Programa psicoeducativo en pacientes con esquizofrenia para mejorar su adherencia al tratamiento.

23 diciembre 2021

AUTORES

Yolanda Raso Ruiz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur. Diplomada en Trabajo Social (Zaragoza, España).
Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Diplomada en Trabajo Social (Zaragoza, España).
Sandra Santander Jorge. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Diplomada en Terapia Ocupacional. (Zaragoza, España).
Elena Laura Badescu Pirvulescu. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

La tasa de adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas se sitúa alrededor del 50% en los países desarrollados y se reduce considerablemente en los países en vías de desarrollo, constituyendo un problema mundial de gran magnitud. Esta situación afecta especialmente a pacientes con esquizofrenia, donde el incumplimiento terapéutico conlleva un aumento del riesgo de recaídas con ingresos hospitalarios frecuentes, eleva el riesgo de suicidio, incrementa los costes sanitarios, disminuye la calidad de vida y repercute directamente en familias y cuidadores.

Este escenario nos conduce a buscar estrategias que permitan mejorar la tasa de adherencia al tratamiento, principalmente en los pacientes esquizofrénicos. Una de estas estrategias está directamente relacionada con la psicoeducación, cuya finalidad es aumentar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y tratamiento, con el fin de afrontarlo más efectivamente. En base a ello, se ha desarrollado un programa psicoeducativo, centrado en la educación del paciente para que este se ocupe del cambio en su conducta y logre así su grado máximo de salud.

PALABRAS CLAVE

Adherencia al tratamiento, enfermedad crónica, esquizofrenia.

ABSTRACT

The rate of adherence to treatment in chronic diseases is around 50% in developed countries and is considerably reduced in developing countries, constituting a global problem of great magnitude. This situation especially affects patients with schizophrenia, where therapeutic non-compliance leads to an increased risk of relapse with frequent hospital admissions, increases the risk of suicide, increases healthcare costs, decreases quality of life and has a direct impact on families and caregivers.

This scenario leads us to seek strategies to improve the rate of adherence to treatment, mainly in schizophrenic patients. One of these strategies is directly related to psychoeducation, the purpose of which is to increase the knowledge of patients about their disease and treatment, in order to face it more effectively. Based on this, a psychoeducational program has been developed, focused on the education of the patient so that he deals with the change in his behavior and thus achieves his maximum degree of health.

KEY WORDS

Treatment, adherence, chronic disease, schizophrenia.

INTRODUCCIÓN

Enfermedades crónicas y adherencia:

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adherencia se define como el grado en que la conducta de una persona se corresponde con las recomendaciones del profesional de la salud que ha aceptado¹.

En la adherencia en enfermedades crónicas influyen factores de tipo psicológico individual (como características sociodemográficas del paciente), el nivel de motivación o las expectativas acerca de la enfermedad, los relacionados con las características de la enfermedad o los propios del tratamiento, así como los factores que hacen referencia al estado de salud percibido por el paciente, las creencias de salud (vulnerabilidad y gravedad percibida, autoeficacia percibida, competencia percibida o valor de salud), la interacción entre el profesional de salud y el paciente, y muy especialmente, el apoyo social².

De este modo, el concepto de adherencia o cumplimiento de las prescripciones de salud y/o terapéuticas hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas, se incluyen desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el mismo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas con los profesionales de la salud, etc.

Una investigación reciente mostró que entre un 50 y 75% de los pacientes no se adhieren a sus indicaciones médicas; entre el 14-21% de los enfermos no se proveen de sus recetas (no van a la farmacia a por ellas), el 60% no pueden identificar sus propios medicamentos y entre el 30-50% desconocen o no siguen las indicaciones del medicamento³.

En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50%. Esta cifra es considerablemente menor en los países en vías de desarrollo, según un reciente informe de la OMS que califica la falta de adherencia como un problema mundial de gran magnitud. Es necesario entender la importancia del problema y poner en marcha estrategias adecuadas para solucionarlo.

