Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente sometido a un trasplante renal. Caso clínico.

3 septiembre 2022

AUTORES

  1. Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Antonio García Ruiz. Enfermero, Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca).
  3. Raúl Pablo Gormaz. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Daniel Marro Hernández. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia renal crónica es una patología progresiva que supone la pérdida de la capacidad renal donde, en los casos más avanzados, es necesario el tratamiento con diálisis varias veces a la semana. Parece que el tratamiento más efectivo y que más mejora la calidad de vida de los pacientes, en fases avanzadas o en tratamiento con diálisis, es el trasplante renal el cual supone cuidados postoperatorios y tratamiento inmunosupresor de por vida.

El paciente es un varón sometido a trasplante renal el cual precisa de unos cuidados específicos de enfermería durante la hospitalización en la planta, después de la cirugía y de un periodo de observación en la Unidad de Cuidados Intensivos. Son muchos los cuidados de enfermería que precisan los pacientes recién trasplantados de riñón y, a continuación, nos centraremos en los diagnósticos identificados en el plan de cuidados individualizado de nuestro paciente como son el control del dolor, el riesgo de infección, riesgo de caída, entre otros.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, insuficiencia renal crónica, trasplante renal, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Chronic kidney disease is a progressive pathology that leads to the loss of renal capacity and in the most advanced cases, patients will need to have dialysis sometimes a week. In this situation, the evidence shows that the most effective treatment and the one that improves a patient’s life quality is the kidney transplant associated with specific post-surgical nursing care and follows lifelong immunosuppressant drug treatment.

The case that we are describing is about a male patient who submitted a kidney transplant. For this type of surgery, patients are usually required to be admitted in intensive care for close monitoring for a few days. After that, they are transferred to the ward to have specialized nursing care. In this article, we will mention nursing diagnostics and interventions such as strategies to manage pain relief, infection risk and risk of falls.

 

KEY WORDS

Nursing care, chronic kidney disease, kidney transplant, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica es la pérdida progresiva de la capacidad renal durante más de tres meses. En el inicio de esta patología el tratamiento se centra en el origen de esta enfermedad y los factores que contribuyen a su progresión. En la última etapa de ésta, es preciso el tratamiento con diálisis, ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal según distintos factores de la enfermedad y del propio paciente. 1,2

El trasplante renal3 es una de las mejores opciones terapéuticas al mejorar la calidad de vida del paciente en gran medida y en cuanto la duración y el coste del tratamiento. Para someterse a un trasplante renal es necesario reunir determinadas condiciones como presentar insuficiencia renal crónica en fase terminal o en tratamiento con diálisis sin complicaciones o patologías graves derivadas; la esperanza de vida debe ser mayor de dos años, no presentar patologías psíquicas graves ni procesos neoplásicos activos o presentar drogodependencia; entre otros.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente es un varón de 46 años que ingresa en planta, procedente de la UCI, por trasplante renal en donante en asistolia.

A la hora del ingreso presenta una ligera hipertensión de 140/80, afebril, eupneico, frecuencia cardiaca de 62 lpm y buena saturación de O2 basal al 95%. Talla 170 cm. Peso 85 Kg. Los apósitos de la herida quirúrgica están limpios, drena débito serohemático escaso por drenaje tipo redón con vacío. Es portador de una fístula arteriovenosa en el miembro superior izquierdo.

Antes de la intervención quirúrgica se le hicieron pruebas cruzadas y se canalizan las vías periféricas. Después del trasplante, se presta especial atención a la orina, la temperatura y la presión arterial.

Presenta los siguientes antecedentes personales:

  • Paciente alérgico al Alopurinol.
  • Hipertensión arterial.
  • Hepatitis B.
  • Insuficiencia renal crónica, estadio 5.
  • No presenta conductas adictivas.

Tratamiento habitual:

  • Amlodipino 5mg. 1-0-0.
  • Carduran 4mg. 0-0-1.
  • Captopril 25mg. 0-1-0.
  • Seguril 40mg. 0-2-0.
  • Bicarbonato sódico 500 mg. 0-0-1.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1, percepción de salud-manejo de la salud.

