Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con fractura de rótula. Caso clínico.

3 septiembre 2022

AUTORES

  1. Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Antonio García Ruiz. Enfermero, Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca).
  3. Raúl Pablo Gormaz. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Daniel Marro Hernández. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

La fractura de rótula es una lesión común producida por una tensión excesiva en la articulación o un impacto directo, entre otras. Estas fracturas pueden ser abiertas o cerradas, en función la pérdida de la continuidad de la piel y de tejidos que la rodean. El tratamiento que requerirá la lesión será distinto dependiendo de esto y del desplazamiento que haya sufrido la articulación.

En este artículo, describimos un caso clínico en el que una paciente, con distintos antecedentes y edad de 85 años, sufre una fractura de rótula y es intervenida en el quirófano para una fijación interna de la articulación. Describiremos algunos de los diagnósticos de enfermería identificados durante el periodo de hospitalización tras la cirugía como son el dolor agudo, riesgo de infección, ansiedad, entre otros.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura rótula, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Patellar fracture is a common lesion caused by an excessive tension at the articulation or by a direct impact, among others. These fractures can be open fractures/compound fractures or closed fractures, according to the continuation of the skin and tissues. The treatment will be different depending on this and depending on the movement of the articulation.

In this article, we will describe a clinical case about a patient, with different medical history and the age of 85 years old, who suffers a patellar fracture and she is submitted to surgery to get an internal fixation of the articulation. We will describe some nursing diagnoses identified during the hospitalization after the surgery. Some diagnoses are pain relief, infection risk, anxiety, among others.

 

KEY WORDS

Patellar fracture, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La fractura de rótula1 o fractura rotuliana es una lesión común, debida a diferentes causas, como puede ser una tensión excesiva o un impacto directo. Estas fracturas pueden ser cerradas o abiertas, dependiendo de si existe comunicación entre el hueso afectado y el exterior produciendo así discontinuidad en la piel y los tejidos blandos que lo rodean. Las fracturas abiertas presentan más complicaciones que las cerradas, que pueden reducirse con un correcto desbridamiento de la zona o fijación interna.

Existen distintos tratamientos1,2 para la fractura de rótula. El tratamiento no quirúrgico estará indicado para aquellas fracturas que permiten la extensión de la pierna y no existe desplazamiento de los huesos. El tratamiento quirúrgico para la fijación de la fractura está recomendado en los casos en los que no se mantiene el mecanismo extensor de la articulación o existe un desplazamiento mayor de 1-4 milímetros.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 85 años que lleva ingresada en el hospital durante dos semanas al haber sido intervenida para una fijación interna de la rodilla de la pierna izquierda.

La paciente vive con su marido, en una casa sin escaleras y cerca de uno de sus hijos. Ella es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Ha sufrido caídas previas en la calle y en su domicilio, pero esta vez, hace dos semanas, se cayó en el comedor de su casa, al tropezar con una alfombra, produciéndose una fractura en la rótula de la pierna izquierda.

La paciente presenta los siguientes antecedentes:

  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes mellitus tipo ll, desde hace 11 años.
  • Artrosis.
  • Ansiedad.

Tratamiento habitual:

  • Valsartán 80 mg cada 24 horas.
  • Enalapril 10 mg cada 12 horas.
  • Metformina 850mg.
  • Lorazepam 1 mg cada 24 horas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1, percepción de salud-manejo de la salud.

La paciente conoce la hipertensión y la diabetes que padece y toma mediación para ello. Sin embargo, no toma precaución en la ingesta de sal y azúcar. Se había caído tres veces antes de sufrir la fractura de la rótula.

Patrón 2, nutricional-metabólico.

La dieta que tiene prescrita la paciente es sin azúcar y sin sal pero hace excesos al comer alimentos que le traen desde fuera las visitas, esto provoca episodios de hiperglucemia. La paciente no hace referencia al consumo de líquidos, pero su hidratación se ve modificada por la órtesis que dificulta la transpiración de la pierna.

Patrón 3, eliminación.

Durante la intervención quirúrgica se coloca una sonda vesical para el vaciamiento de la vejiga y contabilizar el balance de líquidos. Cuando se retira la sonda vesical, presenta pérdidas de orina por la dificultad que tiene para llegar al baño por la órtesis y la inseguridad que siente para trasladarse. La órtesis sujeta la rodilla modificando la capacidad de transpiración e hidratación de la misma.

Patrón 4, actividad-ejercicio.

Tiene dificultad para realizar los ejercicios de mantenimiento de la musculatura durante el periodo de encamado debido a la prescripción de inmovilización del miembro operado. Posteriormente, solo se mueve de la cama al sofá y viceversa con ayuda al tener poca estabilidad, tiene miedo de caerse y movimientos muy lentos. Prefiere permanecer sentada para evitar caerse, no sigue todas las indicaciones del personal excusándose con su avanzada edad.

Patrón 5, sueño-descanso.

La paciente no hace referencia, descansa con normalidad.

Patrón 6, cognitivo-perceptual.