La adherencia requiere el consentimiento del paciente con las recomendaciones recibidas, y expresa una colaboración activa entre el profesional sanitario y el paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud. Por el contrario, el término cumplimiento implica una conducta de sumisión y obediencia a una orden, propia de una relación paternalista entre los profesionales de la salud y el paciente. Esta falta de participación del paciente en la definición podría justificar el desuso del término cumplimiento a favor del de adherencia, pero en la práctica ambos términos continúan utilizándose de manera indistinta.

En los últimos años se ha comenzado a utilizar el término persistencia para definir el tiempo durante el cual el paciente continúa con el tratamiento, es decir, la cantidad de tiempo que transcurre desde el inicio hasta lainterrupción³.

La adherencia como fenómeno multifacético varía en el tiempo, de manera que muchos usuarios alternan fases de mayor o menor adherencia; por estos motivos, el seguimiento de la adherencia debe ser constante para que la identificación de la no adherencia se haga precozmente, preferentemente antes del fallo terapéutico.

Adherencia en la esquizofrenia:

El incumplimiento del tratamiento sigue siendo un problema de primer orden en la esquizofrenia. Las tasas de adherencia en los pacientes tratados por enfermedades crónicas de cualquier especialidad oscilan entre el 43 y el 78%, y aunque las tasas de adherencia en esquizofrenia son muy variables según los estudios, en una revisión de 10 estudios publicados se ha estimado una tasa media del 41,2%.

El impacto del incumplimiento terapéutico en la evolución de los pacientes con esquizofrenia es muy importante ya que aumenta el riesgo de recaídas con ingresos hospitalarios más frecuentes, eleva el riesgo de suicidio, incrementa los costes sanitarios, disminuye la calidad de vida y repercute claramente en las familias y cuidadores⁴.

La proporción de aquellos que siguen su tratamiento farmacológico, es de dos por cada diez al año de tratamiento, según conclusiones de trabajos presentados en el XX Congreso de Psiquiatría 2004, celebrado en Bilbao. Tendríamos que preguntarnos cuáles son las causas por las que se deja de tomar la medicación a pesar de la información recibida y de las terribles consecuencias que este abandono provoca.

Ante estos datos, resulta fundamental poder identificar todos y cada uno de los problemas colaterales que se derivan del tratamiento y eso sólo puede conseguirse estableciendo un diálogo intenso y constante durante el ingreso y su posterior seguimiento en los Centros de Salud Mental, teniendo en cuenta el uso de cualquier herramienta que trabaje la motivación y el cambio de actitud ante la enfermedad.

El abandono del tratamiento antipsicótico y de las indicaciones terapéuticas es frecuente en los pacientes con esquizofrenia, situación esta que se da aproximadamente en un 70% de los casos⁵.

Estas personas se caracterizan por un gran aislamiento social y dificultad para establecer relaciones sociales, por lo que parece necesario que el nexo de unión sea un lugar común, como el centro de salud mental, donde profesionales formados fomenten, animen y ayuden a crear grupos de autoayuda⁶.

Según datos del Ministerio de Sanidad, únicamente del 4 al 12% de los pacientes diagnosticados de Trastornos Mentales, siguen de forma rigurosa el tratamiento farmacológico y existe un 80% de recaídas en los primeros 5 años⁷.

Problemas de adherencia en la esquizofrenia:

Según un estudio realizado en 2008 sobre pacientes esquizofrénicos dados de alta de la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario de Neiva, se encontró un nivel bajo de adherencia al tratamiento, el cual es directamente proporcional al grado de introspección del paciente, al apoyo familiar y/o social, a la prescripción de antipsicóticos atípicos, a la buena relación médico-paciente e inversamente proporcional al consumo de sustancias psicoactivas, a la prescripción de medicamentos típicos y a la presencia de reacciones adversas⁸.

Conocer estos comportamientos es punto de partida para crear estrategias que permitan mejorar la tasa de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes esquizofrénicos, desde un punto de vista integral e individualizado a la vez.

