Proceso de atención en enfermería de un paciente pediátrico con cuadro exantémico. Caso clínico

18 febrero 2023

AUTORES

Sonia Jiménez Latapia. Diplomatura de Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
María Isabel Romero García. Diplomatura de Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Gema Montón Blasco. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Maria García Tovar. Diplomatura de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Patricia González Bañares. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sara Pilar Fernández Romero. Diplomatura de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Los exantemas de la infancia son erupciones cutáneas localizadas o generalizadas que pueden ser causadas por virus, bacterias, medicamentos o estar asociados con enfermedades sistémicas. El exantema puede ser, en algunos casos, la manifestación más importante de la enfermedad, pero no siempre es patognomónico, ni la única manifestación y, de ahí, el interés de abordarlos a través de una sistemática que integre todos los datos clínicos y permita un amplio diagnóstico diferencial¹.

PALABRAS CLAVE

Exantemas, pediatría, erupciones cutáneas.

ABSTRACT

Childhood exanthems are cutaneous eruptions localized or generalized that can be caused by virus, bacteria, drugs, or be associated with systemic diseases. Exanthema can be, in some cases, the most important manifestation of the disease, but it is not always pathognomonic, nor the only manifestation, hence the interest of approaching them through a systematic approach that integrates all clinical data and allows a broad differential diagnosis¹.

KEY WORDS

Exanthems, pediatric, eruptions cutaneous.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las enfermedades exantemáticas se manifiestan durante la edad pediátrica. El exantema es una erupción cutánea asociada a una enfermedad sistémica o general, habitualmente de causa infecciosa. En el niño son numerosas las enfermedades que cursan con exantema; algunas de ellas de causa todavía desconocida y sin un tratamiento efectivo, y otras que se acompañan de fiebre en algún momento de su presentación, lo cual ocasiona alarma familiar y es, en muchas ocasiones, el principal motivo de consulta. Los mecanismos patogénicos implicados son: la diseminación hematógena y posterior siembra en la epidermis, dermis o endotelio vascular de los vasos sanguíneos de la piel; la acción de las toxinas; o los mecanismos inmunológicos^2,3.

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica a partir de la evidencia científica disponible con la finalidad de elaborar el presente artículo. Nuestra estrategia de búsqueda ha consistido en consultar aquellas publicaciones disponibles en distintas bases de datos, diversas páginas web y otras recomendaciones clínicas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 4 años que es traído a Urgencias, derivado desde su centro de salud, por aparición de lesiones en miembros inferiores de 2 días de evolución. No dolorosas ni pruriginosas. Ha realizado dos deposiciones con heces hipocólicas desde hace 5 días (intercaladas con deposiciones de heces normales), ayer deposiciones normales. Afebril en todo momento. Diuresis sin cambios y sin síntomas miccionales. Orexia conservada. No hay otra clínica asociada.

No ha tomado medicación.
Ambiente epidémico familiar negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Peso: 17 kg.
Pauta vacunal al día.
No AP.
Medicación Actual: No refiere.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

Frecuencia Cardiaca: 115 p.m., Temperatura: 36,10 ºC (Timpánica).
Saturación de Oxígeno: 99 Sat%02.
TEP estable, activo y reactivo, buen estado general. Contento.
Coloración de piel y mucosas: normal. Bien hidratado y con buena perfusión periférica, relleno capilar < 2 seg.
Faringe: amígdalas hipertróficas. No se palpan adenopatías.
Oídos: Signo del Trago bilateral: negativo. Otoscopia: tapón de cerumen bilateral.
No hay rigidez de nuca ni signos meníngeos.
Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos. No se auscultan soplos.
Auscultación pulmonar: Normoventila en todos los campos, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Eupneico. No distrés.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. Distendido, timpánico. No se objetiva defensa. Blumberg negativo. No se palpan masas ni visceromegalias. Mc Burney negativo. Peristaltismo conservado.
Se observan máculas eritematosas pretibiales, no induradas, sin aumento del calor local, aparentemente no dolorosas a la palpación. No desaparecen a la vitropresión.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Toma de constantes.
Analítica sanguínea:
Hemograma: Hematíes: 4.67 mill /mm3; Hb: 12.4 g/dL; Hcto: 36.5 %; VCM: 78.1 fl; Leucocitos: 11 mil/mm3 (N: 6300/mm3 – L: 3400 /mm3 – M: 800/mm3); Plaquetas: 316 mil/mm3.
PCR: <0.6 mg/L.
Bioquímica e iones: Glucosa 80 mg/dL, Urea 29 mg/dL, Creatinina 0.38 mg/dL; Proteínas totales: 6.63 g/dL; Sodio 139 mEq/L; Potasio 4.16 mEq/L; Cloro 106 mEq/L.
Índice de ictericia: 0. Bil total: 0.18 mg/dL.
Metabolismo hepático: AST 35 U/L, ALT 21 U/L, GGT: 17 U/L
Coagulación: TP: 12.6 segundos; Act Protrombina: 85 %; INR 1.12; TTPA 28.3 segundos.
Ratio APTT 0.92; Fibrinogeno 450 mg/dl.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Perfusión IV de Suero Glucofisiológico a 55 ml/h.

EVOLUCIÓN

A su llegada a Urgencias, estable hemodinámicamente con aceptable estado general. No palidez, sat.O2 99% basal y FR 34 rpm ,presenta leve taquipnea pero no aparenta dificultad respiratoria. A febril. Se canaliza vía venosa con extracción de analítica de sangre.