El paciente presentaba insuficiencia renal crónica por lo que se sometía a revisiones periódicas por su nefrólogo. Debido a esta insuficiencia, el paciente se dializa 3 veces por semana a través de una FAV en el brazo izquierdo. Solía ingerir una dieta adecuada y procuraba andar y mantenerse en movimiento para que el tratamiento fuese más efectivo. En el momento de la valoración enfermera, dos días después de la intervención quirúrgica, ya no se somete a diálisis y sigue el tratamiento actual.

Acudía a urgencias cuando notaba los miembros inferiores edematizados por la retención de líquidos o cuando presentaba fiebre por infecciones en el tracto urinario. No bebe alcohol ni ha fumado nunca.

El paciente es independiente en todas las actividades básicas de la vida diaria; en el momento de la valoración, el paciente necesita ayuda y supervisión para trasladarse al sillón. Tiene restricción prescrita de movimientos por la herida quirúrgica y suele pedir ayuda si necesita moverse. En la escala Downton presenta un valor de 3 sobre 9, lo que indica que existe un riesgo medio de caídas4. Existe también riesgo de infección debido a que está inmunodeprimido, para evitar el rechazo del trasplante, y a la herida quirúrgica la cual está cerrada por primera intención con grapas; se encuentra tapada con apósitos que deben mantenerse limpios del débito que supura la herida. Es portador de dos vías venosas de acceso periférico, una en cada brazo, que actúan también como posibles focos de infección.

Antes de la intervención quirúrgica, tomaba medicamentos para prevenir la retención de líquidos; actualmente, toma medicamentos para prevenir la infección, el rechazo al riñón trasplantado, el dolor y para eliminar líquidos.

Patrón 2, nutricional-metabólico.

El paciente ingería una dieta baja en potasio y con restricción hídrica de menos de 800cc diarios. En el hospital después de la intervención, toma una dieta sin sal y se le anima a la ingesta hídrica, además está con perfusión de suero fisiológico y de bicarbonato para comprobar el correcto funcionamiento de los riñones.

No presenta ningún tipo de dificultad a la hora de ingerir alimentos. La herida quirúrgica está muy reciente pero parece que progresa adecuadamente y no presenta signos de infección. No presenta alteraciones en las mucosas ni lesiones en la piel; en la escala Norton tiene un valor de 14 que indica un riesgo medio-bajo de formación de escaras y úlceras por presión en la piel5. Antes de la intervención el paciente estaba afebril, al igual que en el momento de la valoración.

Ha perdido peso debido a la eliminación de líquidos retenidos gracias al correcto funcionamiento del riñón trasplantado; en el momento de la valoración presenta un índice de masa corporal (IMC) de 28.37, lo que indica que está por encima del peso recomendado para su altura. Está calculado al dividir su peso (82 KG) entre su altura al cuadrado (170cm).

Patrón 3, eliminación.

El paciente es continente doble, con un hábito de defecación regular de una vez al día. En el hospital presenta dificultad y ha pedido laxantes al no ir al baño en estos dos días; si pasan más de 72 horas sin hacer deposición se le administrará un enema de limpieza.

Antes de la intervención, el paciente orinaba alrededor de 50 cc al día; tras la intervención, orinó 1300cc de orina clara, lo que indica un buen funcionamiento de los riñones.

Patrón 4, actividad-ejercicio.

El paciente solía ir a los sitios andando y procuraba hacer ejercicio porque conocía que era beneficioso para su enfermedad. En el hospital, tras la operación, tiene restricción de movimientos por la herida quirúrgica, pero intenta hacer las cosas de forma independiente.

Antes de este último ingreso, no solía practicar ningún deporte y sus actividades de ocio solían ser ver películas, ver el fútbol y leer.

En el índice de Katz, el cual valora la independencia en las actividades de la vida diaria, presentaba un valor “A” lo que indica que era independiente en todas las funciones: baño, vestido, uso del WC, movilidad, continencia y alimentación. En el momento de la valoración, presenta un valor “E” lo que indica que es independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del WC y la movilidad. En estas últimas actividades es dependiente ya que necesita algún tipo de ayuda o supervisión para llevarlas a cabo6.