Efectos secundarios de los fármacos:

El uso de fármacos antipsicóticos suele provocar diversos efectos secundarios que dificultan el cumplimiento terapéutico y disminuyen la calidad de vida global del paciente con psicosis. Los efectos secundarios son causa frecuente de abandono del tratamiento, consiguiendo una pérdida de sus beneficios. Habitualmente el tratamiento es para toda la vida y no debe abandonarse, aunque mejoren los síntomas⁹.

Algunos de los principales efectos secundarios son dificultad para tragar, temblores en manos y pies, contracturas musculares, dificultad para estar quieto, movimiento involuntario de los ojos hacia arriba, sequedad de boca, sedación, aumento de peso, estreñimiento, alteraciones en la piel, rigidez y agitación muscular o disfunciones de la sexualidad¹⁰.

Los adolescentes que presentan cambios visibles de su aspecto físico (como aumento de peso a causa de los fármacos antipsicóticos) tienen un riesgo de dificultades de adaptación social, y muestran una predisposición específica a la falta de cumplimiento de los tratamientos médicos que comportan un efecto negativo sobre el aspecto físico¹¹.

Se debe tener en cuenta que se entiende por efectos secundarios tanto los reales como los imaginarios, además de los medicamentos de mal sabor o incómodos de ingerir, así como aquellos que interfieren en los hábitos del paciente (no poder tomar alcohol).

A veces se infravalora una molesta sequedad de boca, un leve mareo, una ligera acatisia o un estreñimiento de varios días de evolución, que para el paciente puede ser lo suficientemente molesto como para rechazar el tratamiento. Por eso, hay que estar atento a este tipo de quejas⁷.

Falta de conciencia de la enfermedad:

El déficit de conocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento, no es culpa del paciente, en el caso de que debiéramos buscar culpables. Nosotros como colectivo asistencial nos hemos formado durante años y hemos adquirido conocimientos sobre los tratamientos y sus efectos secundarios, sobre la necesidad de no abandonarlos, de cómo manejar diversas situaciones que se dan en el transcurso de la enfermedad, de métodos que sirven de complemento al tratamiento farmacológico (relajación, técnicas de respiración, control del estrés, hábitos de salud, etc.).Pero ellos en su mayoría no han tenido esta formación. Lo que sucede en numerosas ocasiones es que solemos subestimar la importancia de la contribución del paciente a su terapia, olvidando sistemáticamente la necesidad de que estos sean educados¹².

Es muy frecuente que los pacientes no sigan el cumplimiento terapéutico o no tomen los fármacos debido a su escasa conciencia de enfermedad¹³. El conocimiento de sí mismo y la capacidad de aceptar la enfermedad, afecta de manera importante la adherencia al tratamiento, tanto así, que el 90% de los pacientes que presentan buena adherencia al tratamiento desarrollan igualmente una adecuada introspección.

La asistencia a la consulta médica posterior al ingreso hospitalario se asocia de forma positiva con la buena introspección de los pacientes y la mejoría de sus síntomas psiquiátricos.

Consideramos que el aumento de la conciencia de enfermedad, debe estar relacionado básicamente con la toma de medicación de la forma más autónoma posible, y con la implicación en programas de intervención psicosocial. Una toma de conciencia brusca que implique la identificación que hará el paciente con sus, frecuentemente, amplias limitaciones, puede dificultar la mejora debido a la sintomatología depresiva que puede asociarse¹¹.

Relación terapéutica:

Es importante tener en cuenta que la buena relación médico-paciente es un factor no farmacológico que influye positivamente para la adherencia al tratamiento.

Los pacientes que refieren no tener una buena relación con su médico tratante, además de tener poca asistencia a la consulta, reportan nula o parcial mejoría de los síntomas y un elevado número de reacciones adversas. Lo anterior indica que es necesaria la modificación de conductas en la relación médico-paciente, que promuevan la mejoría de la adherencia y por ende del estado clínico de éstos últimos¹¹.

