Proceso de atención de enfermería en un paciente en UCI.

AUTORES

1. Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Sara Carrillo Díaz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente de 58 años que acude al Hospital Clínico universitario Lozano Blesa por una infección urinaria y una descompensación cardiaca, y que, tras varias complicaciones, es ingresado en la unidad de cuidados intensivos.

Se va a realizar la aplicación del método sistemático P.A.E. para poder identificar las necesidades del paciente y proporcionar un cuidado individualizado y holístico. Se establecerán objetivos y planes de cuidados para mejorar la calidad de su atención.

 

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados intensivos, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A 58-year-old patient who attended the Lozano Blesa University Clinical Hospital for a urinary infection and cardiac decompensation, and who, after various complications, was admitted to the intensive care unit.

The application of the systematic method P.A.E. to be able to identify the needs of the patient and provide individualized and holistic care. Goals and plans of care will be established to improve the quality of your care.

 

KEY WORDS

Intensive care units, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Paciente de 58 años que acude a las urgencias del hospital por un síndrome miccional y fiebre de hasta 38ºC de dos días de evolución, se diagnostica de infección urinaria y descompensación de insuficiencia cardiaca iniciando tratamiento intravenoso con ceftriaxona, estando pendiente de ingreso en planta en área de observación de urgencias. A las 7 horas estando todavía en sala de observación, presenta parada cardiorrespiratoria en fibrilación ventricular (FV,) se inician las maniobras de reanimación con siete desfibrilaciones y cinco adrenalinas, se asocia amiodarona, consiguiendo finalmente ritmo sinusal con pulso, intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. En el electrocardiograma se observa una elevación de las ondas ST en cara inferior y posteriores, activándose el código IAM. Se realiza un cateterismo urgente. Durante el procedimiento, episodio de taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) autolimitado e inestabilidad hemodinámica por lo que se decide ingreso en la unidad de cuidados intensivos donde se realizan una serie de procedimientos para conseguir una estabilidad hemodinámica del paciente.

Antecedentes personales: HTA, dislipemia.

Diagnóstico médico: IAM posteroinferior y PCR recuperada.

Exploración física:

– Sedado, RASS: -5, con perfusión contínua de Propofol a 6 ml/h.

-Inestabilidad hemodinámica con Dopamina a 5 ml/h.

-TA: 100/60 dependiente de perfusión continua de Noradrenalina a 26 ml/h.

-FC: 135 lpm en FA.

-AP: buena ventilación bilateral.

-AC: arrítmico.

-ABD: no distendido, no peritonítico.

-MMII: buena perfusión distal.

Procedimientos realizados:

– Intubación orotraqueal conectada a ventilación mecánica invasiva con una FiO2 al 60%, un Volumen tidal de 500 ml, una PS de 15 y una PEEP de 5.

– ECG cada 24h.

-TC craneal.

-BIS bilateral.

-Ecocardiografía transtorácica.

-Catéter central de acceso periférico.

-Catéter arterial.

-Sondaje vesical.

-SNG.

-Angioplastia coronaria/stent.

Medicaciones administradas:

-Noradrenalina para unas Tas medias de 75 en perfusión continua.

-Dobutamina en perfusión continua a 5ml/h.

-Propofol en perfusión continua a 6 ml/h.

-Amiodarona 600 mg/24 h en perfusión continua

-Furosemida a dosis altas en perfusión continua de 1000mg/24h.

-Ácido acetilsalicílico 100 mg vía SNG cada 24.

-Atorvastatina 80 mg vía SNG cada 24 horas.

-Ceftriaxona 2 gr IV cada 24 horas.

-Clonazepam 1 mg Bolo IV si movimientos mioclónicos.

-Clopidogrel 75 mg vía SNG cada 24 horas.

-Enoxaparina 20mg SC cada 24 horas.

-Suero Glucosalino con 20 mEq de CLK cada 24 horas.

-Insulina rápida SC según glucemia basal.

-Levetiracetam 1500 mg IV cada 12 horas.

-Pantoprazol 40 mg IV cada 24 horas.

-Paracetamol 1gr IV cada 8 horas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹

1. Necesidad de respiración: necesidad alterada, intubación orotraqueal conectada a ventilación mecánica invasiva.
2. Necesidad de alimentación y de hidratación: necesidad alterada.
3. Necesidad de eliminación: necesidad alterada, sondaje vesical.
4. Necesidad de movimiento: necesidad alterada, se encuentra encamado.
5. Necesidad de dormir y descansar: necesidad alterada, se encuentra sedado.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: necesidad alterada por su encamamiento y su estado de sedación.
7. Necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal: necesidad no alterada.
8. Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad de la piel: necesidad no alterada, mantiene integridad completa de piel y mucosas, aunque lleva colchón antiescaras e hidratación cutánea en cada turno.
9. Necesidad de evitar peligros/seguridad: necesidad no alterada.
10. Necesidad de comunicación: necesidad alterada, no puede comunicarse debido a la sedación y la intubación orotraqueal.
11. Necesidad de creencias y valores: la familia refiere que es religioso.
12. Necesidad de trabajar/ realizarse: necesidad no alterada, refiere ser una persona muy activa.
13. Necesidad de recrearse: se desconocen estos datos.
14. Necesidad de aprendizaje: se desconocen estos datos.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC^2,3,4,5

• NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz.

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Objetivos esperados (NOC):

– (0411) Respuesta de la ventilación mecánica: adulto:

Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

– (0412) Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto:

Adaptación respiratoria y psicológica a la disminución progresiva de ventilación mecánica.

Intervenciones de enfermería (NIC):

– (3300) Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

– Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.

– Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.

– Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador.

– Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según corresponda.

– Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes de la fisioterapia torácica.

– (3160) Aspiración de las vías aéreas:

Actividades:

– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

– Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.

– Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.

– Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

– Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.

 

• NANDA (00016) Deterioro de la eliminación urinaria.

Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.

Objetivos esperados (NOC):

– (1608) Control de síntomas.

– (0504) Función renal.

Intervenciones de enfermería (NIC):

– (1876) Cuidados del catéter urinario:

Actividades:

– Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.

– Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.

– Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.

– Observar si hay distensión vesical.

– (0620) Cuidados de la retención urinaria:

Actividades:

– Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina.

– Monitorizar las entradas y salidas.

– Monitorizar el grado de distensión vesical mediante palpación y percusión.

 

EVALUACIÓN

El paciente se encuentra adaptado a la ventilación mecánica invasiva, no signos de dolor ni incomodidad. No signos de infección ni complicaciones relacionadas con la intubación orotraqueal. Se ha conseguido una estabilidad hemodinámica. Se ha reducido el nivel de sedación manteniendo un BIS entre 50-75.

No hay presencia de úlceras por presión por la inmovilidad y el encamamiento. No infección del tracto urinario por sondaje vesical.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. “De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Tercera edición Elsevier. Masson.
2. Elsevier. Herramienta online para la consulta y el diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. NNNconsult. http://www.nnnconsult.com
3. Howard Karl Butcher, Bulechek GM, Joanne Mccloskey Dochterman, Wagner CM. Nursing interventions classification (NIC). St. Louis: Elsevier; 2018.
4. T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023, doceava edición. Barcelona Elsevier España D.L; 2021.
5. Moorhead S, Swanson EA, Johnson M, Maas M, Paloma Echevarría Pérez, Isabel Morales Moreno, et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Barcelona: Elsevier; 2019.