Proceso de atención en enfermería de un paciente con cólico renal. Caso clínico

 

AUTORES

1. María Isabel Romero García. Diplomatura de Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Gema Montón Blasco. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Maria Garcia Tovar. Diplomatura de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4.  Patricia González Bañares. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sara Pilar Fernandez. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel servet. Zaragoza
6. Sonia Jiménez Latapia. Diplomatura de Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 39 años que acude a Urgencias por presentar esta mañana episodio de dolor en flanco izquierdo y fosa renal izquierda que ha durado de forma intensa unos 5 minutos y posteriormente persisten molestias a ese nivel. Ha presentado náuseas y vómitos. No disuria ni otra clínica urinaria. Refiere los días previos fiebre hasta 39ºC en contexto de cuadro de odinofagia con contexto epidemiológico familiar positivo con hijo y mujer con fiebre, que ha mejorado tras inicio de antibiótico y se encuentra afebril actualmente.

PALABRAS CLAVE

Urgencias, cólico renal, dolor, flanco izquierdo, obstrucción.

ABSTRACT

A 39-year-old patient who attended the Emergency Department this morning presented an episode of pain in the left flank and left renal fossa that lasted intensely for about 5 minutes and later discomfort persisted at that level. No dysuria or other urinary symptoms. He refers to a fever of up to 39ºC in the previous days in the context of sore throat with a positive family epidemiological context with a son and a woman with fever, who has improved after starting antibiotics and is currently afebrile.

KEY WORDS

Emergencies, renal colic, pain, left flank, obstruction.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral atendiendo al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado diagnósticos NANDA y se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se ha evaluado la efectividad de nuestras actividades.

Síndrome clínico agudo caracterizado principalmente por dolor intenso en uno de los ángulos costovertebrales, que puede ser irradiado, y que se produce como resultado de la obstrucción del tracto urinario superior por un cálculo (lo más frecuente), una papila renal o un coágulo. Las zonas de obstrucción más frecuentes son los cálices renales, la unión pieloureteral, el cruce del uréter por las arterias ilíacas y el uréter pelviano. El síndrome consiste en un dolor de inicio brusco, de tipo cólico, que va incrementándose paulatinamente y que se irradia de forma característica siguiendo el trayecto ureteral y hacia la región genital. Pueden asociarse otros síntomas como náuseas y vómitos, agitación, hipertensión arterial, polaquiuria y urgencia miccional especialmente cuando el cálculo se impacta a nivel distal, y síntomas intestinales como paresia intestinal e incluso íleo paralítico^1-3.

El dolor del cólico renal provoca en los pacientes la imposibilidad de permanecer en decúbito, y no encuentran alivio en ninguna posición, lo que provoca así un aumento de la ansiedad haciendo que el paciente acuda a un servicio de urgencias.

El diagnóstico se realiza tras la anamnesis y una valoración de la clínica. Se lleva a cabo la exploración física y se realizan pruebas complementarias como radiografía de abdomen, ecografía abdominal, análisis de orina y TAC.

En la mayoría de los casos, el paciente expulsa el cálculo de forma espontánea. En los casos en los que no pueda ser eliminado, se optará por otras técnicas como litotricia (procedimiento en el que se usan ondas de choque para descomponer el cálculo) y ureteroscopia entre otras^1-3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 39 años que acude al servicio de urgencias por dolor en fosa iliaca izquierda, espasmos y cólicos.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: AM: No refiere.

IQ: Fractura mandíbula.

Medicación Actual: LEXATIN 1.5MG 1 cada 1 día; BRINTELLIX 20MG 1 cada 1 día.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 117/71 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 80 p.m.

Temperatura: 36,40 ºC, Timpánica.

Saturación de oxígeno: 98 %.

Consciente, orientado, eupneico en reposo.

Abdomen: blando, depresible, leve molestia en flanco izquierdo siguiendo teórico trayecto ureteral izquierdo, peristaltismo conservado, no signos de irritación peritoneal, puñopercusión izquierda +/-

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– Rx abdomen: luminograma inespecífico, no se observó imagen de litiasis

– Analítica: glucosa 99, urea 25, creatinina 0.84, Na 140, K 4.62, PCR 1.5, Hb 16.2, Hto 47.5%, leucocitos 6100 (N 54.6%), plaquetas 169000, AP 102%, INR 0.98

– Sedimento de orina: 6-10 hematíes/c, ausencia de flora bacteriana

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Enantyum iv.

