Proceso de atención de enfermería en un paciente con úlcera vascular

 

AUTORES

1. Ana Oliván Vicente. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Carmen del Rio Mariscal. Enfermera en Centro de Salud Alfajarín. Zaragoza, España.
3. María Isabel Meavilla Segura. Enfermera en Unidad de Media Estancia Residencia Profesor Ardid. Zaragoza, España.
4. Marina Urrea Cenamor. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Lucía Jiménez Gimeno. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. María Cortés Utrilla. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Este Proceso de Atención de Enfermería aborda el manejo de una úlcera en el pie en un hombre de 71 años, consecuencia de un golpe reciente. Se centra en la valoración integral del paciente, desde la identificación de factores de riesgo hasta la planificación e implementación de intervenciones específicas que favorezcan la curación de la úlcera y mejoren su calidad de vida.

Se seleccionaron varios diagnósticos de enfermería (NANDA) como deterioro de la integridad tisular o riesgo de lesión. En cuanto a las intervenciones (NIC) se incluyen cuidado de la úlcera, prevención de caídas o apoyo emocional. A través de estas actividades, se logró una mejora en la condición física del paciente, promoviendo una cicatrización más eficaz y aumentando la movilidad¹.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, circulación, cicatrización de heridas.

ABSTRACT

This Nursing Care Process addresses the management of a foot ulcer in a 71 year old man, resulting from a recent injury. It focuses on the comprehensive assessment of the patient, from identifying risk factors to planning and implementing specific interventions that promote ulcer healing and improve quality of life.

Several nursing diagnoses (NANDA) were selected, such as impaired tissue integrity and risk for injury. Regarding interventions (NIC), these include ulcer care, fall prevention, and emotional support. Through these activities, an improvement in the patient’s physical condition was achieved, promoting more effective healing and increasing mobility.

KEY WORDS

Ulcer, circulation, wound healing.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras son lesiones comunes que afectan la piel y los tejidos subyacentes que pueden surgir debido a diversos factores, como traumatismos o problemas circulatorios crónicos. Estas úlceras son especialmente alarmantes en pacientes con trastornos circulatorios, ya que pueden dificultar el adecuado suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos. El proceso de curación se ve comprometido, aumentando el riesgo de infección y complicaciones graves si no se trata de manera adecuada.

En el contexto de la enfermería, es importante reconocer los factores de riesgo como el golpe recibido y las alteraciones en la circulación, para implementar un plan de cuidados eficaz que incluya tanto el tratamiento de la herida como el manejo del afrontamiento y el autocuidado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 71 años que reside en Zaragoza. No tiene pareja, lleva divorciado más de 30 años. Tiene dos hijos y varios nietos los cuales viven en Madrid, por lo que los ve poco. Vive solo, no tiene ayuda cercana. Acude a la consulta privada de una conocida suya en medicina vascular debido a una úlcera que se le ha formado en el pie a causa de una contusión con un mueble. Ésta se ha debido a sus problemas de circulación y existe una pérdida de sustancia cutánea. Debido a la poca evolución de la herida y la mala adhesión que tenía a los apósitos, decide dejar de acudir ahí. Viene al centro de salud, donde le realizamos una primera entrevista y cura de la úlcera.

VALORACIÓN:

A través de la historia clínica, obtenemos los siguientes resultados:

Antecedentes médicos:

• Hipertensión arterial.
• EPOC.
• Fractura vertebral.
• Osteoporosis.
• Depresión.
• Cáncer de vejiga.

 

Alergias:

• No alergias.

 

Medicación activa:

• VALSARTÁN 160/25 mg / 2 veces al día (Hipertensión).
• INDACATEROL / BROMURO DE GLICOPIRRONIO 85/43 mcg / día (EPOC).
• ADIRO 100 mg / 1 vez al día (Fractura vertebral).
• LORAZEPAM 1 mg / 1 vez al día (Fractura vertebral).
• HEIPRAM 20 mg / 2 veces al día (Depresión).
• TRAMADOL 50 mg / 1 vez al día (Osteoporosis).
• ANTALGIN 550 mg / 3 veces al día (Hipertensión).
• LORMETAZEPAM si precisa (Dormir).

 

En la primera entrevista proporciona los siguientes datos:

Se dio un golpe en el pie con un mueble mientras andaba por casa. No acudió en ese momento al médico, pero a los días vio una pérdida de la sustancia cutánea y cambió de opinión. Está acostumbrado a los golpes, nos comenta que tiene una minusvalía del 67% debido a sus varias operaciones y problemas de huesos.

El paciente es capaz de realizar las tareas básicas, sin embargo, le cuesta deambular, cojea, pero no solo a causa del golpe, de nuevo a causa de sus operaciones.

