Proceso de atención de enfermería en paciente con sepsis urológica.

AUTORES

1. María de Gracia Varela Muñoz. Diplomada en Enfermería en la Universidad Europea de Madrid (España).
2. Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
3. David Mata Charle. Graduado en Enfermería en la Universidad de Granada (España).
4. Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
5. Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
6. Belén Pérez Moreno. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).

RESUMEN

Este plan de atención de enfermería se basa en una paciente de mediana edad diagnosticada de sepsis urológica en relación con una pielonefritis aguda.

Dada su inestabilidad hemodinámica, se decide su ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. Una vez resuelto el cuadro crítico, necesitará ingreso en unidad de hospitalización para completar tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, pielonefritis, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

This nursing care plan is based on a middle-aged patient diagnosed with urological sepsis in relation to acute pyelonephritis.

Given his hemodynamic instability, it was decided to admit him to the Intensive Care Unit. Once the critical condition has been resolved, he will need admission to a hospitalization unit to complete treatment.

KEY WORDS

Sepsis, pyelonephritis, nursing care, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

La sepsis se define como una disfunción multiorgánica secundaria a un proceso infeccioso que puede progresar a choque séptico con aumento en el riesgo de mortalidad. Recientes actualizaciones de Sepsis nos permiten realizar un diagnóstico precoz y abordaje terapéutico oportuno con disminución de la morbimortalidad a corto y mediano plazo¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de mediana edad que acude al servicio de urgencias por hiporexia, debilidad, sensación distérmica con importante molestia al orinar, a dicho cuadro se asocia también cefalea tensional. Sin presencia de disnea ni dolor torácico. Tendencia al estreñimiento.

Dado que en el servicio de urgencias ha presentado importante pico febril, hipotensión severa que no remontaba a pesar de fluidoterapia, objetivandose en analítica fracaso renal agudo, tras realización de varias pruebas de imagen es valorada por el servicio de urología se decide su ingreso en UCI, para estabilizar hemodinámicamente y tratamiento.

Datos personales:

Alergias: no conocidas.

Datos clínicos: Ansiedad. Temblor esencial. Cólicos nefríticos de repetición. IQ: Apendicectomía.

Medicación actual: Tamsulosina 0.4 mg cada 24h, Zonesme 200 mg cada 24h; Pristiq 100 mg cada 24h; Sedotime 45 mg cada 24h; Acalka 1080 mg cada 24h.

DESARROLLO:

Como es protocolo de esta unidad, la paciente ingresa en planta procedente del Servicio de Cuidados Intensivos, para continuar el tratamiento.

– Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura).

– Protocolo de valoración cumplimentando las necesidades de Virginia Henderson que veremos a continuación.

– Comprobación de pulsera identificativa.

– Reiniciamos parte de su tratamiento habitual.

– Control de diuresis por turno.

– Iniciamos tolerancia dieta oral, de forma progresiva.

Al subir de UCI la paciente tiene constantes estables, afebril, mantiene buenas saturaciones sin necesidad administrar oxígeno.

Porta vía central femoral de dos luces en EID, que retiramos sin complicaciones y canalizamos vía periférica en ESI, para administración de tratamiento, portadora también de sonda vesical número 14 de silicona de 2 luces, con orina de aspecto claro.

Al día siguiente, iniciamos movilización al borde de la cama y aumentamos la ingesta oral, sin presencia de náuseas ni vómitos. Se le saca analítica de control con presencia de ligero descenso de cifras de hemoglobina, por lo que se inicia tratamiento con hierro intravenoso.

En días posteriores, retiramos sonda vesical, conforme pasan las horas la paciente avisa por imposibilidad para realizar micción de forma espontánea, en la exploración física, palpamos globo vesical, por lo que procedemos a la realización de sondaje evacuatorio bajo técnicas de asepsia estricta, objetivandose salida de aproximadamente unos 700 cc de orina, tras este episodio la paciente consigue realizar micción espontánea.

En días sucesivos se realiza cura de punto de retirada de vía central, sin evidencias de infección ni complicaciones.

Tras mantener tratamiento antibiótico y con cifras analíticas mejoradas de función renal y hemograma, la paciente es dada de alta a la semana de su estancia en planta.

Se realizan controles periódicos por urología de área.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de oxigenación.

Sin patología respiratoria previa al ingreso.

• Necesidad de nutrición e hidratación.

En domicilio, lleva dieta normal, vegetariana.

• Necesidad de eliminación.

Estreñimiento ocasional en domicilio.

Durante el ingreso, al cabo de dos días primera deposición.

Portador de sonda vesical durante el ingreso que se retira durante su estancia en planta, con posterior micción espontánea sin incidencias.

• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Tras subir de UCI, se levanta por primera vez al borde de la cama y es bien tolerado, con lo cual progresivamente se va levantando a sillón todos los días hasta caminar por la habitación.

• Necesidad de descanso y sueño.

Durante el ingreso la paciente precisa tratamiento para dormir adecuadamente. Se le da Ketazolam 30 mg.

• Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Lleva bata de hospital ya que le resulta más cómodo.

• Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Durante unos días, la paciente realizó febrícula, que se solucionó sin necesidad de tratamiento.

• Necesidad de higiene y protección de la piel.

Ingresó en planta con necesidad de ayuda para el aseo y la movilización, a lo largo de los días fue recuperando su autonomía.

• Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se dejan barandillas subidas mientras está en la cama.

• Necesidad de comunicarse.

Viene cada día su marido e hija a visitarla durante su ingreso, siendo un gran apoyo a la hora del aseo y la deambulación.

• Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

• Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Trabaja de dependienta en centro comercial. Vive en Zaragoza con su marido e hija. Muy activa en la Asociación vecinal de su barrio, donde es conocida y valorada.

• Necesidad de participar en actividades recreativas.

Le gusta pasear por el barrio y hacer salidas al campo con amigos.

• Necesidad de aprendizaje.

Sin alteraciones observadas.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC^2-4

000230 Retención urinaria r/c musculatura vesical debilitada m/p ausencia de diuresis.

Objetivos NOC

(0503) Eliminación urinaria.

(0502) Continencia urinaria.

Intervenciones NIC:

(580) Sondaje vesical.

Actividades:

• Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
• Mantener una técnica aséptica estricta.
• Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
• Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.
• Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.

00004 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.

Objetivos NOC:

(1924) Control de riesgo: proceso infeccioso.

Intervenciones NIC:

(6540) Control de las infecciones.

Actividades:

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Usar guantes estériles, según corresponda.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.
• Cambiar los sitios de las vías iv. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

(1876) Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

• Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
• Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
• Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
• Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.
• Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
• Observar las características del líquido drenado.
• Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.
• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
• Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
• No colocar la bolsa de drenaje entre las piernas del paciente durante el traslado.

00015 Riesgo de estreñimiento r/c Alteración de la rutina regular.

Objetivos NOC:

(0501) Eliminación intestinal.

(0602) Hidratación.

(0208) Movilidad.

Intervenciones NIC:

(0430) Control intestinal.

Actividades:

• Anotar la fecha de la última defecación.
• Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
• Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
• Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

(0440) Entrenamiento intestinal:

Actividades:

• Consultar al médico o al paciente respecto al uso de supositorios.
• Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
• Utilizar un enema de pequeño volumen, según sea necesario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Laguado MA, Amaris AA, Vargas JE, Rangel JA, García SJ, Centeno KT. Actualización en sepsis y choque séptico en adultos; MedUNAB. 2019;20(2):213-227.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
3. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.