AUTORES
- María Alicia Gamboa Vega. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Amaia Fernández Zapata. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Jesús Sáez Martínez. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España. - María Granada González. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Belén Pérez Romano. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Carmen Tricas Ranchal. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
Presentamos el caso de una paciente de 72 años con antecedentes de insuficiencia venosa crónica (IVC) que presenta una úlcera venosa de larga evolución y afectación a su calidad de vida, condicionando su independencia para las actividades diarias y su autoestima. Siguiendo el proceso de atención de enfermería (PAE) se realizó una valoración integral siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon, se identificaron varios diagnósticos enfermeros siguiendo la Taxonomía II NANDA-I y posteriormente se priorizaron para la elaboración de un plan de cuidados, seleccionando unos resultados (NOC) e intervenciones (NIC) acordes.
PALABRAS CLAVE
NANDA-I, planificación de atención al paciente, insuficiencia venosa, cicatrización de heridas.
ABSTRACT
72-year-old female patient with a history of chronic venous insufficiency (CVI) who has a long-standing venous ulcer affecting her quality of life, limiting her independence in daily activities, and impacting her self-esteem. Following the nursing care process (NCP), a comprehensive assessment was conducted using M. Gordon’s functional health patterns. Several nursing diagnoses were identified according to NANDA-I Taxonomy II and subsequently prioritized to develop a care plan, selecting appropriate outcomes (NOC) and interventions (NIC).
KEY WORDS
NANDA- I, patient care planning, venous insufficiency, wound healing.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia venosa crónica se produce por una disfunción del sistema venoso provocando una descompensación circulatoria, reflujo y dilatación venosa (hipertensión venosa). Esto conlleva una serie de signos y síntomas como: varices, corona flebostática, edema por aumento de la presión y filtración dentro del vaso sanguíneo, dermatitis ocre, dermatitis por estasis, prurito, lipodermatoesclerosis… La inflamación crónica debido a la hipertensión venosa produce una desestructuración de la dermis, del colágeno y la elastina, esto se une a una alteración en el equilibrio entre las metaloproteasas (MMP) y los factores tisulares inhibidores de la MMP (TIMP)1,2.
Algunos autores diferencian entre Enfermedad venosa crónica (EVC) e Insuficiencia venosa crónica (IVC)
La EVC comprende cualquier anormalidad morfológica o funcional del sistema venoso en miembros inferiores de larga evolución, engloba un estadio inicial con una clínica menos avanzada (Telangiectasias y venas varicosas). Se consideraría IVC estadios más avanzados que comprenden: edema, alteraciones cutáneas o úlceras venosas1,3.
Para su clasificación se utiliza la clasificación CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía, Fisiopatología). En cuanto a C de clínica encontramos4:
C0: ausencia de signos visibles o palpables.
C1: telangiectasias y venas reticulares.
C2: venas varicosas.
C2r: venas varicosas recurrentes.
C3: edema.
C4: alteraciones cutáneas secundarias.
C4a: pigmentación, eccema.
C4b: lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, o ambos.
C4c: corona flebostática.
C5: úlcera cicatrizada.
C6: úlcera abierta.
C6r: úlcera abierta recurrente.
Aproximadamente el 75% de las úlceras en miembros inferiores tienen etiología venosa, lo que la convierte en la causa más común de heridas crónicas en las piernas5. Esta prevalencia aumenta con la edad, presentando la población geriátrica estadios más avanzados de la enfermedad2,3.
Son úlceras de carácter crónico, con una duración media de unos 12-13 meses, y recurrentes (60-70%), aumentan la morbilidad y afectan negativamente a la calidad de vida, condicionando su independencia para sus actividades diarias y autoestima2.
Los factores de riesgo incluyen: sexo femenino, edad avanzada, obesidad, inmovilidad, sedentarismo, multiparidad, estreñimiento y antecedentes de trombosis venosa profunda1,3,6.
En cuanto a su tratamiento, la compresión terapéutica es parte fundamental ya que reduce el edema (reduciendo mediadores antiinflamatorios y por tanto efecto antiinflamatorio), produce un estrechamiento venoso, potencia la función de las bombas venosas y potencia la cicatrización1,2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 72 años acude acompañada de su hijo a la consulta de enfermería con motivo “cura de úlcera venosa” realizada anteriormente por otra enfermera. La paciente explica que lleva con un par de lesiones en miembro inferior derecho desde hace 4-5 meses, aparecieron tras un traumatismo leve y la mejoría ha sido escasa desde entonces. En su historia clínica aparece reflejada la pauta de curas que han seguido hasta este momento: Limpieza con suero salino fisiológico, desinfección con clorhexidina, fibra de hidrocoloide con plata, un apósito adhesivo con espuma y vendaje con venda de crepé.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON
Se procede entonces a realizar una recogida de datos, tanto de fuentes directas (el paciente) como indirectas (Historia Clínica Electrónica). Se organizó la información utilizando los 11 patrones funcionales de M. Gordon:
Patrón de percepción y manejo de la salud.
