AUTORES
- Marta Saldaña Millán. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Bloque Quirúrgico HUMS.
- María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina Martínez Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
- María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.
- María Esther Bona Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
RESUMEN
Niña de 5 años de edad, que acude al servicio de Urgencias del Infantil remitida por el Hospital Royo Villanova por presentar vómitos desde aproximadamente 3 horas y media. Esta misma noche, ella y su familia, han estado durmiendo en una casa de campo con una estufa de motor a gasolina, que ha estado encendida unas 2 horas previamente a que se acostaran, con la ventana cerrada. Asimismo, el hermano de 2 años también ha sido afectado, ha presentado vómitos y la madre ha presentado un síncope. Resto de la familia (padre y abuela) actualmente sin signos de intoxicación.
PALABRAS CLAVE
Intoxicación, inhalación, exposición a productos tóxicos.
ABSTRACT
A 5-year-old girl who went to the Children’s Emergency Department referred by the Royo Villanova Hospital due to vomiting for approximately 3 and a half hours. This same night, she and her family have been sleeping in a country house with a gasoline-powered stove, which has been on for about 2 hours before they went to bed, with the window closed. Likewise, the 2-year-old brother has also been affected, has presented vomiting and the mother has presented a syncope. Rest of the family (father and grandmother) currently without signs of intoxication.
KEY WORDS
Poisoning, inhalation, exposure to products potentially toxic.
INTRODUCCIÓN
Con el uso creciente de electrodomésticos y gas domésticos, además de otros elementos como chimeneas y sistemas de calefacción, las viviendas se han tornado en un factor de riesgo importante de intoxicación intradomiciliaria por monóxido de carbono1.
EFECTOS TÓXICOS EN LA SALUD HUMANA:
Para 1999 la Asociación Americana de Centros para el Control de Intoxicaciones y el Sistema de Vigilancia de Exposición a Tóxicos, informaron sobre 17 006 casos de intoxicación y 35 muertes relacionadas con exposición a monóxido de carbono. informa que anualmente en Estados Unidos entre 10.000 a 40.000 personas demandan atención médica o faltan al trabajo debido a intoxicación por monóxido de carbono2.
El monóxido de carbono, que por sus características físico-químicas es llamado el asesino silencioso, utiliza múltiples mecanismos de toxicidad que explican sus potenciales efectos adversos en la salud humana. Entre ellos se encuentran los siguientes: Compite con el oxígeno y altera la curva de disociación de la hemoglobina. Una vez penetra en el organismo, el monóxido de carbono se une a las enzimas del grupo Hem de la hemoglobina, desplazando al oxígeno de la misma. De esta manera se forma en la sangre un complejo que se denomina carboxihemoglobina, que dificulta el transporte de oxígeno a las células y tejidos, lo que va a producir una hipoxia celular generalizada. La molécula de hemoglobina dispone de cuatro sitios de unión con el oxígeno, cuando uno de estos sitios es ocupado por el monóxido de carbono, la hemoglobina se altera de tal forma que impide que los otros sitios se unan al oxígeno, produciendo así una desviación de la curva de disociación oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda. Esta alteración empeora la hipoxia celular producida por la formación de carboxihemoglobina. Los síntomas y signos iniciales de la intoxicación aguda se presentan muy rápidamente y se han relacionado con niveles de carboxihemoglobina en sangre superiores a 10 %3-5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Datos personales:
– Sexo: Mujer.
– Edad: 5 Años.
– Nacionalidad: española.
– Motivo de Urgencias: Ingesta, inhalación, exposición a productos potencialmente tóxicos: Humo CO.
Antecedentes personales:
– Ingresada a los 6 meses por bronquiolitis.
‐ Medicación actual. Aerius y lexema.
‐ Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Alergias al polen y marisco.
Pruebas Complementarias:
‐ ECG. Ritmo sinusal a 113 lpm. Trazado normal para su edad.
‐ Gasometría capilar:
o PH: 7,42
o PO2: 36
o PO2: 73
o HCO3: 24,3
o EB: ‐1,1
o Na: 137
o CA: 1,24
o K: 4,7
o Glucosa 120 mg/dl.