El paciente padece hipertensión arterial controlada con medicación en su domicilio. En el momento de la valoración sigue controlada gracias a antihipertensivos permaneciendo en 125/75 mmHg. La frecuencia cardiaca es de 62 latidos por minuto, está eupneico, afebril y con una saturación del 95% de O2 basal.

Patrón 5, sueño-descanso.

El paciente no tiene problemas para conciliar el sueño y refiere que suele dormir poco. En el hospital dice que se siente muy descansado porque por las noches duerme bien y durante el día descansa en la cama o en el sillón.

Este patrón no se encuentra alterado durante la estancia en el hospital.

Patrón 6, cognitivo-perceptual.

El paciente no presenta ningún déficit sensorial ni antes ni después del ingreso como el uso de audífono o gafas. Es consciente del tratamiento que tiene que seguir y las acciones que le benefician o le perjudican.

Presenta un dolor soportable de 7 sobre 10, medido en la escala EVA. El dolor está focalizado en el lugar de la herida quirúrgica y refiere que está controlado alternando los analgésicos que le han pautado, paracetamol y nolotil.

Patrón 7, autopercepción-autoconcepto.

El paciente es un hombre muy positivo que antes de la intervención sabía las actividades que eran beneficiosas para su salud. También es consciente que ahora sus condiciones han cambiado y puede cambiar ciertos hábitos en su vida cotidiana que le darán mayor calidad de vida, pero no es totalmente seguro. Mientras está ingresado colabora con el personal para recuperarse lo antes posible.

Este patrón no se encuentra alterado.

Patrón 8, Rol-relaciones.

El paciente vive con su madre, la cual tiene buena salud, pero él es su principal cuidador. Las visitas en el hospital están restringidas debido al tratamiento de inmunosupresión, pero mantiene el contacto con su familia y amigos a través de llamadas y videollamadas.

Este patrón no está alterado.

Patrón 9, sexualidad-reproducción.

El paciente no tiene hijos ni pareja actualmente. No ha hecho referencia a ningún hecho que tenga que ver con este patrón por lo que no se considera que esté alterado.

Patrón 10, adaptación-tolerancia al estrés.

Esta última intervención supone un cambio en la calidad de vida del paciente, él es consciente y sabe también que hay probabilidad de que se produzca un rechazo al trasplante. Es muy positivo y considera que tiene mucha suerte por haber podido trasplantarse. Colabora para que la recuperación vaya bien y lo más pronto posible.

Este patrón no está alterado.

Patrón 11, valores-creencias.

El paciente es cristiano ortodoxo no practicante.

Este patrón no está alterado.

 

DESARROLLO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR PATRONES7,8,9,10

Patrón 1, percepción de salud-manejo de la salud.

El paciente tiene mayor riesgo de caídas después de la intervención debido a los medicamentos que está tomando y a la necesidad de ayuda para deambulación y traslación debido a la restricción de movimientos a causa de la herida quirúrgica y el dolor. Además, presenta riesgo de infección en la zona de la intervención quirúrgica y en el punto de canalización de las vías venosas periféricas. El riesgo aumenta al ser un paciente inmunodeprimido para evitar el rechazo del trasplante.

DIAGNÓSTICO (NANDA): riesgo de caídas [00155] Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que pueden causar daño físico y comprometer a la salud.

  • Dominio: 11 seguridad/protección.
  • Clase: 2 lesión física.
  • Factores de riesgo:
    • Restricción de la movilidad.
    • Dificultades en la marcha.
    • Período de recuperación postoperatoria.
    • Agentes farmacológicos.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Movilidad [0208]: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento una semana. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Mantenimiento de la posición corporal [20802]: valor actual (3), puntuación diana (4).
  • Realización del traslado [20806]: valor actual (3), puntuación diana (4).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Terapia de ejercicios: Ambulación [0221]: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de la intervención quirúrgica.

Actividades:

  • Colocar una cama de baja altura.
  • Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda para la deambulación (bastón, muletas)
  • Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación.
  • Conducta de prevención de caídas [1909]: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento una semana. Los indicadores están medidos en la escala “m” desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Adapta la altura de la cama según sea necesario [190913]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Utiliza procedimientos de traslado seguros [190919]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Pide ayuda [190923]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Prevención de caídas [6490]: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

  • Controlar la marcha, equilibrio y el cansancio al deambular.
  • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
  • Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.
  • Sugerir el uso de calzado seguro.

