AUTOR
- Ana Martínez Aso. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
- Teresa Granada González. Enfermera del Servicio de Urgencias de Atención Primaria, Zaragoza.
- Raquel Abad Callejas. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Valero Martínez. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ángel Pueyo Diarte. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Paula Sánchez Parra. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Las úlceras venosas representan entre el 75 y el 80% de todas las úlceras de las extremidades inferiores. En España, hay entre dos y cinco nuevos casos por cada mil personas al año, afectando principalmente a mujeres mayores de 70 años. Dada la creciente prevalencia de estas úlceras, que supone un desafío significativo para el sistema sanitario debido a su impacto en la salud y calidad de vida de los pacientes y los costos asociados cuyo tratamiento se ve comprometido por factores como la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y enfermedades como diabetes e hipertensión y siendo que la bibliografía estudiada expone que en muchos casos podrían ser prevenidos o tratados más eficazmente, se realiza este estudio de investigación.
El presente estudio de investigación se expone como un proceso de atención de enfermería que se propone explorar las características clínicas y desafíos en el manejo de un paciente pluripatológico que presenta un diagnóstico de úlcera vascular venosa, es decir, se utiliza un enfoque profesional en enfermería que aplica el método científico para planificar y promover la práctica asistencial. Esto permite establecer planes de atención individualizados, integrales y de calidad, fomentando la participación activa del paciente en su propio cuidado. La valoración del paciente se realiza según el marco conceptual de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Además, se redactan diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía II de la North American Nursing Diagnosis Association-International (NANDA-I) y el formato PES (Problema-Etiología-Signos y Síntomas), utilizando una aplicación electrónica llamada NNNConsult.
PALABRAS CLAVE
Úlcera cutánea, enfermería de atención primaria, proceso de enfermería, informes de casos.
ABSTRACT
Venous ulcers represent between 75% and 80% of all lower limb ulcers. In Spain, there are between two and five new cases per thousand people per year, mainly affecting women over 70 years old. Given the increasing prevalence of these ulcers, which poses a significant challenge to the healthcare system due to their impact on patients’ health and quality of life, as well as the associated costs, whose treatment is compromised by factors such as obesity, sedentary lifestyle, smoking, and diseases like diabetes and hypertension, and considering that the studied literature indicates that in many cases they could be prevented or treated more effectively, this research study is conducted.
The present research study is presented as a nursing care process that aims to explore the clinical characteristics and challenges in managing a multi-pathological patient diagnosed with a venous vascular ulcer. That is, it utilizes a professional nursing approach applying the scientific method to plan and promote care practices. This allows for the establishment of individualized, comprehensive, and high-quality care plans, fostering the patient’s active participation in their own care. The patient assessment is carried out according to Virginia Henderson’s conceptual framework of the 14 needs. Additionally, nursing diagnoses are written following the Taxonomy II of the North American Nursing Diagnosis Association-International (NANDA-I) and the PES (Problem-Etiology-Signs and Symptoms) format, using an electronic application called NNNConsult.
KEY WORDS
Skin ulcer, primary care nursing, nursing process, nursing process, case reports.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras vasculares de los miembros inferiores representan una condición en la que se ven comprometidas la integridad de la piel y sus estructuras subyacentes, que se caracterizan por un lento proceso de cicatrización. Entre ellas, las úlceras venosas son las más prevalentes. La hipertensión venosa, causada por fallos en los mecanismos de retorno venoso, es el principal factor etiopatogénico, que prociendo edema y lipodermatoesclerosis, facilita la aparición de úlceras. Estas se manifiestan como la forma más avanzada de insuficiencia venosa crónica, ubicándose comúnmente entre la rodilla y el tobillo, predominando en la zona supramaleolar interna. Las úlceras venosas tienden a ser crónicas y recurrentes, con una alta probabilidad de reaparición tras una cicatrización inicial1.
En términos epidemiológicos, las úlceras venosas representan entre el 75 y el 80% de todas las úlceras de las extremidades inferiores. En España, se estima que hay entre dos y cinco nuevos casos por cada mil personas al año, afectando a más de 300,000 personas, principalmente mujeres mayores de 70 años. Aproximadamente el 1-2% de la población en general se verá afectada por una úlcera venosa, incrementándose al 3% en personas mayores de 65 años y al 6% en mayores de 80 años2.
La prevalencia creciente de las úlceras venosas presenta un desafío significativo para el sistema sanitario, debido a su impacto en la salud y calidad de vida de los pacientes, así como los costos asociados. Estas úlceras no solo causan dolor y limitación física, sino también problemas psicosociales como ansiedad, depresión y aislamiento. Además, la necesidad de tratamientos regulares en centros sanitarios supone una carga adicional para los pacientes1,3.
El pronóstico de las úlceras venosas es variable, con algunos casos cicatrizando en semanas y otros tardando años. La alta tasa de recurrencia y los factores como la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, y enfermedades concomitantes como diabetes e hipertensión complican el tratamiento. Estudios indican que muchas de estas úlceras podrían ser evitables o cicatrizar más rápidamente con un manejo adecuado1,2,3.