Primera analítica
PH 7.40, Saturación O2: 64.4%**
pCO2: 37.5 mmHg, Hemoglobina: 13.1 mg/dl.
Bicarbonato: 22.8 mEq/L, Hematocrito: 40.1%
CO2 Total: 24 mEq/L, Carboxihemoglobina:1.5%.
Exceso de base: -1.1 mEq/L, Meta-hemoglobina: 0.9%***
Bicarbonato estándar: 22.8 mEq/L, Oxi-hemoglobina: 62.9%****
pO2: 33.3* mmHG, Desoxi hemoglobina: 34.7%*****
*Valores normales: 755‐108,0 *** V.N:0,2‐0,6**
Valores normales: 95.0‐99.0 ****V. N: 05‐98.
***** V.N: 2,5‐5.7.
En este caso al ser una menor de edad, concretamente de 5 años, les hacemos las preguntas a los padres, ya que la niña se encuentra chillando y no quiere colaborar.
‐ ¿Cuánto tiempo habéis estado durmiendo con la estufa? “la encendimos previamente a acostarnos dos horas, pero no abrimos las ventanas, para que se escapará el humo”.
‐ Cuantos vómitos ha realizado la niña “uno nada más levantarse y nos ha levantado a todos y justo ha sido cuando me he mareado y me he desmayado”.
‐ ¿Qué tipo de estufa tenéis? “una de motor a gasolina”.
‐Sobre qué hora más o menos ha ocurrido esto, y sobre qué hora os echasteis a dormir “Nos echamos a dormir sobre las 11 de la noche y esto ha ocurrido sobre las 5 de la mañana.
‐ ¿En el hospital Royo Villanova les han dado algo a los niños? “No, nos han mandado directamente en nuestro coche aquí.
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Nada más llegar a urgencias le costaba respirar, después obtuvo una buena ventilación global sin dificultad respiratoria objetiva ni subjetiva. Frecuencia respiratoria 25 rpm. Sin alteración observada.
o TA: 130/70 mmHg.
o FC:143 lpm o Afebril.
o Peso: 20 Kg.
o SatO2: 98%.
o FR: 25 rpm.
o Paciente no lleva ningún tipo de oxigenoterapia.
o No presenta ruidos respiratorios fuera de lo normal ni fatiga.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
o Come adecuadamente, exceptuando la verdura, que no le gusta mucho y le cuesta mucho comerla. Cocina su madre, nos confiesa que sobre todo por la noche cocina fritos pero que al medio día come en el colegio. Bebe leche al desayuno y al acostarse.
o No alergias conocidas ni intolerancias.
3. ELIMINACIÓN:
o Micción normal, aunque ha presentado infecciones urinarias de repetición.
o No problemas de eliminación fecal.
o Hace un año tuvo enuresis nocturna, controlada por su pediatra.
4. MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA POSTURA:
o Paciente no autónoma, necesita ayuda de sus padres para vestirse, salir a la calle, ducharse, pero ya va al baño solo.
o Se mueve adecuadamente, camina bien sin ayuda de nadie.
o Escala Tinetti:
1.Equilibrio sentado: 1 estable y seguro.
2. Se levanta: 1 capaz, pero usa los brazos.
3. Intenta levantarse: 2 capaz de un solo intento.
4. Equilibrio inmediato de pie (15 seg.): 2 estable sin apoyo.
5 equilibrio de pie: 2 estable con apoyo y talones cerrados.
6. Tocado (de pie, se le empuja levemente por el esternón 3 veces): 2 estable.
7. Ojos cerrados (de pie): 1 estable.
8. Giro 360º: 1 estable, 1 paso continuo.
9. Sentándose: 2 seguros.
Puntuación total de 15 puntos.
5. DESCANSAR Y DORMIR:
o Duerme con sus padres y hermano en una habitación conjunta. Duerme bien, aunque a veces presenta pesadillas. Hace un año (coincidió con el nacimiento de su hermano) tuvo enuresis nocturna lo que le dificulta el descanso y sueño.
o El ambiente es adecuado.
6. VESTIRSE ADECUADAMENTE:
o Sus padres le ayudan a vestirse por las mañanas, pero a veces ya va cogiendo autonomía.
o Se desviste sola. o Si tiene capacidad para elegir la ropa.
7. MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:
o Normotermia.
o Tº ambiental adecuada.
8. HIGIENE CORPORAL: Patrón alterado, tanto ella como su familia.
o Higiene Adecuada.
o Estado de la piel: Hidratada.
Escala de Norton: puntuación 16 (riesgo mínimo).
1. Estado general: 4 bueno.
2. Estado mental: 2 confuso.
3. Actividad: Con ayuda.
4. Movilidad: 4 total.
5. Incontinencia: 3 ocasional.
9. EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO:
o Necesita a sus padres para que la protejan, no cruza sola y no sabe lo que es peligroso o no. Pero ya lo va aprendiendo. Hace dos meses se quemó con agua hirviendo.
o Consciente, orientada.
o No alergias ni intolerancias conocidas.
10.COMUNICACIÓN Y EXPRESIÓN:
o No problemas de comunicación y/o expresión.
o Se comunica bien con sus padres y compañeros de la escuela.
o No tiene ningún problema de pronunciación. o Buena audición.
o En cuanto a relaciones sociales la niña comenta que tiene muchas amigas/os en el colegio.
11.CREENCIAS Y RELIGIÓN:
o No refiere.
12.SENTIRSE REALIZADO:
o Va al colegio y realiza los deberes.
13.RECREACIÓN Y OCIO:
o La paciente refiere que juega con sus amigos en el colegio y también con los juguetes que tiene en su casa, no tanto con su hermano porque tiene celos hacia él.
14. ESTUDIAR, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD:
o Paciente motivada, le gusta el colegio.
-Dos tipos de escalas: NORTON Y BARTHEL nombradas y rellenadas arriba.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
00037: Riesgo de intoxicación.
v Manifestado por: saturación de oxígeno baja.
v Relacionado con: falta de educación para la seguridad y falta de precauciones adecuadas.
00146: Ansiedad.
Manifestado por: inquietud, nerviosismo.
Relacionado con: cambio de estado de salud, cambio en el entorno.
00108 Déficit de autocuidado: baño/ higiene.
Manifestado por: falta de higiene corporal.
Relacionado con: falta de cuidados de los padres.
00132 Dolor agudo.
Manifestado por: conducta expresiva (agitación, llanto, irritabilidad).
Relacionado con: agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos).
00134 Náuseas.
Manifestado por: vómitos.
Relacionado con: intoxicación por CO (monóxido de carbono).
00074 Afrontamiento familiar comprometido.
Manifestado por: ansiedad de los padres.
Relacionado con: Crisis situacional que sufren los padres.
NANDA: 00181 Contaminación.
NOC:
1910 -Ambiente seguro en el hogar. Definición: Medidas físicas para minimizar los factores ambientales que pueden causar una lesión. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Control de riesgo y seguridad.
1911– Conducta de seguridad personal Definición: Acciones personales.
Para prevenir lesiones físicas no intencionadas, Dominio: 4 Conocimiento y conducta social.
Clase: Control de riesgo y calidad.
1913‐Severidad de la lesión Física. Definición: Gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales. Dominio: 4 Conocimiento y Conducta de salud. Clase: T Control del riesgo.
NIC:
6486‐Manejo ambiental: Seguridad. Actividad: Mantener un Ambiente seguro. Quien lo realiza: Los padres. Cuando: Diariamente.
6654‐Vigilancia: Seguridad. Seguridad. Actividad: Mantener la Seguridad en el hogar. Quien lo realiza: Propios Padres. Cuando: Diariamente.
7180 ‐Asistencia en el Mantenimiento del hogar. Actividad: Mantener el hogar en condiciones seguras. Quien lo realiza: Los padres. Cuando: Diariamente.
8850 – Protección de riesgos ambientales. Actividad: Mantener Ambiente adecuado. Quien lo realiza: Los padres. Cuando: Diariamente.
3320‐Oxigenoterapia. Actividad: Mantener una adecuada oxigenación. Quien lo realiza: Personal Sanitario. Cuando: Sea necesario.
NANDA: 00146 Ansiedad.