DIAGNÓSTICO (NANDA): riesgo de infección [00004]: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

  • Dominio: 11 seguridad/protección.
  • Clase: 1, infección.
  • Factores de riesgo:
    • Procedimiento invasivo.
    • Inmunosupresión.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Control del riesgo: proceso infeccioso [1924]: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento una semana. Los indicadores están medidos en la escala “m” desde nunca demostrado hasta siempre demostrado.

  • Reconoce los factores de riesgo personales de infección [192401]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Reconoce las consecuencias asociadas a la infección [192402]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Utiliza precauciones universales [192414]: valor actual (4), puntuación diana (5)

INTERVENCIONES (NIC).

  • Control de infecciones [6540]: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Mantener técnicas de aislamiento, apropiadas.
  • Limitar el número de visitas, según corresponda.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
    • Identificación de riesgos [6610]: Análisis de los factores potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo.

Actividades:

  • Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
  • Aplicar actividades de reducción del riesgo.
  • Curación de la herida: por primera intención [1102]: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. El primer indicador está medido en la escala “h” desde extenso a ninguno mientras que el segundo indicador está medido en la escala “i” desde ninguno hasta extenso.

  • Secreción serosanguinolenta de la herida [110205]: valor actual (2), puntuación diana (4)
  • Formación de la cicatriz [110214]: valor actual (1), puntuación diana (4)

INTERVENCIONES (NIC)

  • Cuidados del sitio de incisión [3440]: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:

  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
  • Protección contra las infecciones [6550]: Prevención y detección precoz de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
  • Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.

 

Patrón 2, nutricional-metabólico.

El paciente presenta un riesgo medio-bajo de formación de escaras y lesiones en la piel a causa de la restricción de movimientos que tiene pautado, una menor actividad y un peso ligeramente mayor de lo recomendado para su talla.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Riesgo de deterioro de la integridad cutánea [00047]: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

  • Dominio: 11, seguridad/protección.
  • Clase: 2, lesión física.
  • Factores de riesgo:
    • Restricción de movimientos.
    • Inmunosupresión.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

  • Peso: masa corporal [1006]: Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “b” desde desviación grave del rango normal hasta sin desviación del rango normal.

  • Peso [100601]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Grosor del pliegue cutáneo del tríceps [100602]: valor actual (3), puntuación diana (4).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Manejo de la nutrición [1100]: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

Actividades:

  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.
    • Manejo del peso [1260]: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

  • Comentar al individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
  • Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso saludable.
  • Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.
  • Hidratación [0602]: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. El primer indicador está medido en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido; el segundo indicador está medido en la escala “n” desde grave hasta ninguno.

  • Diuresis [60211]: valor actual (3), puntuación diana (4).
  • Pérdida de peso [60223]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC)

  • Monitorización de líquidos [4130]: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de respiración.
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
  • Terapia intravenosa (i.v.) [4200]: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

Actividades:

  • Instruir al paciente acerca del procedimiento.
  • Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v.
  • Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
  • Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.
  • Lavar las vías i.v. entre la administración de soluciones incompatibles.

 

Patrón 3, eliminación.

El paciente presentaba un hábito de defecación normal, pero en el hospital no ha ido al baño en los dos días después de la intervención por lo que se le administran laxantes orales; si no hace deposición en 72 horas se administra enema de limpieza.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Riesgo de estreñimiento [00015]: Vulnerable a sufrir una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de la eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud.

  • Dominio: 3, eliminación e intercambio.
  • Clase: 2, función gastrointestinal.
  • Factores de riesgo:
    • Cambio en los hábitos alimentarios (horas de comidas).
    • Cambio reciente en el entorno.
    • La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

  • Eliminación intestinal [0501]: Formación y evacuación de heces.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Patrón de eliminación [50101]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Cantidad de heces en relación con la dieta [50104]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Eliminación fecal sin ayuda [50121]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Control intestinal [0430]: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.

Actividades:

  • Anotar la fecha de la última defecación.
  • Monitorizar los signos y síntomas del estreñimiento.
  • Administrar supositorios, si es necesario.
    • Manejo del estreñimiento/impactación fecal [0450]: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades:

  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxantes.
  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
  • Función gastrointestinal [1015]: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. El primer indicador está medido en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido; el segundo indicador está medido en la escala “n” desde grave hasta ninguno.