A través de un estudio de caso detallado, se pretende analizar las estrategias de cuidado más efectivas y resaltar la importancia de un enfoque multidisciplinario y personalizado. El objetivo es contribuir a una mejor comprensión y manejo de esta condición debilitante, mejorando así la calidad de vida de los pacientes afectados.
PRESENTACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 68 años, que acude al Centro de Salud el pasado 4 de septiembre tras asistir a la Unidad de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Miguel Servet, donde le diagnosticaron una úlcera vascular venosa en la pierna izquierda.
Presenta circulación de retorno comprometida con éxtasis venoso y un aumento de la edematización en ambas extremidades, con dificultad isquémica, presencia de neuropatía diabética, y presencia de úlceras venosas de repetición.
Como antecedentes dos embarazos (hijos de 43 y 46 años), viuda desde hace 15 años. Hace 8 años aproximadamente, tras un evidente empeoramiento físico y mental reside en casa de su hija con su yerno y sus dos nietos.
La paciente tiene una vida muy sedentaria, presenta grandes dificultades para caminar, siendo incapaz de recorrer cortas distancias. Se sirve de una ayuda técnica para mejorar su marcha, un bastón. No es receptiva a las recomendaciones de hábitos saludables ya recomendados.
Diagnosticada de diabetes mellitus tipo II desde hace 20 años, es hipertensa y padece obesidad, además de un mal control metabólico habitual.
Se trata de una paciente pluripatológica que una vez al año acude a los diferentes especialistas para controlar todas las posibles enfermedades o complicaciones que presenta su caso.
La paciente acude al centro de salud, donde se le realiza una valoración.
Se accede a la historia clínica donde se recaba la siguiente información.
Sexo: Mujer.
Edad: 65.
Estado civil: Viuda.
ANTECEDENTES:
– FAMILIARES: DIABETES MELLITUS TIPO II del progenitor masculino, HTA (HIPERTENSIÓN ARTERIAL) del progenitor femenino, GLAUCOMA del progenitor masculino.
– MÉDICOS: DIABETES MELLITUS TIPO II, HTA, OBESIDAD, CLAUDICACIÓN INTERMITENTE, RIZARTROSIS, LUMBOCIÁTICA, ÚLCERA VASCULAR VENOSA.
– HOSPITALIZACIÓN PREVIAS:
03/01/2016: Diagnóstico de úlcera vascular venosa.
22/06/2017 al 26/06/2017: Ingreso por mal control metabólico.
06/11/2017: Diagnóstico de úlcera vascular venosa.
14/03/2018: Caída en su domicilio.
14/05/2018: Diagnóstico de úlcera vascular venosa.
Acude a la Unidad de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Miguel Servet periódicamente, última visita (02/09/2019): Diagnóstico úlcera vascular venosa.
MEDICACIÓN ACTIVA: CLAUDICACIÓN INTERMITENTE ZALDIAR 37,5/325 mg 60 comprimidos – 1 cada 8 horas, DISMINUCIÓN ÁCIDO FÓLICO FOLI-DOCE 28 comprimidos –1 cada 24 horas, COLESTEROL SIMVASTATINA 20mg/28 comprimidos – q cada 24 horas, DIABETES OMEPRAZOL 20mg 28 comprimidos – 1 cada 24 horas, NOVORAPID FLEXPEN 100 unidades/ml 5 plumas precargadas -Según pauta, LANTUS, SOLOSTAR 100 unidades/ml 5 plumas precargadas –40 unidades cada 24 horas, XIGDUO 5 mg/1000mg 56 comprimidos recubiertos con película – 1 comprimido cada 24 horas, ADIRO 300mg 30 comprimidos gastrorresistentes EFG – 1 cada 24 horas.
Acude al Centro de Salud, con la ayuda de su yerno, quien la acerca hasta la puerta con el coche. La paciente explica sus episodios anteriores, se expresa de manera consciente y fluida y está completamente orientada temporoespacialmente. Advertimos una clara obesidad y percibimos una apariencia normal de la paciente, pero un poco descuidada.
ENTREVISTA.
Realizamos una entrevista clínica semiestructurada para tener una visión holística de la paciente.
INSPECCIÓN: Realizamos una inspección global, la paciente mantiene la postura corporal. Le cuesta caminar, pero utiliza la ayuda técnica (bastón) de manera adecuada.
Observamos la totalidad de la parte inferior de las piernas desde las rodillas hasta los tobillos con eritema, edematización con fóvea e hiperpigmentación purpúrica y vinosa. Se advierten una gran cantidad de dilataciones venosas.