NOC:
1301- Adaptación del Niño a la hospitalización. Definición: Respuesta Adaptativa a la hospitalización Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: N Adaptación Psicosocial.
NIC:
5820 -Disminución de la ansiedad. Actividad: Disminuir el nivel de ansiedad. Quien la realiza: Personal Sanitario. Cuando: En las crisis de ansiedad.
4430 – Terapia de juegos. Actividad: Motivación para jugar. Quien lo realiza: Tanto padres como personal sanitario. Cuando: En todo momento.
NANDA: ‐00108‐ Déficit de autocuidado: baño/ higiene.
NOC:
0301- Autocuidado: Baño. Definición: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independiente Dominio:1 Salud funcional Clase Autocuidado.
0305 -Autocuidado: Higiene. Definición: Acciones personales para mantener la higiene corporal y aspecto aseado. Dominio: 1 Salud funcional. Clase Autocuidado.
0308 –Autocuidado: Higiene bucal. Definición: Acciones personales para cuidarse la boca y dientes. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: D Autocuidado.
NIC:
1801- Ayuda en el Autocuidado: baño / higiene. Actividad: Mantener una adecuada higiene corporal. Quien lo realiza: Los padres. Cuando: Diariamente.
1802-Ayuda en el autocuidado: Vestido / arreglo personal. Actividad: Adecuada Vestimenta y aseo. Quien lo realiza: Los padres. Cuando. Diariamente.
5566 -Educación paterna: Crianza familiar de los niños. Actividad: Adecuada Educación. Quien lo realiza: Padres y Profesores. Cuando: Diariamente.
NANDA: ‐00132‐ Dolor agudo.
NOC:
1605 ‐Control del dolor. Definición: Acciones personales para controlar el dolor. Dominio:4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud.
2100‐Nivel de comodidad.
2102‐Nivel del dolor. Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología.
NIC:
1400‐Manejo del dolor. Actividad: Eliminar el proceso doloroso. Quien lo realiza: Personal.
sanitario. Cuando: En el momento que tenga dolor.
2314‐Administración de medicación: Intravenosa (IV). Actividad: Mantener una adecuada infusión de la medicación. Quien lo realiza: Personal sanitario. Cuando: Cuando sea necesaria su administración,
5270‐Apoyo emocional. Actividad: Apoyo tanto familiar como personal.
Quien la realiza: Personal sanitario. Cuando: En el momento que se necesite.
5900 ‐Distracción. Actividad: Distracción en momentos puntuales como por ejemplo a la hora de realizar una analítica. Quien lo realiza: Puede realizarlo tanto personal sanitario como los propios padres. Cuando: Cuando sea necesario.
6040‐Terapia de relajación simple. Actividad: Mantener una adecuada relajación. Quien lo realiza: Personal sanitario. Cuando: En el momento que la situación esté un poco alterada.
NANDA: 00134‐ Náuseas.
NOC:
0602 Hidratación. Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular Dominio:2 Salud fisiológica. Clase: G Líquidos electrolitos.
1009 Estado nutricional: Ingesta de nutrientes. Definición: Ingestión de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: K Digestión y Nutrición.
NIC:
4120 Gestión de líquidos. Actividad: Mantener una adecuada hidratación y eliminación de líquidos. Quien la realiza: El personal sanitario. Cuando: En el momento del ingreso.
4140 Reposición de líquidos. Actividad: Mantener una adecuada hidratación de líquidos. Quien la realiza: Personal sanitario. Cuando: Cuando sea necesario.
NANDA: ‐00074‐ Afrontamiento Comprometido.
NOC:
2600 Superación de Problemas de la familia. Definición: Capacidad de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos de la familia. Dominio: 6 Salud familiar. Clase: X bienestar familiar.
NIC:
7140 Apoyo a la familia. Actividad: Adecuado apoyo emocional a los familiares. Quien lo realiza: Personal sanitario. Cuando: Siempre y cuando sea necesario.