Parece que no le importa o no comprende del todo que la ingesta de azúcar y sal pueda empeorar su estado de salud. Por otro lado, se queja de que la órtesis, refiere que le roza y le molesta en la zona inguinal, además dice que le aprieta y empeora la circulación y sensibilidad en esa pierna.

Patrón 7, autopercepción-autoconcepto.

La paciente prefiere permanecer sentada con la pierna en alto en vez de intentar caminar y fortalece la musculatura de los miembros inferiores. Hace referencia a su edad avanzada para no tener la obligación de seguir las recomendaciones sobre el ejercicio y recuperación de la pierna. Parece no estar comprometida con el tratamiento de la dieta ni en la movilización progresiva de la pierna.

Patrón 8, Rol-relaciones.

Recibe visitas frecuentes de familiares y de algún amigo, normalmente a las horas de las comidas.

Patrón 9, sexualidad-reproducción.

No hace referencia a ello.

Patrón 10, adaptación-tolerancia al estrés.

Se queja de la órtesis asegurando que empeora la circulación de la pierna y no se encuentra comprometida con las recomendaciones durante el postoperatorio. Además, refiere ser una persona nerviosa y suele tomar medicación para ello.

Patrón 11, valores-creencias.

No hace referencia a su religión ni a ningún objetivo en concreto.

 

PATRONES DISFUNCIONALES

Patrón de percepción y manejo de la salud: aunque conoce la hipertensión y la diabetes tipo II que padece, la paciente no lleva la dieta adecuada durante la estancia en el hospital. Ingiere mayor cantidad de sal y azúcares de las recomendadas al comer la comida que le traen las visitas. Además, no está por la labor de cambiar sus hábitos nutricionales a pesar de las recomendaciones de los profesionales y sabiendo que supondría un beneficio para su salud. Estos excesos le han provocado episodios de hiperglucemia y ligera hipertensión.

Patrón nutricional y metabólico: la paciente debe ingerir una dieta sin azúcar y sin sal debido a la hipertensión y la diabetes diagnosticada 11 años atrás. Sin embargo, realiza excesos, ya mencionados, por la ingesta de alimentos provenientes desde fuera del hospital. Esto provoca hipertensión e hiperglucemia que deben ser controlados.

Patrón de eliminación: tras la intervención quirúrgica, se le implanta una sonda vesical que es retirada a las dos semanas. Debido al reposo durante este tiempo, la paciente ha perdido masa muscular en las extremidades inferiores por lo que no puede llegar al baño con seguridad. La paciente no se encuentra capaz de llegar al baño sola ni con dispositivos, siempre llama para pedir ayuda y evitar caerse.

Patrón de actividad y ejercicio: su movilidad se encuentra reducida prácticamente de la cama al sofá y viceversa ya que tiene poca resistencia en las piernas, inestabilidad en su postura y los movimientos son más lentos y presenta miedo a caerse al suelo.

Patrón cognitivo-perceptual: la paciente siente la pierna de la intervención con menor sensibilidad por la presión que le produce la órtesis.

Patrón de autopercepción-autoconcepto: la paciente está incómoda al permanecer tanto tiempo en la cama, prefiere permanecer sentada con la pierna en alto.

Patrón de afrontamiento: al sentirse insegura prefiere permanecer sentada con la pierna en alto y no intenta caminar poco a poco para ir fortaleciendo la pierna. Asume que es demasiado mayor para intentarlo y no hace caso de las indicaciones médicas de empezar con las movilizaciones y la bipedestación. Por otro lado, es una persona que se define como nerviosa y el hecho de estar ingresada en el hospital le altera.

 

DESARROLLO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA3,4,5

De todos los diagnósticos de enfermería identificados a este caso clínico, vamos a desarrollar algunos de los diagnósticos de enfermería identificados en el caso clínico. Éstos son:

  • Dolor agudo.
  • Riesgo de infección.
  • Deterioro de la integridad cutánea.
  • Ansiedad.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Dolor Agudo [00132]: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

  • Dominio: 12.
  • Clase: 1 control físico.
  • Características Definitorias:
    • Expresa dolor.
    • Expresión facial como fruncir el ceño y cara seria.
    • Postura para evitar dolor.
    • Informe codificado (p.ej. uso de una escala de dolor).
  • Factores relacionados:
    • Agentes lesivos.
    • Intervención quirúrgica.

 

CRITERIOS DE RESULTADO: OBJETIVOS (NOC).

  • Control del dolor [1605]: Acciones personales para controlar el dolor.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital después de la intervención quirúrgica. Los indicadores están medidos en la escala “m”, desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  1. Reconoce factores causales [160501]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  2. Utiliza medidas de alivio no analgésicas [160504]: valor actual (3), puntuación diana (4).
  3. Utiliza los recursos disponibles [160508]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC):

Manejo del dolor [1400]: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
  • Enseñar los principios del manejo del dolor.

Administración de analgésicos [2210]: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, según corresponda.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Nivel del dolor [2102]: Intensidad del dolor referido o manifestado.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital después de la intervención quirúrgica. Los indicadores están medidos en la escala “n” desde grave a ninguno.