  • Frecuencia de deposiciones [101503]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Estreñimiento [101536]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Administración de medicación: oral [2304]: Preparación y administración de medicamentos por la boca.

Actividades:

  • Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos.
  • Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
  • Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos.
  • Documentar los medicamentos administrados y la respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo del centro.

 

Patrón 4, actividad-ejercicio.

Tras la intervención quirúrgica el paciente tiene pautado restricción de movimientos; además presenta dolor en la zona de la herida quirúrgica al moverse. El índice de Katz, el cual mide la independencia en actividades básicas, tiene un valor de “E” que indica que es independiente en todas las funciones menos en algunas como son el baño, vestido, uso del WC y la movilidad; necesita ayuda o supervisión.

Para moverse o deambular de la cama o al sillón necesita algún tipo de ayuda o supervisión por el dolor y la restricción de movimientos para evitar así caídas o sobrecarga en la zona de la herida quirúrgica.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Déficit de autocuidado: baño [00108]: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño.

  • Dominio: 4, actividad/reposo.
  • Clase: 5, autocuidado.
  • Características definitorias:
    • Deterioro de la habilidad para acceder al baño.
    • Deterioro para la habilidad de lavar el cuerpo.
  • Factores relacionados:
    • Dolor.
    • Restricción prescrita de movimientos.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Autocuidado: baño [0301]: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Entra y sale del cuarto de baño [30101]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Se baña en la ducha [30109]: valor actual (1), puntuación diana (4).
  • Se lava la parte superior del cuerpo [30114]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Ayuda con el autocuidado: baño/higiene [1801]: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades:

  • Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Déficit de autocuidado: uso del inodoro [00110]: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de evacuación.

  • Dominio: 4, actividad/reposo.
  • Clase: 5, autocuidado.
  • Características definitorias:
    • Deterioro de la habilidad para levantarse del inodoro.
    • Deterioro de la habilidad para llegar hasta el inodoro.
    • Deterioro de la habilidad para sentarse en el inodoro.
  • Factores relacionados:
    • Dolor.
    • Restricción prescrita de movimientos.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

  • Autocuidados: uso del inodoro [0310]: Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Entra y sale del cuarto de baño [31013]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Se coloca en el inodoro [31005]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Se levanta del inodoro [31008]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Ayuda con el autocuidado: micción/defecación [1804]: Ayudar a otra persona en las eliminaciones.

Actividades:

  • Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro portátil/cuña orinal a intervalos especificados.
  • Disponer intimidad durante la eliminación.
  • Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Déficit de autocuidado: vestido [00109]: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse.

  • Dominio: 4, actividad/reposo.
  • Clase: 5, autocuidado.
  • Características definitorias:
    • Deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa (p. ej., camisa, calcetines, zapatos).
    • Deterioro de la habilidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo.
    • Deterioro de la habilidad para quitarse diferentes piezas de ropa (p. ej., camisa, calcetines, zapatos).
  • Factores relacionados:
    • Dolor.
    • Restricción prescrita de movimientos.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Autocuidados: vestir [0302]: Acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo [30204]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo [30205]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Se abrocha la ropa [30207]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal [1802]: Ayudar a un paciente con las ropas y el aspecto.

Actividades:

  • Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
  • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
  • Facilitar que el paciente se afeite él mismo, según corresponda.
    • Ayuda con el autocuidado [1800]: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades:

  • Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Deterioro de la ambulación [00088]: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

  • Dominio: 4, actividad/reposo.
  • Clase: 2, actividad/ejercicio.
  • Características definitorias:
    • Deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida.
  • Factores relacionados:
    • Dolor.
    • Temor a las caídas.
    • Intervención y herida quirúrgica.
    • Restricción prescrita de movimientos.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Conocimiento: prevención de caídas [1828]: Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento una semana. Los indicadores están medidos en la escala “u” desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso.

  • Cómo deambular de manera segura [182817]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Motivo de restricciones [182810]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Cuándo pedir ayuda personal [182808]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Manejo ambiental: seguridad [6486]: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

Actividades:

  • Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
  • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
    • Enseñanza: ejercicio prescrito [5612]: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.