La paciente presenta una úlcera vascular venosa de grado III situada en la región tibial posterior de la extremidad inferior izquierda (EEII). Es una úlcera de 3 centímetros y medio de diámetro, morfología oval, poco profunda, bordes anfractuosos e irregulares y exudado seroso. No se observan signos de infección. Tampoco se aprecia fibrina ni tejido de granulación. Se advierte la presencia de signos dermatológicos en la zona perilesional.
AUSCULTACIÓN: Normal, ausencia de soplos.
PERCUSIÓN: Se percibe grasa en la cavidad abdominal.
PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible no doloroso.
TOMA DE CONSTANTES: Temperatura corporal: 36’8ºC, TA: 140/75 mmHg, frecuencia respiratoria: 15 rpm, saturación de oxígeno: 98%, peso: 88,5 kg, altura: 161 cm, frecuencia cardíaca: 78 ppm, glucemia 168 mg/dL.
Por último, se realiza la exploración del pie diabético. Se efectúa una exploración física, neuropática y vascular a la paciente. Detectamos una pigmentación anormal de la piel, uña micótica en el primer dedo de ambos pies, dedos en garra o en martillo y una deformidad en el quinto metatarsiano del pie izquierdo. No presenta ningún signo de lesión o úlcera, pero observamos agrietación. La sensibilidad es anormal, no es sensible al monofilamento ni a la vibración del diapasón en ninguno de los dos pies. Los pulsos pedios y tibial posterior son palpables.
Administramos la escala de Barthel 4 y la escala de Lawton y Brody 5 con el propósito de valorar el estado exacto de autonomía de la paciente en las ABVD y AIVD. La paciente obtiene un resultado de 90 en la escala de Barthel, lo que supone una dependencia moderada. En la escala de Lawton y Brody obtiene una puntuación de 6 sobre 8.
Además, consideramos la utilización de la escala de Tinetti para valorar el riesgo de caídas, obteniendo una puntuación de 15, lo que determina que la paciente tiene un alto riesgo de caídas.
Por último, con el propósito de realizar una valoración mental de su salud, administramos la escala de Rosenberg 7 y la escala Goldberg 8 que descartan cualquier tipo de problema de autoestima, ansiedad o depresión en la paciente.
VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Se procedió a valorar a la paciente siguiendo el marco conceptual de las 14 necesidades de Virginia Henderson. 
NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE. NO ALTERADA.
La paciente presenta una frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y patrón ventilatorio dentro de los parámetros normales. No realiza ningún ruido respiratorio.
NECESIDAD 2: COMER Y BEBER ADECUADAMENTE. ALTERADA.
Alimentación inadecuada y desequilibrada. La paciente es consciente que debe modificar su alimentación debido a su condición pluripatológica, pero no sigue ningún tipo de dieta, y no elimina ningún alimento nocivo para su salud de su ingesta.
Refiere que es autónoma para cocinar y no necesita ningún tipo de ayuda, de hecho, entre semana, es ella quien cocina para su familia.
La ingesta hídrica es adecuada.
NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESHECHOS CORPORALES. NO ALTERADA.
Diuresis y deposiciones normales.
El patrón miccional, la frecuencia y la cantidad no se ven alterados. No presenta dolor al orinar y controla sus esfínteres.
No tiene sudoración excesiva.
Referente a la eliminación fecal, tampoco presenta anomalías. Defeca todos los días y no realiza ningún esfuerzo excesivo para ello. La consistencia de las deposiciones es normal, la sensación de evacuación es completa, no siente ningún tipo de molestia al defecar y no manifiesta ningún síntoma como distensión o molestia abdominal. No presenta hemorroides.
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA. ALTERADA.
Presenta una alteración en la marcha y el equilibrio. La paciente realiza correctamente las ABVD y AIVD que no están relacionadas con la marcha o ambulación.
Diagnosticada de claudicación intermitente. No es capaz de recorrer 30 metros sin detenerse para aliviar la sensación de ardor y dolor. Evita caminar para desplazarse a los sitios, expresa que pierde mucho tiempo, tiene que detenerse y sentarse constantemente.
La paciente tiene una vida muy sedentaria y destina gran parte de su tiempo a ver la televisión. No obstante, realiza las tareas de la casa.
Paciente con alto riesgo de caídas, la escala de Tinetti (anexo 1) nos reporta un resultado de 15 en el riesgo de caídas.
NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR. NO ALTERADA.
Su patrón e higiene de sueño es adecuada. Duerme unas 10 horas y afirma tener un sueño reparador.
NECESIDAD 6: VESTIRSE Y DESVESTIRSE DE FORMA ADECUADA. NO ALTERADA.
Cognitivamente está orientada para elegir ropa adecuada al clima y a su propio gusto personal. Físicamente es capaz de colocarse y retirarse la ropa de manera autónoma y sin ayuda.
NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES. NO ALTERADA.
La paciente es autosuficiente para regular su temperatura. Realiza un uso adecuado de la calefacción, el aire acondicionado, utiliza una manta cuando lo precisa.
NECESIDAD 8: HIGIENE CORRECTA. ALTERADA.