Falta de apoyo social o familiar:

La actitud de los familiares y personas significativas ante este tipo de trastorno es uno de los factores relacionados con la adherencia al tratamiento del paciente. La familia es tanto desencadenante como protector de recaídas¹¹.

Sólo el 30% de los pacientes psicóticos controlados de forma adecuada, cuentan con soporte familiar sólido¹³.

Estigmatización:

Los diferentes sentimientos de vergüenza por tomar una medicación pueden contribuir a la suspensión de los fármacos antipsicóticos durante la adolescencia¹⁰.

Psicoeducación:

Durante las tres últimas décadas se ha contemplado un trascendental avance en la búsqueda de terapias eficaces para el tratamiento psicológico de la esquizofrenia de tal modo que en la actualidad múltiples estudios confirman la eficacia de distintos modelos de tratamiento familiar para la reducción de la expresión emocional, para mejorar las tasas de recaída de los pacientes y su evolución clínica y que, además, están asociados con la reducción de la carga familiar, entre ellos: los programas psicoeducativos¹⁵.

La psicoeducación son programas orientados a enseñar al paciente y a sus familiares a reconocer e identificar las características de la enfermedad y de su tratamiento¹¹.

La finalidad de la psicoeducación (o educación/enseñanza de pacientes) es aumentar el conocimiento y la comprensión de los pacientes de su enfermedad y tratamiento. Se supone que un mayor conocimiento permite a las personas con esquizofrenia afrontar su enfermedad más efectivamente. Las intervenciones psicoeducativas incluyen la interacción entre el proveedor de información y la persona con enfermedad mental. Las pruebas demuestran una reducción significativa de las tasas de recaída o de reingreso hospitalario.

Sin embargo, el aprendizaje no sólo implica conocimiento y puede incluir procesos cognitivos, afectivos y psicomotores. El aprendizaje implica cambios en la conducta, las aptitudes o las actitudes. La educación de los pacientes puede adoptar una variedad de formas según las capacidades y el interés de los pacientes y las familias. Por ejemplo, la educación puede ocurrir en grupos pequeños o de forma individual, puede incluir el uso de videos o folletos o una combinación de estos.

La finalidad de la educación de los pacientes es permitir que el paciente se ocupe del cambio en su conducta. El objetivo puede ser tratar de prevenir la hospitalización o controlar la enfermedad o el trastorno para que el paciente logre su grado máximo de salud. El cumplimiento con el tratamiento para las personas con enfermedad mental grave o persistente es de gran importancia y a menudo se centra en la educación del paciente¹⁶.

PROGRAMA DE PSICOEDUCACIÓN:

Una vez realizada una búsqueda bibliográfica con libros y artículos científicos, hemos decidido tratar dos factores en nuestro programa de psicoeducación: los efectos secundarios producidos por el tratamiento farmacológico en pacientes con esquizofrenia y la falta de insight en el enfermo. Ambos factores son causa importante de abandono del cumplimiento terapéutico.

OBJETIVOS

Los objetivos generales de nuestro programa psicoeducativo son dos: por un lado, informar a los pacientes sobre el tratamiento óptimo de la enfermedad, y por otro, incentivar la participación activa de los pacientes, de modo que sean ellos mismos los que tomen las decisiones relevantes a su tratamiento.

Como objetivos específicos, señalamos los siguientes:

Aumentar la conciencia de enfermedad del enfermo, para estimular sus deseos de búsqueda de recursos y seguimiento del tratamiento.
Aprender a detectar síntomas prodrómicos. Diferenciar síntomas de la enfermedad de los efectos secundarios.
Evitar conductas de riesgo.
Fortalecer su capacidad de relación social para aumentar su independencia.
Establecer y mantener una alianza terapéutica.
Provisión al paciente y a la familia de educación relacionada con la enfermedad y su tratamiento a través de información comprensible, útil y realista.
Facilitar el cumplimiento del plan terapéutico.
Proveer a la familia de apoyo para aliviar las dificultades y mejorar la función familiar.
Trabajar las preocupaciones reales del paciente/familia.
Clarificar ideas erróneas que la familia/paciente atribuye a este trastorno mental.
Crear un espacio de intercambio de experiencias en el que la familia y el paciente se sientan escuchados y comprendidos.
Practicar con los familiares y pacientes nuevas estrategias para resolver sus problemas y mejorar la calidad de vida.
Mejorar las habilidades de comunicación entre paciente-familia y paciente-profesional sanitario.