Actividades:

  • Informar al paciente acera de las actividades apropiadas en función del estado físico.
  • Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal correctas, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
  • Ambular [0200]: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivo de ayuda.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Soporta el peso [20001]: valor actual (3), puntuación diana (5).
  • Camina con marcha eficaz [20002]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Anda por la habitación [20014]: valor actual (2), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Terapia de ejercicios: ambulación [0221]: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad.

Actividades:

  • Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
  • Ayudar al paciente en el traslado, cuando se necesario.
  • Aconsejar al paciente a que use calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación.
  • Terapia de ejercicios: equilibrio [0222]: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

Actividades:

  • Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
  • Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
  • Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas de educación sobre caídas.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Deterioro de la movilidad física [00085]: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

  • Dominio: 4, actividad/reposo.
  • Clase: 2, actividad/ejercicio.
  • Características definitorias:
    • Alteración de la marcha.
    • Disminución de la amplitud de movimientos.
    • Inestabilidad postural.
  • Factores relacionados:
    • Agentes farmacológicos.
    • Dolor.
    • Restricción prescrita de movimientos.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Realización de transferencia [0210]: Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “a” desde gravemente comprometido hasta no comprometido.

  • Traslado de la cama a la silla [21001]: valor actual (2), puntuación diana (4).
  • Traslado de la silla a la cama [21002]: valor actual (2), puntuación diana (4).

INTERVENCIONES (NIC)

  • Ayuda con el autocuidado: transferencia [1806]: Ayudar a una persona con limitación del movimiento independiente para aprender a cambiar la ubicación del cuerpo.

Actividades:

    • Enseñar al individuo las técnicas adecuadas de traslado de una zona a otra.
    • Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de forma autónoma.
    • Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p.ej. limitación de movimiento, capacidad de ponerse en pie y carga de peso, etc.).
    • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria.

 

Patrón 5, sueño-descanso.

Este patrón no está alterado.

 

Patrón 6, cognitivo-perceptual.

El paciente padece dolor en la zona de la intervención quirúrgica, en la herida. Medido en la escala EVA, presenta un 7 sobre 10, dolor soportable con ayuda de analgésicos.

DIAGNÓSTICO (NANDA): Dolor agudo [00132]: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales término (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.

  • Dominio: 12, confort.
  • Clase: 1, confort físico.
  • Características definitorias:
  • Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas (ej. Escala EVA)
  • Expresión facial del dolor (ej. Movimientos fijos o escasos).
  • Factores relacionados:
  • Agentes lesivos físicos (proceso quirúrgico).

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC).

  • Conocimiento: manejo del dolor [1843]: Grado de conocimiento transmitido sobre las causas, los síntomas y el tratamiento del dolor.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento una semana después de la intervención. Los indicadores están medidos en la escala “u” ningún conocimiento hasta conocimiento extenso.

  • Causas y factores que contribuyen al dolor [184301]: valor actual (3), puntuación diana (4).
  • Efectos terapéuticos de la medicación [184310]: valor actual (3), puntuación diana (4).
  • Precauciones en la actividad [184321]: valor actual (3), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Manejo del dolor [1400]: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Enseñar los principios del manejo del dolor.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
    • Enseñanza: medicamentos prescritos [5616]: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor [3016]: Grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

El objetivo tiene como plazo de cumplimiento el tiempo de estancia del paciente en el hospital. Los indicadores están medidos en la escala “s” desde no del todo satisfecho hasta completamente satisfecho.

  • Nivel de dolor controlado regularmente [301602]: valor actual (4), puntuación diana (5).
  • Acciones tomadas para aliviar el dolor [301604]: valor actual (3), puntuación diana (4).
  • Información proporcionada sobre restricciones en la actividad [301611]: valor actual (4), puntuación diana (5).

INTERVENCIONES (NIC).

  • Administración de analgésicos [2210]: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.
  • Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Administración de medicación: intravenosa (iv) [2314]: Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.

Actividades:

  • Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
  • Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
  • Administrar la medicación i.v., a la velocidad adecuada.

 

Patrón 7, autopercepción-autoconcepto.

Este patrón no está alterado.

