Proceso de atención de enfermería en paciente embarazada portadora de ileostomía: caso clínico.

AUTORES

1. Esther Tapia Burillo. Graduada en Enfermería, Enfermera Polivalente en SALUD ARAGÓN, Sector Teruel.
2. Mª Pilar Gimeno Uruen. Graduada en Enfermería, Experto Universitario en Enfermería en Gerontología y Cuidados Geriátricos; Enfermera Polivalente en SALUD ARAGÓN, Sectores II y III, Zaragoza.

 

RESUMEN

La colitis ulcerosa (CU) forma parte de las enfermedades intestinales (EII) que afecta a la mucosa superficial del colon. Se caracteriza por múltiples úlceras, inflamación difusa y descamación de epitelio colónico. Se inicia en recto y, de forma continua, puede alcanzar una extensión variable hasta el ciego. Entre el 10 – 15 % de los pacientes con CU, poseen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon^1-3_.

La CU es crónica y alterna^2,3_.

• Periodos de actividad inflamatoria (BROTES): en los que el paciente experimenta diversa sintomatología, dependiendo de la extensión de la CU y de la gravedad de los brotes.
• Periodos de inactivación (REMISIÓN): en los cuales el paciente se encuentra asintomático.

La CU es de etiología desconocida, pudiendo ser los agentes ambientales, alergias y reacciones autoinmunes, los causantes de su aparición. El tabaco es importante, ya que, en 1982, se observó que el hecho de ser fumador protegía al paciente de desarrollar una colitis ulcerosa, y que el hecho de no fumar, aumentaba el riesgo de padecerla en un 1,7%. Ser ex-fumador posee un mayor riesgo de desarrollar CU que el que no fuma, con un mayor número de diarreas, brotes y mayores ingresos hospitalarios. Otro de los factores protectores de la CU, con un descenso de hasta un 69 %, es la apendicetomía^1-3_.

La incidencia en España es de 8/100.000 habitantes/año, actualmente. Puede debutar a cualquier edad, aunque mayoritariamente se da entre los 15 – 40 años; no hay un predominio claro de sexo, se da preferentemente en raza blanca. La CU es una enfermedad con una importancia social y económica elevada, ya que supone un gran impacto en la calidad de vida de la persona al producirse los picos en las edades más productivas de la vida^1-3_.

 

PALABRAS CLAVE

Ileostomía, cuidados de enfermería, cuidados de la piel, estoma, colitis ulcerosa.

 

ABSTRACT

Ulcerative colitis (UC) is one of the intestinal diseases (IBD) affecting the superficial mucosa of the colon. It is characterised by multiple ulcers, diffuse inflammation and sloughing of the colonic epithelium. It starts in the rectum and, on a continuous basis, may extend to the cecum in varying degrees. Between 10-15% of UC patients have an increased risk of developing colon cancer ^1-3.

UC is chronic and alternates^2-3:

• Periods of inflammatory activity (OUTBREAKS): in which the patient experiences varying symptomatology, depending on the extent of the UC and the severity of the outbreaks.
• Periods of inactivation (REMISSION): in which the patient is asymptomatic.

The aetiology of UC is unknown, and environmental agents, allergies and autoimmune reactions may be responsible for its onset. Smoking is important, as in 1982, it was observed that being a smoker protected the patient from developing ulcerative colitis, and that not smoking increased the risk of developing ulcerative colitis by 1.7%. Ex-smokers have a higher risk of developing UC than non-smokers, with a higher number of diarrhoeas, flare-ups and hospital admissions. Another protective factor for UC, with a decrease of up to 69%, is appendectomy^1-3_.

The incidence in Spain is currently 8/100,000 inhabitants/year. It can begin at any age, although it mostly occurs between 15 and 40 years of age; there is no clear gender predominance, and it is predominantly found in whites. UC is a disease with a high social and economic importance, as it has a great impact on the quality of life of the individual, with peaks occurring at the most productive ages of life^1-3_.

 

KEY WORDS

Ileostomy, nursing care, skin care, stoma, ulcerative colitis.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 36 años, casada desde hace once años. Actualmente embarazada de 24 semanas y portadora de bolsa, por proctocolectomía total, a causa de colitis ulcerosa. Estudió Grado Superior de Comercio Internacional, habla 2 idiomas. Trabaja como recepcionista en una clínica dental cercana a su domicilio, “llevo 12 años en esta empresa y estoy muy contenta”. Vive cerca del centro, 4º piso con ascensor. Se muestra muy participativa durante la entrevista.