Antecedentes médicos y quirúrgicos: Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial, obesidad grado 1.
Medicación:
- Pantoprazol 40 mg 1cp c/24h.
- Furosemida 40 mg 1cp c/24h.
- Metformina 850 mg 1cp c/12h.
- Losartán 50 mg 0.5 cp c/24h.
Alergias no conocidas.
Calendario vacunal al día, acude anualmente a administración de vacuna de la gripe.
Hábitos tóxicos: Un vaso pequeño tipo chupito de anís tras la comida. No fumadora.
Buena adherencia al tratamiento.
No refiere caídas ni ingresos hospitalarios en el último año.
Antes refería su salud como: “bastante buena para mi edad”. Sin embargo, tras la aparición de las lesiones la percepción de su salud ha empeorado.
Aspecto general bueno, aseada y prendas de vestir correctas.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón nutricional y metabólico.
Peso: 77 kg.
Talla: 160 cm.
IMC: 30.08
Glucemia 135mg/dL Hbc1a 6,8% (6 meses).
Alimentación variada y correcta hidratación, acorde a sus patologías. Buen apetito, realiza de 4 a 5 comidas al día.
Buen estado de mucosas. Tiene 4 implantes dentales que no le producen ningún problema en la masticación. Uñas tróficas.
En cuanto estado de la piel se observan dos lesiones:
1º Localizada en zona superior de maléolo externo. Tamaño 3×2.5cm. Tejido esfacelado en la totalidad del lecho, exudado seroso medio/alto, bordes levemente macerados. Piel perilesional con eccema.
2º Localizada en zona tibial posterior distal. Tamaño 3.5×1 cm. Tejido esfacelado en la totalidad del lecho, exudado seroso medio/alto, bordes ligeramente macerados. Piel perilesional con eccema.
Se observaron signos de insuficiencia venosa como: corona flebostática y dermatitis ocre en maléolos.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón de eliminación.
Refiere dificultad en eliminación intestinal, deposiciones cada 2-3 días de consistencia dura desde hace 3 meses.
Respecto a eliminación urinaria, no comenta alteraciones significativas.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón de actividad y ejercicio.
Tensión arterial: 143/85 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 79 lpm.
Pulsos pedio y tibial presentes.
No signos de claudicación intermitente. Repleción capilar correcta. Imposibilidad de realización del índice tobillo-brazo (ITB) por localización de las lesiones y estado de la piel.
Comenta que antes de este episodio solía salir a caminar con su bastón por el pueblo y hacer la compra sola de forma habitual. Sin embargo, ahora se encuentra más torpe debido al edema en miembros inferiores, con molestia y pesadez continua siendo más pronunciado al final del día, y con mejoría nocturna. Actualmente ha limitado su movilidad y apenas sale de su domicilio. No quiere vendaje, ya que el que han utilizado hasta ahora solo aumenta su malestar.
Se realiza escala de Barthel para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) con un resultado de 85 (dependencia leve).
Sin alteración en el patrón respiratorio. Eupneica.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón de sueño y descanso.
Explica mal descanso nocturno por preocupación de mojar la cama debido al abundante exudado, consecuencia del edema en miembros inferiores. Ha colocado numerosos empapadores sobre el colchón e intenta no salirse de ellos. Esto provoca que se encuentre más cansada durante el día.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón cognitivo y perceptual.
No se encontraron alteraciones sensoriales, del lenguaje ni deterioro cognitivo. Alerta y orientada en espacio y tiempo.
Clasificó la molestia en miembros inferiores con un EVA 2.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón autopercepción y autoconcepto.
Se encuentra desanimada por la larga evolución de las heridas y las limitaciones en su vida diaria que ha provocado este episodio.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón Rol y relaciones.
Convive con su hijo mayor, el resto de sus hijos van a visitarla durante el fin de semana. Tiene amigas en el pueblo.
Resultado: Patrón no alterado.
Patrón sexualidad y reproducción.
Actualmente viuda, sin pareja sexual. Menarquia a los 12 años. Menopausia a los 50 años. Ha pasado por 4 gestaciones, 3 partos y 1 aborto espontáneo.
Resultado: Patrón no alterado.
Patrón adaptación y tolerancia al estrés
Comenta encontrarse sobrepasada por la situación, ya que se tiene por una mujer muy independiente. Considera a su hijo un gran apoyo, gracias al cual ha podido solventar gran parte de los problemas a los que se ha enfrentado.
Resultado: Patrón alterado.
Patrón valores y creencias
Su prioridad es su familia, se considera creyente.
Resultado: Patrón no alterado.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS SUGERIDOS7
Tras la valoración se sugirieron los siguientes diagnósticos enfermeros:
(00095) Insomnio relacionado con barreras ambientales, manifestado por insatisfacción con el sueño.
(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor, manifestado por alteración de la deambulación.
(00011) Estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente manifestado por heces duras formadas.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de la circulación, manifestado por alteración de la superficie de la piel.
PLANIFICACIÓN
Se priorizó el diagnóstico (00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de la circulación, manifestado por alteración de la superficie de la piel 7.
