en busca de signos de deterioro debido a su obesidad.

Necesidad de evitar peligros y daños:

Se debe proporcionar educación sobre los riesgos asociados con la hipertensión, la obesidad y el tabaquismo, así como medidas para prevenir complicaciones como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.

Necesidad de comunicarse:

Es importante establecer una comunicación abierta y efectiva con Ana para comprender sus preocupaciones y motivar a realizar cambios en su estilo de vida para mejorar su salud cardiovascular.

PLANIFICACIÓN

• Monitorización de las constantes vitales, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.
• Realizar un seguimiento de los síntomas cardíacos como la presencia de dolor torácico, palpitaciones y mareos.
• Para reducir la sensación de opresión en el pecho se colocará a la paciente en posición semidesnatada para facilitar también la respiración.
• Administrar medicación según prescripción médica para el dolor y la ansiedad.
• Programar visitas de seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar el plan según necesidades.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^1-3

[00232] Obesidad relacionado con la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad manifestada con adulto: índice de masa corporal > 30 kg/m2.

NOC:

[1627] Conducta de pérdida de peso: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

NIC:

[1280] Ayuda para disminuir el peso: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

Actividades:

• Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
• Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

 

NIC:

[1100] Manejo de la nutrición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

Actividades:

• Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
• Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.

 

[00168] Estilo de vida sedentario relacionado con interés inadecuado en la actividad física manifestado por escoger una rutina diaria con falta de ejercicio físico.

NOC:

[1855] Conocimiento: estilo de vida saludable: Grado de conocimiento transmitido sobre un estilo de vida saludable, equilibrado, coherente con los propios valores, fortaleza e intereses.

NIC:

• [5305] Entrenamiento en salud.

 

Actividades:

• Revisar todos los relatos de la vida del individuo en relación con la mejora de la salud.
• Ayudar al individuo a identificar estrategias para alcanzar sus metas.

 

NIC:

• [5390] Potenciación de la autoconciencia.

 

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar los valores que contribuyen al autoconcepto.
• Facilitar la identificación por parte del paciente de sus formas de respuesta habituales a diversas situaciones.

 

[00146] Ansiedad relacionada con estresores manifestada por informe de palpitaciones cardiacas.

NOC:

[1403]Autocontrol del pensamiento distorsionado: Autor restricción de la alteración de la percepción, procesos del pensamiento.

NIC:

• [5820] Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietudes relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

 

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

 

[6480]: Manejo ambiental: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades:

• Crear un ambiente seguro para el paciente.
• Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta.

 

[00267] Riesgo de tensión arterial inestable relacionada con falta de coherencia con el régimen terapéutico manifestado por cambios en los líquidos.

NOC:

[0202] Equilibrio: capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

NIC:

• [6486] manejo ambiental: seguridad. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

 

Actividades:

• Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta
• Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

 

NIC:

• [1260] Manejo del peso: facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

 

Actividades:

• Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
• Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.

 

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman T.H., Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª Edición Española: Elsevier; 2021.
2. Moorheads S., Swanson E., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en Salud. 7ª Edición Española: Elsevier; 2024.
3. Butcher H.K.., Wagner C.M., Clarke M.F. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª Edición Española: Elsevier; 2024.