Ex fumadora desde hace 8 años, “dejé de fumar cuando me diagnosticaron la enfermedad por si tenía algo que ver”. Su respiración es regular, tranquila, sin esfuerzo ni ruidos anormales.

Hace ocho años se le diagnosticó colitis ulcerosa, y hace cuatro años, tras sucesivos tratamientos todos sin éxito, fue operada: “cuando me dijeron que debía llevar bolsa se me vino el mundo encima”. Nos cuenta que, “estoy muy emocionada con el embarazo, Álex y yo pensábamos que no podríamos ser padres por mi enfermedad y eso nos ha costado alguna pelea que otra”. Su marido relata cómo lleva él la situación: “cuando nos enteramos del embarazo me asusté mucho ya que pensaba que podría ser perjudicial para ella debido a su estoma, pero tras hablar con el cirujano, estamos mucho más tranquilos y deseando que nazca”. Muestra nerviosismo y numerosas dudas sobre su estado actual.

Trabaja de 9 a 15 h, aunque “hay días que salgo más tarde si toca hacer pedido o se retrasa la consulta”. Al volver a casa espera a que llegue su marido para comer, “trabaja en un gimnasio y en ocasiones, su horario es más complicado de cuadrar”.

En cuanto a las tareas domésticas, cuenta con la ayuda de una asistenta tres veces por semana: “es muy trabajadora, me ayuda con la limpieza general y la plancha”. La paciente y su marido llevan una dieta sana y equilibrada: “hay algunos alimentos que no debo comer y evito hacerlo”, a Álex le encanta la verdura y las cosas a la plancha, por eso la comemos a diario, aunque en ocasiones, nos permitimos algún que otro capricho”; en cuanto a su ingesta hídrica diaria, nos cuenta que “suelo beber unos 2 L/día de agua”. La paciente realiza 5 comidas al día, a media mañana suele tomarse una tostada de pan con pavo o jamón; toma leche semidesnatada sin lactosa, “hago mejor la digestión”. No sigue ninguna dieta prescrita, aunque conoce ciertos alimentos que debe evitar debido a su patología intestinal.

Es una mujer muy activa, “no me gusta estar sin hacer nada, los lunes, miércoles y viernes aprovecho para hacer compras y cocinar; martes y jueves voy a clases de preparto. Los sábados por la tarde se queda a tomar café con sus amigas: “llevamos muchos años quedando para marujear un rato”. Suele dormir unas ocho horas “más si es fin de semana, soy una marmota”; se levanta descansada. No duerme siesta “me da dolor de cabeza”.

Se considera friolera “siempre voy abrigadita por casa con pantalón y sudadera, incluso en verano”. Para dormir emplea pijama “me encantan los pijamas con dibujitos y que den calorcito”.

Le gusta ducharse por las mañanas antes de ir a trabajar, tras la ducha emplea crema hidratante: “de casa no salgo sin duchar, maquillar y con colonia”. Se considera muy presumida “me encanta llevar el pelo, las uñas y la ropa bien arreglados; jamás llevo las uñas sin pintar”.

Orina unas 5 ó 6 veces al día, sin molestias, y la orina es clara y de color amarillento. Respecto a las deposiciones, “antes de la operación iba de 10 a 12 veces al día, después de la operación me costó el tema bolsa y escapes, pero ahora estoy encantada con la bolsa que llevo, la vacío cada vez que se llena, por fin llevo una vida normal”.

Se considera católica no practicante, “creo en Dios, pero no participo en misas”.

Acude al médico sólo cuando lo necesita, “ya puedo estar bien mala para ir al médico, eso sí, los tratamientos los sigo a rajatabla”;” con la colitis he estado mucho año con tratamientos”.

Conocedora de su enfermedad, tras el embarazo, desconoce cómo será su vida de ahora en adelante; “estoy muy nerviosa, cada vez pregunto más cosas, quiero saber si habrá algún problema con el embarazo, qué debo hacer y qué no” por todo ello se encuentra nerviosa y muy asustada.

Es aficionada a las manualidades,” en mis ratos libres tan pronto te preparo un jarrón decorativo, como que te pinto un cuadro o te hago un collar, me gusta mucho y estoy entretenida”.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Organización de los datos según las necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson⁶_:

14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:

• Manifestaciones de independencia (M.I).
• Manifestaciones de dependencia (M.D).
• Datos a considerar (D.C).

Respirar normalmente.