METODOLOGÍA

Para estructurar el programa psicoeducativo se han consultado diversos artículos de evidencia basada en la práctica y se han seguido sus recomendaciones¹⁷.

Los pacientes beneficiarios de este programa son aquellos que, aun estando ingresados, tienen prevista una alta próxima, ya sea a su domicilio o a otros recursos sanitarios/sociales, con un grado aceptable de estabilización psicopatológica. Para asistir a estos programas es necesario tener un mínimo interés, que de no existir es función de Enfermería intentar trabajarlo, un nivel de atención y participación razonable, y por supuesto no estar en situación de agudización de la enfermedad, donde las alucinaciones, las ideas delirantes, la falta de concentración, etc. invaden e interfieren en la realidad del paciente⁷.

La selección de los pacientes se lleva a cabo por la consulta de enfermería y psicología clínica (con el resto del equipo), tratando de que la muestra sea lo más homogénea posible.

Son criterios de inclusión¹⁸ para la selección de la muestra:

Pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia según el DSM-IV.
Mayores de 18 años.
Pacientes que realicen un seguimiento psiquiátrico y farmacológico en el Centro de Salud Mental.
Estado sintomático del paciente que le permita participar y beneficiarse de la dinámica grupal.
Aceptar participar en el tratamiento grupal.

Son criterios de exclusión para la selección de la muestra:

Abuso de alcohol u otros tóxicos.
Evidencia de problemas neurológicos.
Retraso mental.
Pacientes que asisten a terapia grupal y/o Hospital de Día.

El programa consta de siete sesiones con una periodicidad semanal. Se administrará la Escala de actitudes hacia la medicación (DAI) (Véase Anexo 1). Además, la conciencia de enfermedad se evaluará con la versión reducida de la escala SUMD (Amador et al, 1993). Y para valorar la adherencia al tratamiento usaremos el Test de Morisky-Green (Véase Anexo 2)¹⁹.

El programa será conducido al menos por dos profesionales sanitarios, entre ellos un terapeuta o una psicóloga clínica y una enfermera, realizándose de forma ambulatoria. Estos profesionales serán activos y directivos, con intervenciones claras, consistentes y animando a la interacción de los pacientes.

DESARROLLO

Sesiones del Programa Psicoeducativo:

Sesión 1: Convivir con la esquizofrenia.

Presentación del equipo profesional, pacientes y familiares.
TMG y concepto de esquizofrenia.
Tipos de esquizofrenia.
Síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.

Sesión 2: Profundizando en la esquizofrenia.

Causas de la esquizofrenia.
Evolución y curso de la esquizofrenia.
Mitos erróneos sobre esquizofrenia.

Sesión 3: Tratamiento farmacológico.

Beneficios de la medicación.
Pautas de autoadministración de la medicación.
Educación sanitaria sobre efectos secundarios.
Acuerdos y negociación de la medicación con los profesionales.

Sesión 4: Prevención de recaídas.

Necesidad e importancia del tratamiento.
Factores de riesgo en el abandono del tratamiento.
Estrategias de prevención de recaídas.

Sesión 5: Pautas para mejorar la convivencia familiar.

Acuerdos y negociación de conflictos.
Estrategias para favorecer la comunicación verbal y no verbal.

Sesión 6: Resolución de problemas.

Estrategias de afrontamiento de problemas.
Estrategias para evitar comportamientos agresivos.

Sesión7: Adecuada relación terapéutica entre el paciente y el profesional sanitario

Bases de una óptima relación terapéutica.
Confianza mutua.