Aseo personal adecuado, se ducha y asea de forma autónoma e independiente.
No realiza los cuidados del pie diabético.
Diagnosticada repetidas veces de úlceras vasculares debido a su mala circulación. Presenta una úlcera vascular venosa que evoluciona de manera tórpida y poco favorable, no obstante, no presenta ningún signo de infección.
NECESIDAD 9: PREVENIR LOS RIESGOS AMBIENTALES. ALTERADA.
Paciente plurimedicada, autosuficiente en la toma de toda su medicación. Administración de las inyecciones de forma autónoma.
Control de la glucosa en sangre inadecuado debido a una dieta desequilibrada que hace oscilar entre amplios intervalos sus niveles de glucosa, lo que compromete la seguridad de la paciente. No realiza las recomendaciones de hábitos saludables para evitar complicaciones recomendadas.
Ha sufrido varias caídas, refiere que en su domicilio se resbala y tropieza con facilidad. Su domicilio no cuenta con adaptaciones para evitar caídas. Utiliza un soporte técnico, concretamente un bastón, de manera adecuada.
NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS. NO ALTERADA.
Buena situación y apoyo sociofamiliar. . La paciente, viuda desde hace 15 años, refiere vivir en casa de su hija, con su yerno y sus dos nietos y mantener con ellos una buena relación. Verbaliza sentirse apoyada y arropada en todo momento.
NECESIDAD 11: VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS. NO ALTERADA.
Vive de acuerdo a sus creencias. Practica el catolicismo. Gran aliciente para la paciente.
NECESIDAD 12: REALIZACIÓN PERSONAL. NO ALTERADA.
Actualmente y desde hace 3 años, está jubilada pero su oficio era regentar un bar.
Verbaliza una sensación de plenitud con su vida actual, a pesar de la aparición de la nueva úlcera y su pluripatología. Se siente una pieza importante del núcleo familiar.
NECESIDAD 13: OCIO Y PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS. NO ALTERADA.
No es una persona muy activa, pero disfruta de su tiempo de ocio, pasando tiempo con su núcleo social, realizando ganchillo y viendo la televisión.
NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO Y ESTADO DE SALUD NORMALES. ALTERADA.
Tiene una actitud negativa para modificar y mejorar sus patrones conductuales relacionados con su estado de salud. Desinterés de aprendizaje de su enfermedad.
Buen estado cognitivo y orientada temporoespacialmente.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Redactamos los diagnósticos según la taxonomía II de la NANDA-I y el formato PES utilizando una aplicación electrónica denominada NNNConsult9.
DIAGNÓSTICO 1:“[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p alteración de la integridad de la piel.
DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
NECESIDAD: 8 Higiene/piel.
DIAGNÓSTICO 2:“[00079] Incumplimiento r/c motivación insuficiente m/p conducta de no adherencia y fracaso al intentar lograr resultados. DEFINICIÓN: Conducta de una persona y/o un cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (y/o la familia y/o la comunidad) y el profesional sanitario. Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador es de falta de adherencia total o parcial y puede conducir a resultados clínicos ineficaces o parcialmente eficaces.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
DIAGNÓSTICO 3: [00088] Deterioro de la ambulación m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida r/c deterioro del equilibrio, deterioro neuromuscular, dolor y obesidad.
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
NECESIDAD: 4 Moverse.
DIAGNÓSTICO 4: “[00155] Riesgo de caídas m/p antecedentes de caídas, edad ¿65 años, uso de dispositivos de ayuda (p.ej., andador, bastón, silla de ruedas), deterioro de la movilidad, debilidad extremidades inferiores, deterioro del equilibrio, dificultades con la marcha, neuropatía y enfermedad vascular.
DEFINICIÓN: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
DIAGNÓSTICO 5: “[00232] Obesidad r/c conducta sedentaria durante >2 horas/día, picoteo frecuente, la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad y tamaño de las raciones mayor del recomendado m/p índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2.”
DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.
NECESIDAD: 2 Comer y beber.
Realizados los diagnósticos de enfermería adecuados a las necesidades de nuestra paciente, tratamos de lograr una mejoría en su estado de salud, evitando, reduciendo o eliminando los problemas de salud de la paciente.
Planteamos los objetivos y determinamos las intervenciones y actividades necesarias para alcanzar dichos objetivos trabajando la taxonomía NOC y NIC.
NANDA: [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
- NOC: [1103]: CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN.
DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
EXPLICACIÓN: La paciente presenta una úlcera en la extremidad inferior izquierda y ha presentado reincidentes úlceras vasculares en las extremidades inferiores. La sanación de la herida, la vigilancia de los bordes hasta su cicatrización y prevención de la aparición de nuevas úlceras ayudará a evitar el deterioro de la integridad cutánea.
OBJETIVO: Sanará completamente su úlcera y recuperará su integridad cutánea en un período de 6 meses.