M.I: Patrón respiratorio eupneico. Ex fumadora hace 8 años.

M.D: No se observan.

D.C: No se observan.

Comer y beber adecuadamente.

M.I: lleva una dieta equilibrada; ingiere unos 2 l/día de agua.

M.D: No se observan.

D.C: A media mañana toma una rebanada de pan con pavo o jamón serrano. Toma leche semidesnatada sin lactosa porque la digiere mejor.

Eliminación por todas las vías corporales.

M.I: Micción de 5 ó 6 veces al día, aspecto claro y amarillento.

M.D: Eliminación por bolsa, 4-5 veces al día.

D.C: No se observan.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

M.I: va a clases de preparto 2 veces por semana.

M.D: No se observan.

D.C: Es muy activa.

Dormir y descansar.

M.I: Duerme unas 8 h/día; se levanta descansada.

M.D: No se observan.

D.C: No se observan.

Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

M.I: En casa viste pantalón y sudadera durante el día y pijama para dormir.

M.D: No se observan.

D.C: Elige su ropa y le gusta llevar la ropa bien arreglada.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

M.I: Usa ropa abrigada en casa.

M.D: No se observan.

D.C: Es friolera.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

M.I: Se ducha por la mañana.

M.D: No se observan.

D.C: Le gusta salir de casa maquillada; usa crema hidratante tras la ducha. Se considera presumida.

Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas.

M.I: Se informa bien sobre la medicación que debe tomar, así como signos y síntomas de su enfermedad.

M.D: Solo acude al médico por citas obligatorias. Desconoce cómo afectará su embarazo al estoma.

D.C: Sigue a rajatabla la medicación pautada.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

M.I: Vive con su marido.

M.D: Está preocupada porque desconoce cómo será su vida ahora que está embarazada.

D.C: Tres tardes a la semana hace la compra y cocina.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

M.I: No se observan.

M.D: No se observan.

D.C: católica no practicante.

Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

M.I: Recepcionista en clínica dental.

M.D: No se observan.

D.C: Dispone de ayuda doméstica.

Participación en actividades recreativas.

M.I: Considera fundamental el tiempo de ocio.

M.D: No se observan.

D.C: Cada sábado toma café con sus amigas. Le gustan las manualidades.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

M.I: quiere información bien y para ello realiza numerosas preguntas sobre su nueva situación.

M.D: no se observan.

D.C: Elevado nivel de estudios.

Antecedentes e Historia Clínica:

• Fractura del quinto dedo del pie hace 7 años.
• Colitis ulcerosa hace 8 años.
• Alergias: Gramíneas; No alérgicas medicamentosas.

Exploración física a su llegada:

• Talla: 172 cm; Peso: 67 Kg; IMC: 22.65 (Valores dentro de los parámetros esperados para su sexo y edad).
• Tensión arterial: 125/75 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 75 latidos por minuto (lpm).
• Saturación de oxígeno: 98%.
• Temperatura axilar: 36, 4ºC.
• Respiración: No presenta disnea. No tos ni expectoración.
• Piel y mucosas: integra, normocoloreada y normohidratada.
• Pulsos periféricos: presentes y simétricos sin alteración de la sensibilidad.
• Diámetro estoma y piel periestomal: 22 mm, circular. No lesión ni irritación.
• Gestación: 24 semanas.
• Fecha última regla (F.U.R): 09/02/2019.
• Fecha probable de parto: 16/11/2019.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^{4, 5, 6, 7,8}_:

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMIA.

NO SE OBSERVAN; Autónoma.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

NO SE OBSERVAN; Autónoma.

COMPLICACIÓN POTENCIAL.

1. Hepatotoxicidad secundaria a toma de paracetamol 1 gr.
2. Hipersensibilidad secundaria a tratamiento con Acfol 5 mg.
3. Prolapso secundario al embarazo.

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA.

(00015) Riesgo de estreñimiento.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

(00126) Conocimientos deficientes*.

(00146) Ansiedad.

(00148) Temor.

(00167) Disposición para manejar el autoconcepto.

(00182) Disposición para manejar el autocuidado.

Se ha desarrollado el diagnóstico de Conocimientos Deficientes, ya que es primordial informar a la paciente, sobre: cambios de la placa y la bolsa de ostomía que deberá realizar por el aumento del diámetro de su estoma, cómo afecta el embarazo a su estoma y piel periestomal, la preparación al parto y alimentos a evitar… y minimizar así sus temores y dudas.