No suele realizar ejercicio ni camina demasiado, solo lo necesario. Le cuesta utilizar las tecnologías, prefiere utilizar la radio o el periódico para conocer las noticias del mundo.

Es un apasionado de la lectura, debido a su profesión, tuvo que leer mucho para conocer e investigar y hoy en día continúa haciéndolo. Leer le relaja, le ayuda a dejar de pensar en sus problemas, se evade del mundo exterior. Además, nos comenta que tiene una pandilla y cuando su salud y sus problemas se lo permiten, le encanta pasar tiempo con ellos ya que con su familia no puede debido a que viven fuera.

A veces le cuesta conciliar el sueño pensando en sus problemas, por ello el médico le recetó Orfidal, y con este, descansa más y mejor. Está deseando comenzar con el tratamiento para poder seguir con su vida normal pues la úlcera le está limitando la movilidad.

Exploración enfermera:

• Inspección: presenta sequedad de la piel y pérdida de la sustancia cutánea en la zona de la úlcera. En el resto, no presenta signos de enfermedad.
• Auscultación: murmullo vesicular disminuido y tiempo espiratorio prolongado.
• Palpación: normal.
• Percusión: normal.

 

Mediante la toma de constantes obtenemos los siguientes valores:

• Tensión arterial (TA): 130/85 mmHg.
• Frecuencia cardiaca (FC): 75 lpm.
• Saturación de O2: 96%.
• Frecuencia respiratoria (FR): 13 rpm.
• Glucemia: 90 mg/dL.
• Temperatura corporal: 36,5ºC.
• Altura: 174 m.
• Peso: 84 kg.

 

Hacemos uso de las siguientes escalas:

• Índice de Barthel² (Anexo 1): utilizada para valorar la autonomía del paciente en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Obtenemos un resultado de 75, dependencia media.
• Escala de Goldberg³ (Anexo 2): Utilizada para detectar ansiedad y depresión. Formada por dos subescalas, una para la ansiedad y otra para la depresión. En la escala de la ansiedad obtenemos 6 afirmaciones, por lo que tiene una ansiedad probable; en la depresión obtenemos 4 afirmaciones, también presenta una depresión probable.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Una vez recopilados los datos, los organizamos siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Respirar normalmente: A causa de su EPOC, se le hace complicado respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente: Su dieta es variada y completa, a pesar de ello, al no hacer deporte, su índice de masa corporal es superior a lo normal, tiene un sobrepeso leve.
3. Eliminar los desechos corporales: Debido a su cáncer de vejiga en 2004, ahora presenta incontinencia urinaria.
4. Moverse y mantener una buena postura: Necesita de un bastón para caminar a causa de sus varias operaciones y además ahora por la herida en el pie, que le dificulta el andar.
5. Dormir y descansar: Le cuesta conciliar el sueño, si lo necesita, toma lormetazepam, y con ello descansa correctamente.
6. Vestirse y desvestirse: A pesar de sus complicaciones de movilidad, consigue vestirse y desvestirse sin problema y solo.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Es autónomo para adaptarse a la temperatura de su entorno.
8. Higiene corporal: Debido a que no puede mojar los vendajes de las curas no puede llegar a ducharse correctamente, utiliza esponjas o toallitas.
9. Prevención de peligros ambientales: Por más que conoce su situación sobre el EPOC, continúa fumando. Aunque conoce su medicación y es capaz de acordarse de tomarla cada día sin problema.
10. Comunicación: Tiene amigos con los que socializa muchos días de la semana, con su familia habla por teléfono casi todos los días. Utiliza gafas en su vida diaria.
11. Vivir según las creencias: Es creyente cristiano, suele rezar y más ahora para curarse lo antes posible y poder seguir con su vida normal. Entiende que tiene problemas y hace lo posible para mejorarlos y encontrarse mejor.
12. Trabajar y realizarse: Está jubilado, ha trabajado durante muchos años de lo que le apasionaba y su situación económica es adecuada. Ahora asume que es tiempo de reflexión y relajación.
13. Ocio y acciones recreativas: Le gusta leer, socializar con sus amigos, salir al parque con ellos a tomar algo o a hacer pequeños paseos. En casa, ve la televisión.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: Se informa sobre su lesión, en la consulta hace preguntas, está interesado por curarse lo antes posible.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC¹

1. [00035] RIESGO DE LESIÓN r/c (relacionado con) su problema de osteoporosis y sus múltiples intervenciones m/por (manifestado por) las muchas fracturas que ha tenido.

Definición: Susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud.

• NOC: [1913] Severidad de la lesión física.
• NIC: [6490] Prevención de caídas.
• Actividades: La enfermera identificará conductas y factores que afectan al riesgo de caídas y enseñará al paciente a cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.