INDICADOR:
1. [110301] Granulación. (Puntuación asignada sobre Escala i donde una puntuación de 1 es igual a ninguno, 2 a escaso, 3 a moderado, 4 sustancial y 5 a extenso).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 1
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 2 meses.
2. [110321] Disminución del tamaño de la herida. (Puntuación asignada sobre Escala i donde una puntuación de 1 es igual a ninguno, 2 a escaso, 3 a moderado, 4 sustancial y 5 a extenso).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 1
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 4 meses.
3. [110320] Formación de cicatriz. (Puntuación asignada sobre Escala i donde una puntuación de 1 es igual a ninguno, 2 a escaso, 3 a moderado, 4 sustancial y 5 a extenso).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 1
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 6 meses.
- NIC: [3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS.
DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
ACTIVIDADES: Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño, olor, tejido de granulación…
Administrar cuidados de la úlcera cutánea en base a su evolución.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida prestando especial atención al tamaño de la herida y a la evolución del tejido.
QUIEN: La enfermera.
CUANDO: 3 sesiones a la semana durante 6 meses. Aumentaremos y disminuiremos el número de sesiones dependiendo de la evolución de la úlcera.
- NIC: [4070] PRECAUCIONES CIRCULATORIA.
DEFINICIÓN: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
ACTIVIDADES: Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo).
Instruir a la paciente sobre medidas preventivas para mejorar la circulación:
1. Proporcionar consejos dietéticos.
2. Aconsejar que camine para ayudar al desarrollo de la circulación colateral en las extremidades inferiores.
3. Recomendar cuidados adecuados de la piel.
QUIEN: La enfermera
CUANDO: Insistiremos y evaluaremos el seguimiento de nuestras pautas durante las próximas 5 semanas, en un total de 15 sesiones.
- NIC: [3590] VIGILANCIA DE LA PIEL.
DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
ACTIVIDADES: Vigilar el color, la temperatura y el estado de la piel, observar si hay pérdida de integridad en la piel y documentarlo en caso de que sea necesario.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro. (P.ej. aconsejar a la paciente llevar medias de compresión adecuadas, evitar las exposiciones a fuentes directas de calor…)
Instruir a la paciente acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
QUIEN: La enfermera
CUANDO: Durante el período en el cual la paciente acuda al centro de salud para que se le realice la cura de la úlcera, 3 veces por semana. Posteriormente, será la paciente, previamente instruida, quien vigilará la integridad de la piel diariamente. No obstante, la enfermera observará cualquier cambio siempre que la paciente acuda al Centro de Salud.
2. NANDA: [00232] OBESIDAD.
- NOC: [1627] CONDUCTA DE PÉRDIDA DE PESO.
DEFINICIÓN: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
EXPLICACIÓN: La paciente, aun siendo consciente de su estado de salud, no sigue una alimentación adecuada ni un estilo de vida saludable, lo cual conlleva una obesidad de grado I.
OBJETIVO: Reducirá su IMC a 30 kg/m² en un plazo inferior a 1 año mediante una alimentación saludable y la realización de ejercicio físico.
INDICADOR:
1. [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable. (Puntuación asignada sobre Escala m donde una puntuación de 1 es igual a nunca demostrado, 2 a raramente demostrado, 3 a veces demostrado, 4 a frecuentemente demostrado y 5 a siempre demostrado).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 1
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 1 mes.
2. [162722] Controla el peso corporal. (Puntuación asignada sobre Escala m donde una puntuación de 1 es igual a nunca demostrado, 2 a raramente demostrado, 3 a a veces demostrado, 4 a frecuentemente demostrado y 5 a siempre demostrado).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 2
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 1 año.
3. [162706] Establece una rutina de ejercicio. (Puntuación asignada sobre Escala m donde una puntuación de 1 es igual a nunca demostrado, 2 a raramente demostrado, 3 a a veces demostrado, 4 a frecuentemente demostrado y 5 a siempre demostrado).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 1
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 1 mes.
- NIC: [1280] AYUDA PARA DISMINUIR EL PESO.
DEFINICIÓN: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.
ACTIVIDADES: Determinar la cantidad de pérdida de peso deseada, establece una meta de pérdida de peso semanal y controlar su cumplimiento.
Establecer un plan realista que incluya una alimentación coherente con la ingesta nutritiva y calórica adecuada a su edad.
Fomentar en la medida de lo posible el ejercicio, teniendo en cuenta las limitaciones de la paciente (P.ej. caminar en la medida de sus posibilidades, contracciones isométricas, gimnasia activa antes de levantarse…)
Las dietas que adopte la paciente serán siempre atendiendo a su condición pluripatológica.
QUIÉN: Trabajo multidisciplinar, el personal de enfermería y el nutricionista.
CUANDO: 1 sesión por semana hasta alcanzar el objetivo previsto, que se estima que se logrará en un año aproximadamente.
3. NANDA: [00079] INCUMPLIMIENTO.
- NOC: [1601] CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO.