EVOLUCIÓN

Paciente con cuadro compatible con cólico renal izquierdo. Estable clínica y hemodinámicamente, por lo que se decide alta hospitalaria con tratamiento sintomático domiciliario.

Impresión diagnóstica: Cólico renal

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

Se realiza una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos mejor en el caso y realizar un cuidado más humano y personalizado. Aunque mucha de la información será escasamente relevante en el tiempo que esté en el área de Urgencias, creemos que podría ser útil para el futuro.

1. Respiración: Normal.
2. Alimentación/Hidratación: Actualmente presenta poco apetito debido al dolor y la presencia de vómitos y náuseas.
3. Eliminación: Sudoración excesiva: Si Eliminación urinaria: Normal, Eliminación intestinal: Normal
4. Movilización: Actualmente debido al dolor, presenta la necesidad de ayuda para deambular. En su vida diaria es independiente para la movilización.
5. Sueño y descanso: Actualmente le cuesta dormir por el dolor, en su vida diaria duerme de 6 a 8 horas diarias.
6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo. Aspecto físico limpio.
7. Temperatura: Normotermia.
8. Higiene/Piel: Estado de la piel: Normal Piel limpia: Si Lesiones por presión: No Ayuda para la higiene: No Escala Norton: No riesgo.
9. Seguridad: Nivel de conciencia: consciente, orientado Comportamiento: Colaborador, ansioso. Hábitos tóxicos: No.
10. 10. Comunicación: Normal.
11. Religión y creencias: No afecta a su estancia en urgencias.
12. Realización personal/Autoestima: Normal.
13. Actividades recreativas/Ocio: Ejercicio físico: Si, paseos diarios.
14. Aprendizaje: Necesita información sobre su proceso.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^4-6

(00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos, físicos y químicos M/P conducta expresiva y defensiva.

Dominio 12 Confort / Clase 1: Confort físico.

Definición: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses”.

RESULTADOS (NOC).

Control del dolor (1605).

Nivel del dolor (2102).

Nivel de comodidad (2100).

INTERVENCIONES (NIC).

Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
• Registrar el nivel del dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.

 

(00146) ANSIEDAD R/C cambios en el estado de salud M/P nerviosismo y agitación.

Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase 2 respuestas de afrontamiento.

Definición: “Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza”

RESULTADOS (NOC).

Nivel de ansiedad (1211).

Autocontrol de la ansiedad (1402).

INTERVENCIONES (NIC).

Disminución de la ansiedad (5820).

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

 

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos y desequilibrio dé líquidos (deshidratación).

Dominio 2 nutrición, clase 5 hidratación.

Definición: Riesgo en el cambio en el nivel de electrolitos serios que pueden comprometer la salud.

RESULTADOS (NOC).

Equilibrio hídrico 0601.

Hidratación 0602.

Control de riesgo: Deshidratación 1937.

INTERVENCIONES (NIC).

Manejo de líquidos y electrólitos 2080.

Actividades:

– Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados

Monitorización de los signos vitales 6680.

Actividades:

• Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

 

CONCLUSIÓN

Finalmente, el paciente dada su estabilidad hemodinámica, y que el motivo por el cual ha venido a nuestro servicio se ha visto resuelto, se decide alta hospitalaria con tratamiento sintomático domiciliario.

Tratamiento al alta:

Abundante hidratación (fuera de los picos de dolor).

Ibuprofeno 1 comprimido cada 8 horas.

Metamizol 1 comprimido cada 8 horas alterno con ibuprofeno si persiste dolor.

Control por su médico de cabecera.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. S. Esquena, F. Millán Rodríguez, F.M. Sánchez-Martín, F. Rousaud Barón, F. Marchant, H. Villavicencio Mavrich. Cólico renal: Revisión de la literatura y evidencia científica. Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 268-280.
2. Ancisu, F., & Díez-Caballero, F. (2018). Cólico Renal. En Guía de actuación en urgencias (págs. 67-74). España: Sociedad Española de Medicina de urgencia y emergencia.
3. Shokeir AA. Renal colic: pathophysiology, diagnosis and treatment. Eur Urol. 2001;39(3):241-249.
4. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
5. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.