* (00126) Conocimiento deficiente: Cambio en el estoma ocasionado por el embarazo r/c no haber recibido nunca información necesaria, no saber dónde obtener dicha información (Conocimiento, voluntad) m/p numerosas preguntas y miedos sobre su situación actual.

Definición: Situación en que la persona carece de información suficiente o fidedigna sobre un tema específico relacionado con su salud.

Objetivo general:

• La paciente adquirirá los conocimientos necesarios sobre su nueva situación en el plazo de 4 semanas, y demostrará conductas de adaptación.

Objetivos específicos:

La paciente y su marido, en el plazo de una semana:

• Conocerán su nueva situación: estar embarazada y ser portadora de ileostomía, y los cambios que ello conlleva.
• Conocerán su medicación: efectos secundarios que ésta pudiera producir y repercusiones que le pueden provocar.
• Demostrarán conductas de comprensión y manejo de su nueva situación.

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:

• RESULTADOS NOC:

NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad.

140201 Eliminar precursores de la ansiedad.

140104 Disminuir los estímulos ambientales cuando está ansiosa.

140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

NOC: 1211 Nivel de ansiedad.

121105 Inquietud.

121108 Irritabilidad.

121117 Ansiedad verbalizada.

NOC: 1908 Detección del riesgo.

190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo.

190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

190812 Obtiene información actualizada sobre cambios en recomendaciones sanitarios.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membrana mucosa.

110101 Temperatura de la piel.

110113 Integridad de la piel.

110115 Lesiones cutáneas.

110121 Eritema.

NOC: 1615 Autocuidado de la ostomía.

161503 Se muestra cómoda viendo el estoma.

161504 Mide la estoma para el ajuste adecuado del aparato.

161520 Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía.

161509 Controla las complicaciones relacionadas con la estoma.

161510 Controla la cantidad y consistencia de las heces.

161513 Evita bebidas y alimentos flatulentos.

161514 Mantiene una ingesta adecuada de líquidos.

161515 Sigue la dieta recomendada.

161516 Evita alimentos que producen olor.

161523 Obtiene ayuda de un profesional sanitario.

161519 Expresa aceptación de la ostomía.

NOC: 1205 Autoestima.

120502 Aceptación de las propias limitaciones.

120509 Mantenimiento del cuidado/ higiene personal.

NOC: 1613 Autogestión de los cuidados.

120502 Aceptación de las propias limitaciones.

NOC: 1607 Conducta sanitaria prenatal.

160703 Mantiene las visitas de asistencia prenatal.

160704 Mantiene un patrón de aumento de peso saludable.

160707 Asiste a clase de educación prenatal.

160710 Mantiene una ingestión de nutrientes adecuados para la gestación.

160721 Utiliza medicamentos según prescripción.

NOC: 1829 Conocimiento: cuidados de la ostomía.

182909 Materiales necesarios para cambiar la ostomía.

182915 procedimientos para cambiar la bolsa de ostomía.

182905 Cómo medir un estoma.

182907 Complicaciones relacionadas con el estoma.

182903 Cuidados de la piel alrededor del estoma.

NOC 1810: Conocimiento: Gestación.

181027 Importancia de la educación prenatal.

181028 Importancia de las visitas frecuentes.

181032 Uso correcto de la medicación.

 

• INTERVENCIONES NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES:

• Identificará aquellas situaciones que le producen ansiedad (no saber qué le pasará a su estoma, si tendrá fugas constantes o desconocer cómo afecta al bebé su estoma).
• Ana recibirá y se compromete a emplear técnicas de relajación, que le ayuden a calmar su ansiedad.

0410 Cuidado de la incontinencia intestinal.

ACTIVIDADES:

• Comunicará cualquier cambio de su función intestinal, o de la consistencia de las deposiciones durante el embarazo.
• Evitará en todo momento aquellos alimentos que le causen flatulencia, diarrea.

0480 Cuidados de la ostomía.

ACTIVIDADES:

• Recibirá todo el material necesario para el cuidado de su ostomía (placas, pastas, anillos moldeadores, bolsas, etc.).
• Conocerá las posibles complicaciones de su estoma (prolapso) que pueden darse durante el embarazo y acudirá a su cirujano ante cualquiera de ellos.
• Recibirá directrices sobre las nuevas placas que deberá emplear, ante el aumento del abdomen ocasionado por el embarazo.
• Adaptará adecuadamente un dispositivo a su estoma para ello realizará la medición del estoma a medida que progrese el embarazo.
• Recibirá apoyo y asistencia en todo momento, mientras desarrolla las nuevas técnicas explicadas para el cuidado de su estoma.