DEFINICIÓN: Acciones personales para seguir las recomendaciones de un profesional sanitario para una condición de salud específica.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
EXPLICACIÓN: La paciente se administra de manera correcta la medicación, pero incumple las pautas dietéticas, no realiza cuidados adecuados de la piel, no se compromete con la disminución del sedentarismo… lo que provoca un mal control metabólico y tensional.
OBJETIVO: Se adherirá al plan de cuidados y comenzará a ejecutarlas acciones y recomendaciones pautadas por el personal sanitario en un plazo inferior a 1 mes.
INDICADOR:
1. [160103] Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito. (Puntuación asignada sobre Escala m donde una puntuación de 1 es igual a nunca demostrado, 2 a raramente demostrado, 3 a a veces demostrado, 4 a frecuentemente demostrado y 5 a siempre demostrado).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 1
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 1 mes
- NIC: 4360 MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.
DEFINICIÓN: Promoción de un cambio de conducta.
ACTIVIDADES: Identificar las conductas diana que deban ser modificadas para conseguir la meta deseada.
Identificar estrategias individualizadas más efectivas para el cambio de conducta.
Formular un plan sistemático del cambio de conducta, realizando un seguimiento de refuerzo a largo plazo.
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: En 6 sesiones. Además, se realizará un seguimiento a largo plazo con revisiones cada 6 meses para confirmar la cumplimentación de la conducta.
- NIC: [4480] FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD.
DEFINICIÓN: Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.
ACTIVIDADES: Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más responsabilidad.
Proporcionar una retroalimentación positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta.
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: En las 6 sesiones que destinamos a la modificación de la conducta.
- NIC: [4420] ACUERDO CON EL PACIENTE
DEFINICIÓN: Negociar un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.
ACTIVIDADES: Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que debe cambiar.
Llegar a un acuerdo con el paciente y determinar una serie de objetivos e intervenciones que sean realistas y asequibles para la paciente, y, sobre todo, que esté dispuesta a llevar a cabo.
Ayudar al paciente a dividir las metas complejas en pasos pequeños, manejables, que sea capaz de realizar.
QUIEN: La enfermera.
CUANDO: 1 sesión.
4. NANDA: [00155] RIESGO DE CAÍDAS.
- NOC: [1909] CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS.
DEFINICIÓN: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
EXPLICACIÓN: Paciente con antecedentes de caídas. La obtención de un resultado de 15 en la escala de Tinetti refleja que es una paciente con alto riesgo de caídas, Debemos prevenir la ambulación y marcha con riesgo de caídas propiciando un desplazamiento seguro.
OBJETIVO: Mejorará su puntuación en la escala Tinetti para evitar o disminuir al máximo el riesgo de caídas en un plazo de 13 meses.
INDICADOR:
1. [190906] Elimina el desorden, derramamientos y abrillantadores del suelo. (Puntuación asignada sobre Escala m donde una puntuación de 1 es igual a nunca demostrado, 2 a raramente demostrado, 3 a a veces demostrado, 4 a frecuentemente demostrado y 5 a siempre demostrado).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 3
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 2 semana.
2. [190914] Utiliza alfombrillas de goma en la bañera o ducha. (Puntuación asignada sobre Escala m donde una puntuación de 1 es igual a nunca demostrado, 2 a raramente demostrado, 3 a a veces demostrado, 4 a frecuentemente demostrado y 5 a siempre demostrado).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 1
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: 3 días.
- NIC: [6486] MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD.
DEFINICIÓN: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
ACTIVIDADES: Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente.
Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad (superficies antideslizantes en la ducha o bañera, uso de pasamanos y asideros, disponer de muebles firmes que no caigan si se utilizan como apoyo…).
Instruir a la paciente y familia sobre identificación de peligros del hogar y su modificación.
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: 1 sesión informativa en la que es conveniente que acuda algún miembro de su familia.
- NIC: [6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS
DEFINICIÓN: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
ACTIVIDADES: Identificar y modificar conductas personales que afectan al riesgo de caídas.
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: 2 sesiones.
5. NANDA: [00088] DETERIORO DE LA AMBULACIÓN.
- NOC: [0208] MOVILIDAD.
DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
DOMINIO: 1 Salud funcional.
EXPLICACIÓN: La paciente presenta dificultades a la hora de desplazarse. El deterioro de la marcha y del equilibrio comprometen su calidad de vida, causando una dependencia ligera que le impide realizar ciertas actividades de la vida diaria (AVD).
OBJETIVO: Mejorará su desplazamiento y conseguirá una mayor independencia para realizar las AVD en un plazo de 13 meses.
INDICADOR:
1. [20801] Mantenimiento del equilibrio. (Puntuación asignada sobre Escala a donde una puntuación de 1 es igual a gravemente comprometido, 2 a sustancialmente comprometido, 3 a moderadamente comprometido, 4 a levemente comprometido y 5 a no comprometido).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 3
– PUNTUACIÓN DIANA: 4
– TIEMPO: 8 meses.