CONCLUSIÓN

Una vez finalizado el Programa psicoeducativo, se realizarán sesiones de recuerdo seis meses después. Estas sesiones recordatorias constituyen un elemento básico que permite al enfermo y al familiar garantizar la continuidad de lo aprendido.

BIBLIOGRAFÍA

López Castroman J, Baca-García E, Oquendo María A. Trastorno bipolar: ¿qué efecto tiene el cumplimiento terapéutico en el riesgo de conductas suicidas? Rev Psiquiatr Ment (Barc.) 2009; 2(1):42- 8.
Martos Méndez MJ, Pozo Muñoz C, Alonso Morillejo E. Enfermedades crónicas y adherencia terapéutica. Relevancia del apoyo social: Almería; Editorial Universidad de Almería (monografías Psicología). 2010.
Dilla T, Valladares A, Lizán L, Sacristán JA. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora. Aten Primaria. 2009; 41(6):342-8.
García I, Granada JM, Leal MI, Sales R, Lluch MT, et al. Adherencia al tratamiento en la esquizofrenia: Consenso de enfermería en salud mental. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38(1):1-45.
González Varea J. Abandono del tratamiento antipsicótico: entrevista motivacional. Enfermería global. 2007; 10.
Pascual Tosina R, Ruiz Gómez E, Suárez Ramírez N. Efectividad de los grupos de autoayuda de pacientes con diagnóstico precoz de esquizofrenia dirigido por enfermero especialista en salud mental. Biblioteca Lascasas. 2011; 7(1).
González J, Cuixart I, Manteca H, Carbonell M, Armengol J, Azcon MA. La baja adherencia al tratamiento antipsicótico: actuación de Enfermería. Enfermería Global. 2005; 7:1-9.
M. Gutiérrez-Achury A y colaboradores. Revista Facultad de Salud Universidad Surcolombiana Neiva – Huila. 2009; 1(2):25-30.
Gutiérrez-Rojas L. Protocolo terapéutico del paciente psicótico. Medicine. 2011; 10(84):5716-20.
Romero Brioso AM, Zarzoso García M, Romero Brioso Y. Programa de psicoeducación familiar en la esquizofrenia. Experiencias enfermeras. Rev Presencia. 2009; 5(10).
Fraguas D, Llorente C, Rapado-Castro M, Parellada M, Moreno D et al. Actitud respecto a la medicación antipsicótica como factor predictivo de la suspensión del tratamiento antipsicótico en el período inicial de la psicosis de inicio temprano. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2008; 1:10-7.
Palma Sevillano C, Farriols Hernando N, Cebrià Andreu J, Segura Bernal J. Las intervenciones motivacionales en el tratamiento psicoterapéutico de la fase inicial de la esquizofrenia. 2007; 28(2).
Alberdi SJ, Castro D, Vasquez V. Esquizofrenia. Guías Clínicas. Servicio de Psiquiatría Hospital Juan Canalejo. España. 2005; 7-68.
López Ramírez PA. Abandono del Control Psiquiátrico por Esquizofrénicos Dados de Alta de la Unidad de Salud Mental “Maximiliano Rueda Galvis”. Revista Colombiana de Psiquiatría. 1986; 15(3):266-80.
Otero García A, Vallina Fernández O, Lemos Giradlez S, García Sáiz A, Gutiérrez Pérez AM, Alonso Sánchez M. Tratamiento psicológico integrado de pacientes esquizofrénicos. Psicothema. 1998; 10(2):459-74.
Pekkala E, Merinder L. Psicoeducación para la esquizofrenia. Biblioteca Cochrane Plus. 2008;4
Intervenciones educativas para enfermos de salud mental con medicación psicotrópica. Best Practice. 2006; 10(4).
Álvarez Arroyo S, Cano Miranda IMª. Abordaje psicoeducativo en esquizofrenia en un equipo de salud mental. 11º Congreso virtual de psiquiatría. Interpsiquis. 2010.
Yasmira Cuellar S. Predictores de la no adherencia al tratamiento farmacológico en el primer episodio psicótico en pacientes del hospital nacional psiquiátrico. El Salvador. 2010.