EJECUCIÓN
Contaminación:
Informaremos a los padres de la paciente sobre los tipos de estufa que hay en el mercado y que utilicen una que no produzca combustiones incompletas, ya que, si no se produce CO monóxido de carbono, el cual, si se respira, en un lugar cerrado, es altamente peligroso, llegando incluso a la muerte. Si por motivos económicos no pueden comprarse una estufa nueva, les recomendaremos que mantengan una ventana abierta en la habitación, para que entre oxígeno. También que hablen con la trabajadora social de su centro de salud. También informaremos sobre los efectos que produce la inhalación de CO por si les ocurriera otra vez. Como cefalea, mareos, náuseas.
Ansiedad:
Identificamos las causas que aumentan la ansiedad en nuestra paciente e intentaremos, mediante terapia familiar, resolverlas para minimizar esas situaciones. Introduciremos una terapia de juegos mientras está en la unidad de observación, e intentaremos acercarnos a ella, para que vea que no siempre vamos a hacerle daño con técnicas invasivas, (Sacarle sangre), si no que a veces nos acercamos para preguntarle qué tal está, para comprobar la mascarilla de oxígeno. (Sacarle sangre).
Déficit de autocuidado: baño/higiene:
Informaremos a los padres, que deben de realizar la higiene personal de los niños cada día. Hay que crear una rutina en los niños para que cuando crezcan, ellos sepan que deben realizar su higiene día a día. Hay que insistir en que la higiene corporal es muy importante para mantener una buena salud, tanto la higiene corporal como la bucal.
Dolor agudo:
Identificamos donde la paciente tiene dolor, y a partir de ahí le proporcionaremos alivio con la medicación pautada por el médico. También intentaremos que se distraiga y que no piense siempre en el dolor que tiene de cabeza con terapia de relajación.
Nauseas:
Identificamos la causa de los vómitos, en este caso la intoxicación por CO. Por lo que una vez que nuestra paciente ya no vomite más, empezaremos inmediatamente con la tolerancia, con zumos o suero, poco a poco hasta que tolere por lo que cuando ya no vomite más, empezaremos con una dieta normal, mejor rica en hidratos de carbono.
Afrontamiento familiar comprometido:
Debemos calmar a los padres, ya que la situación de nuestra paciente va a mejorar, el traslado inmediato al hospital y que hayan estado expuestos poco tiempo al monóxido de carbono, hace que se vaya a recuperar pronto. Hay que apoyarles tanto a los padres como a los familiares, y sobre todo para que no ocurra más veces instruirlos en que no se puede vivir con una estufa a gasolina y que es altamente peligroso tanto para ellos como para sus hijos.
EVALUACIÓN
Se le ha realizado una evaluación desde que entró en urgencias a las 8.00 de la mañana hasta las 16:00 en el cual se le ha dado el alta. Pasó 6 horas en la unidad de vigilancia de urgencias. Al principio la paciente llegó con un alto grado de contaminación por monóxido de carbono, pero pudimos controlarlo administrando oxígeno al 100% a un flujo de 6 litros por minuto. Se les explicó a los padres cómo deben utilizar ese tipo de estufas y prometen hacerlo o comprar una nueva. También se les intentó calmar porque venían bastante nerviosos. Pudimos calmarles y gracias a esto colaboraron con nosotras sujetando a los niños y controlando que no se quitaran las mascarillas con oxígeno. La ansiedad de la paciente al principio era muy elevada, debido a que estaba en un sitio que no conocía y aunque estaban sus padres presentes, presentaba nerviosismo. A lo largo de la mañana pudimos controlar esa ansiedad, excepto en los momentos en los que había que realizar técnicas invasivas. Pero nos pudimos acercar y preguntarle cosas para que cogiera confianza. El dolor de cabeza intenso con el que vino a urgencias, tras el tratamiento vía venosa se le pasó notando mucha mejoría porque ya empezó a jugar con los juguetes que les ofrecemos y a interactuar con su hermano y padres. Por último, tras darles el alta, se les explicó, tanto a la madre como al padre, la importancia de la higiene diaria para evitar posibles enfermedades y también la higiene bucal ya que la dentadura es muy importante. He de decir que hicimos un gran trabajo para disminuir el estrés y la ansiedad de la paciente, ya que después de darle el alta nos dio las gracias.
BIBLIOGRAFÍA
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- Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2009 – 2011. Ed. Elsevier. Barcelona. 2010.
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