2. [20806] Ambulación. (Puntuación asignada sobre Escala a donde una puntuación de 1 es igual a gravemente comprometido, 2 a sustancialmente comprometido, 3 a moderadamente comprometido, 4 a levemente comprometido y 5 a no comprometido).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 3
– PUNTUACIÓN DIANA: 4
– TIEMPO: 10 meses.
3. [20810] Marcha. (Puntuación asignada sobre Escala a donde una puntuación de 1 es igual a gravemente comprometido, 2 a sustancialmente comprometido, 3 a moderadamente comprometido, 4 a levemente comprometido y 5 a no comprometido).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 3
– PUNTUACIÓN DIANA: 4
– TIEMPO: 13 meses.
- NIC: [0221] TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN.
DEFINICIÓN: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
ACTIVIDADES: Explicar a la paciente ejercicios y técnicas para mejorar su deambulación y asegurarnos de que los ejecuta correctamente.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad e instruir a la paciente acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
Establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación.
QUIEN: El personal de enfermería y fisioterapia.
CUANDO: 1 sesión por semana durante 5 meses.
- NIC: [0222] TERAPIA DE EJERCICIOS: EQUILIBRIO.
DEFINICIÓN: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
ACTIVIDADES: Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y realización de movimientos para mantener o mejorar el equilibrio.
Instruir sobre ejercicios de equilibrio (P.ej. ponerse en pie con una pierna, inclinarse ligeramente hacia adelante, estiramientos, resistencia…) según corresponda, siempre teniendo en cuenta las limitaciones de la paciente y realizándolos en un entorno seguro.
Animar a realizar programas de ejercicios de baja intensidad con oportunidades para compartir sentimientos.
QUIEN: El profesional de enfermería colaborará con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.
CUANDO: 1 sesión por semana durante 5 meses.
- NOC: [2102] NIVEL DEL DOLOR.
DEFINICIÓN: Intensidad del dolor referido o manifestado.
DOMINIO: 5 Salud percibida
EXPLICACIÓN: La paciente está diagnosticada de claudicación intermitente, esta enfermedad es uno de los principales motivos que deteriora su ambulación.
OBJETIVO: Manejará y aumentará la tolerancia al dolor en un plazo inferior a 1 año.
INDICADOR:
1. [210204] Duración de los episodios de dolor. (Puntuación asignada sobre Escala en donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 ninguno).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 2
– PUNTUACIÓN DIANA: 3
– TIEMPO: 1 año.
- NIC: [1400] MANEJO DEL DOLOR.
DEFINICIÓN: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
ACTIVIDADES: Explorar y desarrollar medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor y disminuir los factores que precipiten la experiencia dolorosa.
Explicar los principios del manejo del dolor e incitar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, distracción, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor/frío y masajes) junto con las otras medidas de alivio del dolor.
QUIEN: La médica en el caso de utilización de medidas farmacológicas y el profesional de enfermería.
CUANDO: Realizaremos un total de 5 sesiones. 
EJECUCIÓN
Elaboramos una secuencia preferente para abordar diagnósticos e intervenciones de enfermería agrupando los diagnósticos siguiendo el modelo de la jerarquía de Necesidades de Maslow.
El objetivo principal es la curación de la úlcera. Para ello, se realizan curas planas y húmedas con aplicación de fibrinolíticos y estimulantes de la cicatrización. A continuación, priorizamos el tratamiento de la obesidad y la reeducación de la paciente para alcanzar los demás objetivos. Los objetivos secundarios son la mejoría de su marcha y la prevención de caídas.
Pusimos en práctica el plan de cuidados elaborado y la predisposición, interés y actitud nos permitieron llevar a cabo las intervenciones pertinentes, sin realizar ningún cambio en el plan de cuidados. La paciente muestra una nueva actitud mucho más positiva que se consigue reflejar en su estado de salud. Además, su familia se ha involucrado mucho más en su recuperación. La paciente ha asistido todos los días a las sesiones pautadas. Se ha llevado un registro exhaustivo y de forma integral de todo el proceso.
OBJETIVO 1. NOC: [1103]: CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN: Sanará completamente su úlcera y recuperará su integridad cutánea en un período de 6 meses.
INDICADORES:
1. [110301] Granulación.
– TIEMPO DIANA: 2 meses.
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
2. [110321] Disminución del tamaño de la herida.
– TIEMPO DIANA: 4 meses.
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
3. [110320] Formación de cicatriz.
– TIEMPO DIANA: 6 meses.
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
El resultado del objetivo 1 ha sido positivo. Las curas han sido las adecuadas y se han adaptado constantemente a la evolución de la úlcera, que ha evolucionado según lo previsto. Ausencia de complicaciones.
OBJETIVO 2. NOC: [1627] CONDUCTA DE PÉRDIDA DE PESO: Reducirá su IMC a 30 kg/m² en un plazo inferior a 1 año mediante una alimentación saludable y la realización de ejercicio físico.