  • Dolor referido [210201]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Expresiones faciales de dolor [210206]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Muecas de dolor [210224]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC):

Apoyo emocional [5270]: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Actividades:

  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

Escucha activa [4920]: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades:

  • Mostrar interés por el paciente.
  • Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.

 

DIAGNÓSTICO (NANDA): Riesgo de infección [00004]: riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

  • Dominio: 11 seguridad/protección.
  • Clase: 1 infección.
  • Factores de riesgo:
    • Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel (heridas quirúrgicas).

CRITERIOS DE RESULTADO: OBJETIVOS (NOC).

  • Control del riesgo [1902]: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital después de la intervención quirúrgica. Los indicadores están medidos en la escala “m” desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas [190207]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Identifica los factores de riesgo [190220]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC):

Identificación de riesgos [6610]: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Actividades:

  • Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
  • Aplicar las actividades de reducción del riesgo (apósitos limpios).

Vigilancia [6650]: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

  • Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej. Fiebre por la infección).
  • Observar si hay signos de infección.
  • Anotar el tipo y cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.

 

DIAGNÓSTICO (NANDA): Deterioro de la integridad tisular [00044]: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

  • Dominio: 11 Seguridad/protección.
  • Clase: 2 Lesión física.
  • Manifestado por lesión tisular.
  • Relacionado con el procedimiento quirúrgico.

CRITERIOS DE RESULTADO: OBJETIVOS (NOC).

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital después de la intervención quirúrgica. Los dos primeros indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido; el último indicador está medido en la escala “n” desde grave hasta ninguno.

  • Temperatura de la piel [110101]: valor actual (5), puntuación diana (5).
  • Sensibilidad [110102]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Eritema [110121]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC):

Cuidados del sitio de incisión [3440]: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:

  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
  • Cambiar los apósitos en los intervalos adecuados.
  • Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.
  • Curación de la herida: por primera intención [1102]: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital después de la intervención quirúrgica. Los indicadores están medidos en la escala “h” desde extenso hasta ninguno.

  • Secreción sanguinolenta de la herida [110205]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Eritema cutáneo o circundante [110208]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC):

Inmovilización [0910]: Estabilización, inmovilización y/o protección de una parte corporal lesionada con un dispositivo de soporte.

Actividades:

  • Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada.
  • Recomendar la realización de ejercicios isométricos, cuando proceda.

 

DIAGNÓSTICO (NANDA): Ansiedad [00146]: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

  • Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
  • Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.
  • Características definitorias:
    • Nerviosismo.
    • Temor.
    • Preocupación.
  • Factores relacionados:
    • Crisis situacional.
    • Factores estresantes: el procedimiento.

CRITERIOS DE RESULTADO: OBJETIVOS (NOC).

  • Nivel de ansiedad [1211]: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital después de la intervención quirúrgica. Los indicadores están medidos en la escala “n” desde grave hasta ninguno.

  • Impaciencia [121102]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Inquietud [121105]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Ansiedad verbalizada [121117]: valor actual (2), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC):

Disminución de la ansiedad [5820]: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Administración de medicación [2300]: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
  • Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda.
  • Autocontrol de la ansiedad [1402]: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital después de la intervención quirúrgica. Los indicadores están medidos en la escala “m” desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Busca información para reducir la ansiedad [140204]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad [140215]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC):

Escucha activa [4920]: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades:

  • Mostrar interés por el paciente.
  • Favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.

Presencia [5340]: Permanecer con otra persona, tanto física como psicológicamente, durante los momentos de necesidad.

Actividades:

  • Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
  • Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno.

 

EVALUACIÓN

La evaluación de la paciente, los diagnósticos enfermeros desarrollados y los objetivos establecidos, tienen lugar en el momento del alta hospitalaria.

En primer lugar, los objetivos marcados para el diagnóstico de dolor agudo han sido alcanzados gracias a la medicación y el apoyo emocional que, junto con la escucha activa y la presencia, han ayudado también a alcanzar los objetivos del diagnóstico de ansiedad.

Por otro lado, la curación de la herida por primera intención ha sido lograd. Además, no presenta signos de infección, alcanzando así también algunos de los objetivos de riesgo de infección. Sin embargo, algunos de los objetivos relacionados con el riesgo de infección no fueron alcanzados como el control o la identificación de riesgos ya que la paciente no presenta una implicación ni una adhesión al tratamiento plena alegando a su edad avanzada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Melvin JS, Mehta S. Patellar fractures in adults.J Am Acad Orthop Surg [Internet]. 2011 [28 de Julio de 2022]; 19(4):198-207. Disponible en: https://journals.lww.com/jaaos/Abstract/2011/04000/Patellar_Fractures_in_Adults.4.aspx
  2. Steinmetz S, Brügger A, Chauveau J, Chevalley F, Borens O, Thein E. Practical guidelines for the treatment of patellar fractures in adults. Swiss Med Wkly [Internet]. 2020 [28 de julio de 2022]; 150:w20165. Disponible en: https://smw.ch/article/doi/smw.2020.20165
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2015-2017. Barcelona (España): Elsevier; 2015.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5º ed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.
  5. Bulecheck G, Dochterman J, Butcher H, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ºed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.

 

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