Durante su estancia en urgencias mantiene en todo momento buen estado general, contento.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos mejor en el caso y realizar un cuidado más humano y personalizado. Aunque mucha de la información será escasamente relevante en el tiempo que esté en el área de Urgencias, creemos que podría ser útil para el futuro.

RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

Manifestación de independencia: Se le realiza la valoración de pulsos (presentes) y frecuencia cardíaca (115 latidos por minuto). La respiración es normal con una saturación de oxígeno del 99% basal.
Manifestación de dependencia: El paciente presenta una frecuencia respiratoria de 34 respiraciones por minuto (leve taquipnea).

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Manifestación de independencia: Apetito conservado.

ELIMINACIÓN:

Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia. Deambula sin problema y no tiene dificultad para ir al WC.
Manifestación de dependencia: Ha realizado dos deposiciones con heces hipocólicas desde hace 5 días (intercaladas con deposiciones de heces normales).

MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

Manifestación de independencia: Deambula sin ninguna dificultad normalmente.

DESCANSO/SUEÑO:

Manifestación de independencia: Por lo general duerme sin problemas.

USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

Manifestación de independencia: El paciente no presenta dificultad para vestirse y desvestirse.

TERMORREGULACIÓN:

Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestación de independencia: El paciente se encarga por sí solo de su higiene diaria siendo supervisado por sus padres, se lava correctamente los dientes y se ducha sin problemas.
Manifestación de dependencia: aparición de lesiones en miembros inferiores de 2 días de evolución. No dolorosas ni pruriginosas.

EVITAR PELIGROS:

Manifestación de independencia: El paciente es consciente de la gravedad del nuevo virus COVID-19 y realiza todas las recomendaciones de salud.

COMUNICARSE:

Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún problema de audición ni tiene problemas a la hora de expresarse.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Manifestación de dependencia: El paciente se encuentra cansado de estar en el Hospital, manifiesta querer irse a casa.

OCUPARSE Y REALIZARSE:

Manifestación de independencia: El paciente se encuentra satisfecho.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestación de independencia: La madre nos comenta que continúa haciendo su vida cotidiana.

APRENDIZAJE:

Manifestación de independencia: La madre nos comenta que continúa yendo al colegio y viendo a sus amigos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Exantema.

DIAGNÓSTICOS NANDA^4-6

Patrón respiratorio ineficaz (código 00032): La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Deterioro de la integridad cutánea (código 00046): Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Mantenimiento ineficaz de la salud (código 00099): Incapacidad para identificar, gestionar y/o buscar ayuda para mantener el bienestar. ⁴

PLANIFICACIÓN

Patrón respiratorio ineficaz (00032): -Objetivos a realizar: estado respiratorio-permeabilidad de las vías aéreas (código 0410), estado respiratorio-ventilación (código 0403), estado de los signos vitales (0802).

Intervenciones: Manejo de la vía aérea (código 3140), monitorización respiratoria (código 3350).

Deterioro de la integridad cutánea (00046):

Objetivos a realizar: estado nutricional (código 1004), integridad tisular-piel y membranas mucosas (código 1101), conocimiento de la enfermedad (código 1805)

Intervenciones: Cuidado de las heridas (código 3660), control de infecciones (código 6540), cuidados de la piel (código 3584), vigilancia de la piel (3590), identificación de riesgos (código 6610).

Mantenimiento ineficaz de la salud (00099):

Objetivos a realizar: Conducta de fomento de la salud (código 1602), Conocimiento: conducta sanitaria (código 1805), Conocimiento: proceso de la enfermedad (código 1803), Comunicación (código 0902).

Intervenciones: Educación para la salud (código 5510), Apoyo emocional (código 5270), Asesoramiento (código 5240), Intermediación cultural (código 7330), Protección contra infecciones (código 6550), Enseñanza: individual (código 5606), Escucha activa (código 4920).

EJECUCIÓN

Patrón respiratorio ineficaz (00032):

Actividades a realizar como enfermera:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Controlar el esquema respiratorio.
Auscultar los sonidos respiratorios y los pulmonares.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

Deterioro de la integridad cutánea (00046):

Actividades a realizar como enfermera:

Monitorizar las características de la herida.
Monitorización de signos vitales en especial la temperatura.
Fomentar la ingesta de líquidos.
Enseñar a los familiares signos de alarma.
Observar si hay signos de enrojecimiento, calor externo, edema o drenaje de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

Mantenimiento ineficaz de la salud (00099):

Actividades a realizar como enfermera:

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
Formular los objetivos del programa de Educación para la salud.- Utilizar presentaciones de grupo para proporcionar apoyo y disminuir la amenaza a los miembros que experimenten problemas o inquietudes similares, según corresponda.
Determinar el apoyo de la familia, compañeros y comunidad a las conductas que induzcan la salud.
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Demostrar empatía, calidez y sinceridad.

EVALUACIÓN

Dada la ausencia de signos de alarma se decide dar el alta al paciente y control por parte de su pediatra. Se explican signos de alarma por si empeora o mala evolución y acudir de nuevo a urgencias.

BIBLIOGRAFÍA

Paller AS, Mancini AJ. Enfermedades Exantemáticas de infancia. En: Hurwitz Dermatología Pediátrica. Capítulo 16. Madrid: Marbán, 2014; pp. 681-72.
Casanova Bellido M, Cruz Hernández M. Diagnóstico diferencial de las enfermedades exantemáticas. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 435-40.
Díaz Cirujano AI. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Introducción. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2006. Madrid: Exlibris Edi-ciones; 2006. p. 313-15.
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2019.