INDICADORES:
1. [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable.
– TIEMPO DIANA: 1 mes
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
2. [162722] Controla el peso corporal.
– TIEMPO DIANA: 1 mes
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
3. [162706] Establece una rutina de ejercicio.
– TIEMPO DIANA: 1 mes
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
El resultado del objetivo 2 ha sido anticipado. Se ha comprometido con el cambio de la dieta y evita alimentos prohibidos, ha logrado reducir su IMC a 30 kg/m² en tan solo 11 meses.
OBJETIVO 3: NOC: [1601] CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO: Se adherirá al plan de cuidados ejecutando las acciones y recomendaciones pautadas por el personal sanitario en un plazo inferior a 1 mes.
INDICADOR:
1. [162703] Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.
– TIEMPO DIANA: 1 mes
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
El resultado del objetivo 3 ha sido anticipado. La paciente se ha comprometido con las acciones pautadas y ha logrado la adherencia al plan de cuidados en 2 semanas. El apoyo y persistencia de la familia y el personal sanitario ha ayudado a la obtención de este excelente resultado antes del tiempo previsto.
OBJETIVO 4: NOC: [1909] CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS: Mejorará su puntuación en la escala Tinetti para evitar o disminuir al máximo el riesgo de caídas en un plazo de 13 meses.
INDICADORES:
1. [190906] Elimina el desorden, derramamientos y abrillantadores del suelo.
– TIEMPO DIANA: 2 semanas.
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
2. [190914] Utiliza alfombrillas de goma en la bañera o ducha.
– TIEMPO DIANA: 3 días.
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
El resultado del objetivo 5 ha sido positivo. La paciente y su familia han realizado absolutamente todas las adaptaciones recomendadas para aumentar la seguridad en su domicilio. Además, la mejora del equilibrio, la ambulación y la marcha ha propiciado un desplazamiento seguro. La paciente ha mejorado su puntuación 3 puntos en la escala de Tinetti, obteniendo un 18/25.
OBJETIVO 5: NOC: [0208] MOVILIDAD: Mejorará su desplazamiento y conseguirá una mayor independencia para realizar las AVD en un plazo de 13 meses.
INDICADORES:
1. [20801] Mantenimiento del equilibrio.
– TIEMPO DIANA: 2 meses.
– RESULTADO DIANA: 5
– RESULTADO OBTENIDO: 5
2. [20806] Ambulación.
– TIEMPO DIANA: 8 meses.
– RESULTADO DIANA: 4
– RESULTADO OBTENIDO: 4
3. [20810] Marcha.
– TIEMPO DIANA: 10 meses.
– RESULTADO DIANA: 4
– RESULTADO OBTENIDO: 4
El resultado del objetivo 5 ha sido positivo. Ha realizado diariamente en su intimidad todos los ejercicios pautados y desde hace 4 meses acude al Centro de Salud andando. Su estilo de vida es menos sedentario. La paciente se ha involucrado completamente en el plan de cuidados logrando el objetivo.
OBJETIVO 6 NOC: [2102]NIVEL DEL DOLOR: Manejará y aumentará la tolerancia al dolor en un plazo inferior a 1 año.
INDICADORES:
1. [210204] Duración de los episodios de dolor.
– TIEMPO DIANA: 1 año.
– RESULTADO DIANA: 3
– RESULTADO OBTENIDO: 3
El resultado del objetivo 6 ha sido positivo. La paciente es capaz de andar 50 metros seguidos sin detenerse para calmar el dolor.
Como la paciente previamente no había conseguido adherirse completamente al plan de cuidados, redactamos unos objetivos asequibles para ella y la incentivamos constantemente para que siguiera nuestras recomendaciones. Nos ha sorprendido gratamente, todos sus objetivos se han logrado con éxito por lo que no necesitamos derivar a la paciente a otros recursos y/o instituciones.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el manejo de las úlceras venosas es complejo y presenta un reto significativo para el sistema sanitario debido a su alta prevalencia, comorbilidad (complicaciones físicas y sociales), cronicidad y la carga económica que suponen. La realización de este estudio ha permitido una comprensión más profunda de los factores de riesgo, la epidemiología y los desafíos asociados con esta patología crónica.
Teniendo en cuenta la variabilidad en el pronóstico y la alta tasa de recurrencia, este estudio reafirma la necesidad de aportar un enfoque multidisciplinar, holístico e individualizado basado en la evidencia científica, en el que el personal de enfermería desempeña un papel crucial en la coordinación de cuidados y en la implementación de estrategias específicas para mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones en pacientes pluripatológicos, prestando especial atención a la adherencia al tratamiento, junto con la modificación de factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y el control de enfermedades concomitantes como la diabetes y la hipertensión arterial. Además, se expone la importancia de la formación continua del personal sanitario en el diagnóstico precoz y el manejo integral de las úlceras venosas.
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