 

2. NANDA [00044] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c la exposición de la herida m/p la alteración de la superficie de la piel.

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

• NOC: [0703] Severidad de la infección.
• NIC: [2300] Administración de medicación.
• Actividades: El médico recetará antibiótico adecuado para su infección; el paciente no deberá olvidar ninguna toma; la enfermera se asegurará.
• NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención.
• NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
• Actividades: La enfermera controlará todas las características de la úlcera, la limpiará y curará con pomadas y apósitos al principio cada día.

 

3. NANDA [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c el dolor que tiene en el pie causado por la úlcera m/p su cojeo al andar.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

• NOC: [0200] Ambular.
• NIC: [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.
• Actividades: La enfermera aconsejar al paciente que use un calzado cómodo y que evite lesiones y fomentará que deambule lo más que pueda.
• NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física.
• NIC: [5270] Apoyo emocional.
• Actividades: La enfermera comentará la experiencia emocional con el paciente, le mostrará apoyo. El médico en las consultas también puede animarle y escucharle.

 

4. NANDA [00096] DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO r/c los pensamientos que le invaden por la noche sobre sus problemas y enfermedades m/p cansancio y ansiedad.

Definición: Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.

• NOC: [2109] Nivel de malestar.
• NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.
• Actividades: Alentar al paciente a hablar sobre sus sentimientos, preocupaciones y temores, haciendo uso de la escucha activa.

 

5. NANDA [00125] IMPOTENCIA r/c la tardanza de la cura de su úlcera m/p el estrés que le provoca tener que acudir tan seguido para realizar las curas.

Definición: Estado de pérdida real o percibida del control o la influencia sobre los factores o eventos que afectan el bienestar, la vida personal o la sociedad.

• NOC: [1701] Creencias sobre la salud: capacidad percibida para actuar.
• NIC: [5395] Mejora de autoconfianza.
• Actividades: La enfermera preparará al paciente para afrontar sus emociones, le ayudará a reforzar su confianza haciendo cambios en su conducta para mejorar.

 

EJECUCIÓN

En esta etapa se pone en práctica el plan de cuidados que hemos ejecutado anteriormente. Este plan, está basado en una serie de objetivos que nos hemos propuesto realizar.

El principal objetivo es que tanto la úlcera como su infección desaparezcan. Los objetivos secundarios son que el paciente consiga adaptarse a sus necesidades y reducir actividades que no son adecuadas para sus problemas y además hablar de su situación tanto con familiares como con profesionales:

1. Preparar el material: Será necesario suero fisiológico, gasas, pomadas (Iruxol, Prontosan), apósitos (Mepilex, Mepilex plata), compresas y vendajes.

2. Revalorización del paciente: Se valora de nuevo al paciente y las acciones propuestas siguen siendo necesarias.

3. ¿Necesito ayuda?: Contaremos con la ayuda del médico, que irá observando la evolución de la infección y recetará los antibióticos para la bacteria que haga falta.

4. Ejecutar la actividad: Informaremos al paciente del estado de la úlcera y de las actividades que debe llevar a cabo para que no empeore. Le animaremos a que tenga paciencia y confíe en nuestro trabajo.

5. Registrar: Registraremos en su historia las intervenciones, quién las realiza, como es la evolución con el tratamiento, fecha y firma.

 

CONCLUSIONES

En conclusión, el paciente ha mostrado una notable mejoría en su condición física y emocional gracias al tratamiento y las intervenciones realizadas. Aunque persisten desafíos como los golpes accidentales y su resistencia a dejar de fumar, ha aprendido a tratar correctamente su lesión, lo que ha propiciado su cicatrización casi completa.

Además, su movilidad ha progresado significativamente, aunque sigue limitada por problemas previos en cadera y piernas. El paciente también ha logrado adaptarse progresivamente a su discapacidad física, reconoce su situación y se esfuerza por mantener una postura optimista. La mejora en su calidad del sueño, junto con su capacidad para relacionarse y evitar pensamientos negativos, refleja un impacto positivo en su bienestar general.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 19 de agosto de 2024)
2. Valoración de la funcionalidad en actividades básicas. Índice de Barthel. Citado 17 de agosto de 2024. Disponible en: https://www.yumpu.com/es/document/view/5031949/-indice-de-barthel-de-valoracion-funcional-de-fpsanidad
3. Servicio Aragonés de Salud. OMI. Escala de Goldberg. Citado 17 de agosto de 2024.

 

ANEXOS

Anexo 1: Índice de Barthel.

Interpretación:

 

 

 

Anexo 2: Escala de Goldberg.

≥4 ansiedad probable.

≥2 depresión probable.