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

ACTIVIDADES:

• Aprenderá a colocar un dispositivo de ostomía que encaje adecuadamente, así como aumente su estoma.
• Inspeccionará la piel por riesgo de pérdida de integridad de la misma, cada dos o tres días, al retirar la placa.
• Aplicará protectores cutáneos en la zona afectada.
• Limpiará la piel periestomal con agua y jabón neutro, posteriormente deberá limpiar con una toallita el resto de adhesivo que pudiera quedar.
• Usará los sprays necesarios para retirar la placa de forma segura, sin tirones que ocasionan erosiones en la piel.

0470 Disminución de la flatulencia.

ACTIVIDADES

• Evitará en todo momento aquellas situaciones que ocasionan una deglución de aire en exceso, como: masticar chicle, comer rápido, bebidas carbonatadas, o hablar con la boca llena.
• Conocerá aquellos alimentos que causan flatulencia, alubias, repollos, rábanos, coliflor, pepino, nueces y los evitará en todo momento.

0450 Manejo del estreñimiento /impactación.

ACTIVIDADES:

• Vigilará la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Recibirá instrucciones en relación a la dieta para aliviar el estreñimiento, como: tomar café tibio / caliente, frutas cocidas, vegetales cocidos, frutas frescas o zumos de frutas.

 

CONCLUSIÓN

Se ha elaborado un caso clínico sobre una paciente que acudió a consulta de estomaterapia, tras quedar embarazada y ser portadora de una ileostomía a causa de una colitis ulcerosa, para conocer el cambio que, durante la gestación, podría sufrir su estoma y la piel periestomal. La atención integral de enfermería ha sido decisiva para cumplir los objetivos propuestos, y fundamental en la adquisición de nuevos conocimientos por parte de la paciente; gracias a su actitud, y a las actividades llevadas a cabo por todo el equipo, la paciente es capaz de manejarse con soltura ante su nueva situación.

Previa realización del caso, se ha solicitado autorización a la paciente mediante consentimiento informado, manteniendo en todo momento su confidencialidad y anonimato.

Se programan visitas en consulta de estomaterapia cada 30 días hasta finalizar el embarazo, con una duración de 30 minutos, para poder valorar el aumento del estoma y las posibles lesiones de la piel que pudieran darse; también se ayudará a la paciente a resolver sus dudas y temores en cada visita. Se refuerza la importancia de la correcta alimentación y el riesgo de estreñimiento que pudiera tener.

Tras la realización del caso, los resultados obtenidos fueron muy satisfactorios, no sólo en cuestiones fisiológicas, sino también en el aspecto emocional de la paciente.

La formulación y desarrollo de los diagnósticos enfermeros, se ha llevado a cabo utilizando la Taxonomía NANDA Internacional 2015-2017, Clasificación de resultados de Enfermería (NOC) y Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Williams, LS. Brinie, V. Remington, R. Cuidados de enfermería de pacientes con trastornos gastrointestinales inferiores. En: Williams L.S. Hopper P.D. Enfermería médico quirúrgica. Vol. I. 3ª ed. México D. F: interamericana, S.A de C.V. McGraw-Hill. 2015. Cap. 34. P. 719-752.
2. Coloplast. Manual práctico: Una ayuda para personas ostomizadas y sus familiares PACE. Consultado, 12 de febrero de 2021]. Disponible en: https://www.coloplast.de/Global/Germany/Ueber%20uns/Documents_PDF/OC/Coloplast_Stomaratgeber_Spanisch_Una%20ayuda%20para%20las%20personas%20ostomizadas%20y%20sus%20familiares.pdf
3. Ricart, E. Colitis ulcerosa. En: Montoro Huguet, MA; García Pagán, JC. Gastroenterología y Hepatología, problemas comunes en la práctica clínica. 2ºEd. Madrid: Asociación Española de Gastroenterología, Asociación Española para el estudio del Hígado, Centro de investigación Biomédica en RED. Enfermedades Hepáticas y Digestivas; 2012.459-471.
4. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona: Elsevier Masson. 2005.
5. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9º ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
6. Herman TH. Kamitsuru S. Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. 10º ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
7. Moorhead, S. Johnson, M. Mass, M.L. Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5º ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
8. Bulechek Gloria, Butcher Howrd K. Docheterman Joanne, M. Wagner Cherlyl, M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6º ED. Barcelona: Elsevier; 2014.