 

Patrón 8, Rol-relaciones.

Este patrón no está alterado.

 

Patrón 9, sexualidad-reproducción.

Este patrón no está alterado.

 

Patrón 10, adaptación-tolerancia al estrés.

Este patrón no está alterado.

 

Patrón 11, valores-creencias.

Este patrón no está alterado.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES O PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES:

  • Rechazo agudo de trasplante renal.
  • Hemorragia.
  • Desequilibrio hídrico.

 

EVALUACIÓN

Riesgo de caída [00155], riesgo de infección [00004] y riesgo de deterioro de la integridad cutánea [00047].

Las actividades, llevadas a cabo por parte del equipo de enfermería y del paciente, para evitar caídas, infecciones y el deterioro de la integridad cutánea han sido realizadas correctamente evitando así estos riesgos. Los objetivos que se marcaron a los dos días de la intervención han sido cumplidos la mayoría en el plazo de tiempo que se había determinado. El paciente ha demostrado tener conocimientos para evitar caídas e infecciones, la herida quirúrgica ha ido cerrándose por primera intención adecuadamente sin signos de infección y el paciente ha bajado ligeramente de peso contribuyendo así a evitar la aparición de úlceras por presión; la pérdida de peso se debe a la eliminación de líquidos acumulados por el correcto funcionamiento del riñón, la diuresis aumentó después del trasplante.

Riesgo de estreñimiento (00015).

Durante el tiempo de ingreso del paciente en el hospital, la cantidad de heces en relación a la dieta, la eliminación sin ayuda y la frecuencia de defecación han sido correctas gracias a las actividades llevadas a cabo para el buen funcionamiento gastrointestinal y la eliminación intestinal.

Déficit de autocuidado: baño (00108), uso del inodoro (00110), vestido (00109), deterioro de la ambulación (00088) y de la movilidad física (00085).

Las intervenciones llevadas a cabo para la ayuda en el autocuidado, traslado y movilización han contribuido a cumplir los objetivos marcados durante la estancia en el hospital; como lavarse, vestirse, trasladarse y moverse con ayuda. El paciente presentaba restricción prescrita de movimientos y todas estas funciones requerían movimiento y esfuerzo que no era recomendable después de la cirugía. Al final de su estancia en el hospital, ya podía moverse con apenas dolor ni peligro para el trasplante, por lo que recuperó la independencia en estas funciones con vigilancia para la prevención de caídas.

Dolor agudo (00132).

El dolor ha ido disminuyendo con el tiempo y gracias también a la administración de analgésicos. Los objetivos planteados durante la estancia del paciente en el hospital han sido cumplidos, el paciente ha demostrado tener conocimientos sobre el manejo del dolor, así como técnicas para controlarlo y se ha conseguido que el paciente esté conforme con el cuidado de enfermería gracias a actividades como la alternancia de analgésicos, para un mayor control del dolor, o informar al paciente sobre la restricción de movimientos prescritos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernando AL. Nefrología clínica. 3ª ed. España: Editorial médica panamericana S.A.; 2008.
  2. XVII Congreso de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Barcelona 1992.
  3. Andreu PL, Force SE. La Enfermería y el trasplante de órganos. Médica Panamericana, S.A. 2004.
  4. Escala Downton ante el riesgo de caídas [Internet]. Sanitas. [citado el 21 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html
  5. La escala de Norton ante el riesgo de padecer úlceras por presión [Internet]. Sanitas. [citado el 21 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/control-patologias-cronicas/escala-norton-ulceras.html
  6. Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria [Internet]. Escuela de Medicina. 2018 [citado el 21 de julio de 2022]. Disponible en: https://medicina.uc.cl/publicacion/indice-katz-independencia-las-actividades-la-vida-diaria/
  7. Valdespina Aguilar C. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2019-2020 [sede web]. Madrid: Salusplay [citado el 22 de julio de 2022]. Disponible en: https://contenidos.salusplay.com/hubfs/ebooks/Clasificaciones-NANDA-NOC-NIC-2018-2020.pdf
  8. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2015-2017. Barcelona (España): Elsevier; 2015.
  9. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5º ed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.
  10. Bulecheck G, Dochterman J, Butcher H, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ºed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.

 

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