Ya que se encuentra estrechamente relacionado con otros diagnósticos como Insomnio, deterioro de la movilidad física y estreñimiento, derivados de la incomodidad, la disminución de la actividad física consecuencia a la aparición de las lesiones. Éstas se identificaron como lesiones por traumatismo con etiología venosa en contexto de insuficiencia venosa crónica.
Se planificaron los siguientes resultados (NOC) e intervenciones (NIC).
Resultados (NOC)8.
(1103) Curación de la herida: por segunda intención
Indicador:
(110301) Granulación. Actual: 1 (Ninguno). Puntuación diana: 5 (Extenso).
(110321) Disminución del tamaño de la herida. Actual 2 (Escaso). Puntuación diana: (Extenso)
Intervenciones (NIC)9.
(3660) Cuidados de las heridas.
Actividades:
- Despegar los apósitos.
- Limpiar con solución salina fisiológica.
- Monitorizar características de la herida.
- Aplicar crema adecuada a la piel/lesión.
- Aplicar vendaje adecuado al tipo de herida.
- Cambiar el apósito según cantidad de exudado.
(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
Actividades:
- Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el tratamiento.
- Explicar el tratamiento.
EJECUCIÓN
Dado la etiología venosa de la lesión la intervención se enfocó en:
Educación:
Se explicó a la paciente la patología, con el objetivo de que comprendiera la necesidad del tratamiento y no solo de la lesión.
Se recomendó actividad según su condición física, la elevación de miembros inferiores por encima del nivel del corazón, ejercicios de dorsiflexión y se recalcó la importancia de combinarlo con terapia compresiva.
También se abordó el control de patologías como la diabetes y la hipertensión arterial.
Abordaje local:
Dado a las características de las lesiones anteriormente descritas, se inició la pauta de curas con limpieza con suero salino fisiológico, fomento con PHMB y desbridamiento cortante según tolerancia. Como apósito primario se optó por una fibra poliabsorbente y alginato para gestión de exudado. Para protección de bordes se aplicó crema de óxido de zinc al 20%. Para piel perilesional y resto de pierna se utilizó crema con betametasona (0.5mg/g).
Terapia compresiva:
Debido a la imposibilidad de adquirir vendas de corta tracción, se optó par la utilización de un vendaje multicomponente en kit de corta y larga tracción (cohesiva) de la talla de la paciente (previa mediación de perímetro del tobillo por encima de maléolo). En cuanto a dosis, se inició terapia compresiva con 20mmHg para comprobar tolerancia de la paciente. Posteriormente se aumentó a 40mmhg.
Previamente a su colocación, se procedió a la homogeneización de perímetros y protección.
EVALUACIÓN
Se programaron curas cada 5 días.
Se observó mejoría en piel perilesional que posteriormente solo precisó de hidratación con crema emoliente. Así como una mejoría de la sintomatología tras instaurar la terapia compresiva.
Las lesiones fueron disminuyendo en tejido desvitalizado y aumentando en tejido de granulación, con un buen control de la humedad y exudado. Se realizó una revaluación continua con el fin de adecuar los apósitos a las necesidades de la lesión.
Se alcanzó la completa cicatrización en 6 semanas, alcanzando los resultados que habían sido propuestos en la fase de planificación.
CONCLUSIÓN
Gracias a un correcto abordaje de la herida hemos acortado el tiempo de cicatrización de la herida, así como mejorado la situación que había visto afectada varios aspectos de su vida como su autonomía, patrón de sueño, patrón eliminatorio y movilidad. Es importante en el momento de abordar una lesión realizar una valoración integral y realizar un tratamiento no solo local a nivel de la lesión, sino de las patologías asociadas.
BIBLIOGRAFÍA
- Molina Carrillo R. Guía de bolsillo. Abordaje de edemas y úlceras de extremidad inferior. Madrid: Ergon; 2024.
- López San Martín M, Assunção A, Blanes Mompó JI, Fernández Quesada F, Gómez Palonés FJ, Morant Gimeno F, et al. Protocol and algorithm for diagnosis, treatment and early referral of lower limb ulcers. Angiologia [Internet]. 2023; Disponible en: http://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00435
- Castillo De La Cadena LA. Insuficiencia venosa crónica en el adulto mayor. Rev Medica Hered [Internet]. 2022;33(2):145-54. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20453/rmh.v33i2.4249
- Lurie F, De Maeseneer MGR. The 2020 Update of the CEAP Classification: What is New? Eur J Vasc Endovasc Surg [Internet]. 2020;59(6):859-60. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.04.020
- Aleksandrowicz H, Owczarczyk-Saczonek A, Placek W. Venous leg ulcers: Advanced therapies and new technologies. Biomedicines [Internet]. 2021;9(11):1569. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/biomedicines9111569
- Jóia AA, Bitu Moreno J, Francischetti I, Everson de Souza W. Chronic venous disease: clinical and Doppler assessments in its prognostic. Angiología [Internet]. 2022; Disponible en: http://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00409
- Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.
- Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elsevier. Madrid, 2018.
